有创诊疗操作规范

概述错

有创诊断操作管理制度...............

有创操作准入管理制度...............

有创操作资格申请表.................

有创诊断操作管理及流程............

手术（有创操作）分级管理及手术医师资格审核原

手术安全核查制度..................

手术安全核查表....................

一、应用静脉套管针注射的告知程序：................16

二、应用静脉锁骨下穿刺注射W、J告知程序：............17

三、应用静脉输液泵注射时告知程序：................18

四、应用动脉穿刺（血气）日勺告知程序：..................19

五、应用吸氧日勺告知程序：...........................20

六、应用超声雾化吸入的告知程序：..................21

1二

七、应用鼻饲隹邢J告知程序:22

概述

一、定义：

有创诊断操作是指在临床诊断活动过程中进行的具有一定创伤

和风险的多种诊断、治疗性操作。

二、分类：

1.一般性操作：多种内镜检查、多种穿刺［包括胸穿、腰穿、骨穿、

肾脏穿刺、中状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等

等）、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸

切、多种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。

2、特殊性操作：各类型手术。

有创诊断操作管理制度

1.新日勺有创诊断操作需严格按有关程序进行报批后方可进行C

2.在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清晰此项

有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其也许引起的

并发症和存在日勺其他问题，使患者和家眷充足知情，尊重患者和委托

人的意见,并在“知情同意书”上签字后，方可实行。

3.进行操作前，按规定做好多种药物过敏试验、备皮及化验检

查；准备好环境，备齐急救物品、药物。

4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后

注意亲密观测患者的病情变化,如有异常及时处理，保证患者安全。

5、操作完毕，向患者或家眷详细交待注意事项，防止多种并发症

时发生,认真详细记录操作过程及病情变化,并做好交接。

有创操作准入管理制度

为保障我院医疗质量和医疗安全，最大程度地维护病人的利益,

对临床有创检查、治疗项目实行资格准入。

（一）临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科在

常规条件下所开展内有创检查、治疗；紧急状况下，为防止病人死亡

或严重并发症H勺出现，我院执业医师均可实行有助于病人的有创操

作。

（二）有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。

（三）有创操作准入合用于通过医师执业资格考试，获得《中华

人民共和国医师执业证书》，执业地点在四川省中西医结合医院的住

院医师、主治医师、进修生、外院调入我院的医师、脱离临床工作

2年以上准备重返临床的医师。

（四）执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项

操作经验医师的指导下成功完毕3-5例后提出申请，每次应有对应的

医师签字。

（五）申请有创检查和独立操作应有专科主任同意签字，并提前

1个月提出书面申请，报医务科审查、同意、立案。

（六）执业医师在单独进行有创操作时需要遵照此措施的规定

执行。

（七）常规状况下，未获得独立进行有创检查和治疗单独操作资

格的医师不得单独从事该项检查和治疗H勺操作。

有创操作资格申请表

操作名称

申请人职称专业

已患者

姓名

完

病案

毕

号

操

操作

作

时间

记

医师

录

签名

科主任

意见签名年月日

医务科

意见签名年月H

备注:

