痛经中医门诊病历范文

痛经中医门诊病历范文一、初诊记录【基本信息】姓名：林某性别：女年龄：26岁民族：汉族婚姻状况：未婚职业：公司职员就诊时间：2023年10月12日09:30就诊科室：中医妇科门诊主诉：经行下腹疼痛3年，加重伴冷汗1年。既往史：否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。月经史：初潮14岁，周期28-32天，经期5-7天。经量中等，色暗红，质地粘稠，伴有血块。末次月经（LMP）：2023年9月15日。婚育史：未婚，G0P0。【现病史】患者平素工作压力较大，作息不规律，常有熬夜及贪凉饮冷习惯。3年前无明显诱因出现经期第1-2天下腹坠胀疼痛，尚可忍受，未予系统治疗。近1年来，症状明显加重，每于经期小腹冷痛剧烈，呈绞痛状，痛引腰及骶部，得热痛减，遇寒痛增。疼痛剧烈时伴有面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，恶心呕吐，需服用布洛芬缓释胶囊缓解，但效果逐渐减弱。本次就诊为经前期，患者为求中医系统调理，特来就诊。刻下症：患者神志清，精神稍紧张，面色少华，手足不温，纳眠可，二便调。舌质紫暗，苔白腻，脉沉紧。【体格检查】生命体征：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg。一般检查：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，未触及包块，下腹无压痛及反跳痛（非经期）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查（肛查）：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，质地中等，活动度良好，无压痛。双侧附件区未触及异常包块，无压痛。【辅助检查】1.妇科B超（经腹）：子宫大小形态正常，肌层回声均匀，内膜厚度0.8cm。双侧卵巢大小形态正常，未见明显异常回声。盆腔未见明显积液。提示：子宫及双侧附件未见明显异常。2.基础激素水平检测（月经第2天查）：E2：45pg/ml，FSH：6.5mIU/mL，LH：4.2mIU/mL，P：0.5ng/ml，PRL：15ng/ml，T：0.4ng/ml。均在正常范围内。二、四诊合参与辨证分析【四诊摘要】患者经行腹痛3年，加重1年。经期小腹冷痛剧烈，得热痛减，经色暗红，有血块，伴面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷。舌质紫暗，苔白腻，脉沉紧。【病因病机分析】患者为年轻女性，平素贪凉饮冷，加之工作劳累，耗伤正气。寒为阴邪，性主收引凝滞。患者由于摄生不慎，寒湿之邪客于冲任、胞中，经血因寒而凝，运行不畅，“不通则痛”，故发为痛经。具体而言，病机关键在于“寒凝血瘀”。1.寒邪凝滞：患者喜食生冷，寒邪由生而入，或久居寒湿之地，寒湿伤于下焦。血得寒则凝，得温则行。寒邪客于胞宫，血行凝滞，瘀阻不通，故致痛经。2.瘀血阻滞：寒凝导致血行不畅，形成瘀血。瘀血内阻冲任，经血流通受阻，故经色紫暗，夹有血块；瘀血阻滞，气血运行不畅，不通则痛，故腹痛剧烈。3.虚实夹杂：患者病程较长，久病入络，且痛势剧烈已耗伤气血，故见疼痛时面色苍白、冷汗、四肢厥冷等气随血脱之象，但此时仍以寒凝血瘀之实证为主，兼有气血虚象。【中医诊断】病名：痛经证型：寒凝血瘀证【西医诊断】原发性痛经【鉴别诊断】1.子宫内膜异位症：继发性、进行性加重的痛经，常伴有不孕、月经失调。妇科检查可触及子宫骶骨韧带或子宫直肠陷凹处有痛性结节。