有创诊断操作管理及流程

一、医务人员在多种医疗活动中，必须严格履行告知义务，维护

患者的J知情权，严禁在患者不知情日勺状况下，为其实行手术、特殊检

查、特殊治疗。

二、在为患者行特殊检查前.，一定要将检查的原因、目的、也许

出现日勺损伤、不良后果等告知患者或家眷，征得其同意并签订特殊检

查同意书后，方可进行检查。

三、在为患者行特殊治疗前，一定要将治疗H勺原因、目H勺、也许

出现日勺损伤、不良后果等告知患者或家眷，征得其同意并签订特殊治

疗同意书后，方可进行治疗。

四、特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治

疗。如多种内镜检查、多种造影检查、多种穿刺（胸穿、腰穿、骨

穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿

刺等等）、有创性H勺治疗、淋巴结活检、治疗方案W、J更改、椎间盘

吸切、多种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。

五、在实行特殊检查、特殊治疗前，主管医师要如实记录患者检

查、治疗前的病情状况，检查、治疗后再如实记录病情有无变化状

况。

六、较复杂、创伤性较大的检查、治疗应报上级医师或科主任

同意。

七、有创诊断操作质量关键过程流程

1.新出J有创诊断操作需要严格按有关程序进行报批后方可进

行。

2.在行有创操作前，医师应向患者或其委托人详细交代清晰此项

有创操作对患者诊断治疗的重要性和必要性，并且强调其也许引起的

并发症和存在的其他问题，使患者和家眷充足知情，尊重患者和委托

人意见,并在“知情同意书”上签字后，方可实行。

3.进行操作前，按规定做好多种药物过敏试验、备皮及化验检

杳：准备好环境，备齐急救物品、药物。

4、严格按有创操作常规进行操作，在操作过程中及操作结束后

注意亲密观测患者的病情变化,如有异常及时处理，保证患者安全。

5、操作完毕，向患者或家眷详细交待注意事项，防止多种并发症

的发生,认真详细记录操作过程及病情变化,并做好交接班工作。

手术（有创操作）分级管理及手术医师资格审核原则

一、医师分级

住院医师：获得执业医师资格后的医师。

主治医师：获得主治医师资格后的医师。

二、分级管理范围

分级管理范围包括各类手术、麻醉、介入诊断等有创操作项

目。

三、手术分级

手术根据复杂程度分为

一级手术:普一般见的基本手术。

二级手术：中等手术。

三级手术：疑难重症大手术。

四级手术:新开展的重大手术、致残性手术、科研项目。

四、各级医师参与手术日勺范围

（一）一般手术：如阑尾摘除术、疝修补术、简朴的乳腺包块切

除、神经减压、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、一般四肢手

术（不包括截肢）、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏

固定等由科主任同意；由获得对应手术分级资格的医师担任手术者

（实习医师担任术者必须在主治医师或高年资住院医师带领和指导

下进行）。

（二）重大手术的讨论由科主任、主任医师、副主任医师或主

治医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、多种

复杂H勺矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后也许导致病员残废

者，应经科主任同意后，由获得对应手术分级资格的主治医师、副主

任医师或主任医师担任术者或负责指导手术。

（三）凡危险性较大手术、新开展的手术，诊断未确定日勺探查手

术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外，应由有经验时获得

对应手术分级资格内主治医师、副主任医师或主任医师担任术者，同

步应报科主任、医务科同意（必要时请示业务副院长）。

（四）医生根据本人实际状况（技术资质及其实际能力水平）

提出分级申请，本科室主任审核，医务科组织进行考核，同意等级后归

档。原则上每三年对医师进行一次技术能力再评价与再确定，再确定

是依实际能力提高而变,不随职称晋升而变动。

（五）临床工作中按本人手术分级施行不同样级别手术。私自

越级施行手术者，引起医疗纠纷由当事人承担所有责任，屡教不改时,

科室主任上报医务科,暂停当事人手术资格六个月至一年。

五、手术前同意书

择期手术实行手术前必须由患者或委托代理人签字，紧急手术来

不及征求患者或家眷同意时，可由主治医师签字，经科主任同意；节

假日期间由值班二、三线医师同意签字，并报院总值班同意立案，方

可施行手术治疗。

六、术前术后管理

（-）严格执行中等以上手术必须进行术前讨论日勺管理措施，手

术者及麻醉师须参与讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手

术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防备措施

等内容。

（二）各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者

（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家眷就病人病情、手

术方式、也许发生H勺并发症及可采用的措施等进行充足、明确日勺术

前告之,并有签字承认。

（二）假如手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属

（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实行新

开展口勺手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家眷同意。

（四）手术/或有创操作记录应由手术者（或第一助手）负责在

术后24小时内完毕书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、

术中出血量、病理标本的采集与送检等状况，附有必要的图示阐明,

必要时可有影像记录；术后初次病程录应由手术者（或第一助手）

负责在术后8小时内完毕书写，除记述手术的重点内容外.还应记录

对术后并发症防止、标本去向等项内容。

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质H勺手术医师、麻醉医师和

手术室护士三方（如下简称三方），分别在麻醉实行前、手术开始前

和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查时

工作。

本制度所指的手术医师是指术者，特殊状况下可由第一助手替

代。

二、本制度合用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的J标识以便核

查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并

逐项填写《手术安全核查表》。

五、实行手术安全核查日勺内容及流程。

（一）麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》依次查对患者身

份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意状况、手

术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静

脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状

况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年

龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物

品准备状况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师汇

报。

（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性

别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物,

确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去

向等内容。

（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述环节依次进行，每一步核查无误

后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据状况

需要下达医嘱并做好对应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、手术科室、麻醉科与手术室日勺负责人是本科室实行手术安

全核查制度的第一负责人。

九、医院医务科、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职

责，认真履行对手术安全核查制度实行状况的监督与管理，提出持续

改善日勺措施并加以贯彻。

十、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管。

十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对

制度H勺规定进行逐项交接。

手术安全核查表

科另1|:患者姓名：性别：年龄：

病案号：麻醉方式：手术方式：

术者：手术日期：

麻醉实行前手术开始前患者离开手术室前

患者姓名、患者姓名、性别、年龄对日勺：患者姓名、性别、年龄对

性别、年龄对时：是口否口时：是

是口否口手术方式确认：是口否口口否口

手术方式确认：是口否口手术部位与实际手术方式确认：

手术部位与标识确认：是口否口

标识对的:是口否口手术用药、输血日勺核查

是口否口是口否

手术知情同意：是口否口手术、麻醉风险预警：□

麻醉知情同意：是口否口手术医师陈说：手术用物清点对的：

麻醉方式确认：是口否口估计手术时间口是口否口

麻醉设备安估计失血量口手术标本确认：

全检查完毕：手术关注点口是口否口

是口否口其他口皮肤与否完整：

皮肤与否完整：是口否口麻醉医师陈说：是口否口

术野皮肤准麻醉关注点口多种管路：

备对日勺：其他口中心静脉通路口

是口否口手术护士陈说：动脉通路口

气管插管口

静脉通道建物品灭菌合格口

伤口引流口

立完毕：仪器设备口

术前术中特殊用药状况口FjB1_1

是口否口尿管口

患者与否有其他口其他口

过敏史：与否需要有关影像资料：患者去向：

是口否口是口否口恢复室口

抗菌药物皮病房口

试成果：ICU病房口

有口无口急诊口

术前备血：有口无口其他：离院口

假体口/体内植入物口/影像学其他：其他：

资料口其他：

其他：

其他：

手术医师签名：麻醉医师签名：

手术室护士签名：

-、应用静脉套管针注射的告知程序:

（一）首先由护理人员告知患者及家眷：静脉套管针［1勺套管比较

柔软，因此不易损伤血管,还可保证输液安全。

（二）静脉套管针可保留3-4天，从而减少患者每天静脉穿刺

的痛苦,并能使患者在输液过程中活动更为以便和舒适。

（三）在输液过程中，如穿刺部位疼痛、肿胀，均属异常现象应

及时向护士反应，护士根据详细状况采用有效日勺护理措施或者更换穿

刺部位。

（四）每天输液完毕后，护士会给患者做封管处理，以保留到第

二天继续静脉输液。

（五）护士做封管处理后，患者可以自由活动，但穿刺的部位用

力不要过猛，以免引起大量回血，而影响第二天的输液。正常状况下,

静脉套管针内也许会有回血的状况，而影响第二天日勺输液。正常状况

下，静脉套管针内也许会有回血状况，这不会影响患者健康和第二天

继续输液。

（六）假如套管针内回血较多，请及时告诉护士采用对应日勺措

施。

（七）护士会为患者将穿刺部位妥善固定，并定期为患者更换穿

刺部位的敷料。患者要注意保持穿刺部位的清洁、干燥。

（A）穿刺结束对患者H勺配合要体现感谢。

二、应用静脉锁骨下穿刺注射的告知程序：

（一）首先由护理人员告知患者和家眷：锁骨下静脉穿刺是手术

前、手术后营养支持日勺必要手段，由于穿刺管相对较粗，可以将分子

量较大、浓度较高内氨基酸及脂肪乳等营养液直接输入静脉，并且穿

刺管放置较深，以保留较长时间，不易脱出，不易发生静脉炎症，活动

也很以便,有助于治疗。

（二）由于此项操作为一项有创操作，需规定患者或家眷签字,

术前要进行必要的谈话（由医生完毕），操作要在无菌条件下进行，体

虚或年老者,需护士陪伴至无菌换药室内进行。

（三）护士会协助患者完毕穿刺过程，协助患者脱去上衣及内衣,

根据穿刺规定摆放合适的体位，向患者简朴简介在穿刺过程中也许会

有的感觉，如注射局麻药处有酸胀感，或置管过程中有一过性心率不

齐等，减少患者日勺紧张感，以利于穿刺中的配合。在置管过程中，护士

会注意观测患者H勺生命体征和病情变化。

（四）置管后，患者应注意不要进行剧烈运动，防止管道脱出，最

佳穿开身上衣，更换衣服时防止导管脱出。穿刺部位用3M透明敷料

固定，敷料定期更换，平时注意保持周围皮肤的清洁干燥。穿刺点处

的皮肤如有红、肿、痒等不适感觉，请患者及时与医护人员联络，予

以妥善处理。此外,护士在每天输液时也会随时观测局部状况。

（五）穿刺结束对患者的配合要休现感谢。

三、应用静脉输液泵注射的告知程序：

（一）护理人员首先告知患者和家眷：为了精确控制输液速度,

护士根据医嘱将给患者使用输液泵进行静脉输液。

（二）护士向患者简介注射药物的目区I、药物名称、剂量、作

用，以及应用药物时的注意事项。

（三）护士给患者简朴讲解输液泵的工作原理，输液泵是运用机

械推进液体进入血管口勺电子仪器，这种输液泵区I长处是输液速度均

匀、入量精确、使用安全。

（四）注射后护士向患者、家眷阐明输液量、输液速度。

（五）使用输液泵日勺过程中，也许会出现报警，常见原因有：气

泡、输液管堵塞、输液结束等。在输液过程中护士会定期巡视。假

如出现上述状况,请患者及时打信号灯，以便及时处理。

（六）患者、家眷不要随意搬动输液泵，防止输液泵电源线因牵

拉而脱落。

（七）患者输液肢体不要剧烈活动防止输液管道被牵拉脱出。

（A）告诉患者,输液泵内有蓄电池，因此，患者如需要入厕，可

以叫护士临时拔掉电源线，回来后再插好。

（九）护士在患者输液过程，协助患者做好生活护理。

（+）感谢患者、家眷日勺合作。

四、应用动脉穿刺（血气）日勺告知程序：

（一）首先护理人员要告知患者或家眷：为了疾病可以得到尽快

诊治，需要做血气分析检查，护士要抽出3ml的动脉血进行化验。

（二）由于动脉部位较深，需要触摸到动脉搏动后才能进行穿

刺，操作中也许有某些疼痛，请患者配合，进针时不要活动，以免

损伤血管。

（三）操作中护士会观测患者病情，当患者出现不适时请即刻告

诉护士,护士会根据患者状况进行处理。

（四）动脉穿刺后告知患者或家眷，穿刺部位按压1（）〜15min

以上，按压时稍用力,严禁环揉，以免注射局部出血或发生血肿。

（五）穿刺部位严禁热敷，当日尽量不要洗澡，局部不要着水，以

免引起感染。

（六）穿刺部位同侧肢体防止提重物或受累，以免引起局部肿

胀、疼痛，影响恢复。

（七）如穿刺部位出现血肿、肿胀、肢体麻木、疼痛等症状并

逐渐加重时要及时告知护士,护士会配合医生进行处理。

（八）感谢患者、家眷的合作。

五、应用吸氧日勺告知程序：

（一）首先由护理人员告知患者或家眷：氧气吸入是辅助人体维

持组织正常氧合及基本新陈代谢需要而实行的治疗措施。

（二）机体患病时，诸多原因可增长氧H勺消耗，如高热可使机体

代谢增长，同步有氧供应或耗氧量增长。假如机体内氧储备过低可危

及生命。

（三）吸氧不阻碍患者的进食，使用以便。

（四）吸氧前护士会为患者清洁鼻腔，当患者有鼻塞症状时请告

知护士。

（五）护士每天更换湿化瓶中的蒸馆水，以保证湿化效果及防止

细菌生长。