本例患者妇科检查及B超均未发现明显异常，且为未婚未育女性，暂不考虑，但需定期随访。2.子宫腺肌病：多见于经产妇，主要症状为经量增多、经期延长和逐渐加重的痛经。妇科检查子宫呈均匀增大或有局限性结节隆起。本例患者B超示子宫大小正常，质地均匀，不支持此诊断。3.盆腔炎性疾病后遗症：平素常有下腹部隐痛，腰骶部酸痛，劳累后加重。妇科检查附件区可有增厚或压痛。本例患者非经期无腹痛，妇科检查无压痛，故可排除。三、治则治法【治则】温经散寒，活血化瘀，止痛。【治法】采用温经化瘀之法。寒得温则散，血得热则行，瘀血得去则痛自止。方选《医林改错》中少腹逐瘀汤加减治疗。四、治疗方案1.中药汤剂内服方名：少腹逐瘀汤加减组方：小茴香10g（炒），干姜6g（炒），延胡索15g，没药10g（炒），当归15g，川芎10g，官桂6g，赤芍15g，蒲黄15g（包煎），五灵脂15g（包煎），香附12g，乌药10g，炙甘草6g。用法：每日1剂，水煎服，每剂水煎取汁400ml，分早晚2次温服。服药时间：于经前7天开始服用，直至月经来潮第2-3天停药。剂数：7剂（一个周期量）。【方药解析】本方针对寒凝血瘀之痛经而设。方中重用小茴香、干姜、官桂温经散寒，通血脉，止痛，共为君药。其中小茴香理气散寒，干姜温中散寒，官桂温通血脉，助阳气以散阴寒。当归、川芎、赤芍养血活血，祛瘀止痛，共为臣药。当归补血活血，调经止痛；川芎为“血中气药”，行气活血，祛风止痛；赤芍散瘀止痛，凉血消肿。延胡索、没药、蒲黄、五灵脂活血化瘀，理气止痛，共为佐药。延胡索行气活血止痛，能治一身上下诸痛；没药散血去瘀，消肿定痛；蒲黄、五灵脂即失笑散，善于活血化瘀，散结止痛，专治瘀血所致的心腹疼痛。香附、乌药疏肝理气，调经止痛，气行则血行，助活血药之力，亦为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。全方配伍，共奏温经散寒、活血化瘀、消肿止痛之功，使寒散血行，气机通畅，通则不痛。2.针灸治疗治法：温通经络，调气止痛。处方：主穴：关元（CV4）、气海（CV6）、中极（CV3）、三阴交（SP6）、次髎（BL32）。配穴：太冲（LR3）、地机（SP8）、足三里（ST36）、合谷（LI4）。操作方法：患者取仰卧位，局部皮肤常规消毒。关元、气海、中极：选用1.5寸毫针，直刺1.0-1.2寸，施以提插捻转补法，使针感向下腹部传导。针后加温针灸盒，留针30分钟，以皮肤潮红为度，旨在温阳散寒。三阴交：直刺1.0-1.2寸，施以泻法，使针感向足部或大腿内侧传导，调理肝脾肾三经气血。次髎：俯卧位，直刺1.0-1.5寸，使针感向骶部及小腹部放散，此为治疗痛经之经验效穴。太冲、地机：泻法，疏肝理气，活血止痛。足三里：补法，健脾胃，益气血，扶正祛邪。合谷：泻法，理气止痛，通经活络。疗程：每日1次，每次留针30分钟，10次为一疗程。建议在经前5-7天开始治疗。3.耳穴压豆疗法取穴：子宫、内分泌、神门、交感、肾、肝。操作：使用王不留行籽贴压于上述耳穴，每日自行按压3-5次，每次每穴按压1-2分钟，以耳廓发热、酸痛为度。两耳交替，3-5天更换1次。作用：调理冲任，镇静止痛，调节内分泌功能。4.中药热敷外治方药：艾叶、透骨草、川椒、白芷、红花、当归、川芎、独活各30g。用法：将上述药物粗粉装入布袋，蒸热后（或微波炉加热后）置于下腹部热敷。每日1次，每次30分钟。注意：皮肤破损者禁用，注意温度，避免烫伤。五、复诊记录一（经后调理）【复诊时间】2023年10月28日【主诉】患者自诉本次月经（2023年10月13日来潮）腹痛程度较前明显减轻，未服用止痛药，仅感下腹轻微坠胀，伴有少量血块，经色较前转红，经量中等。现经期刚净，无明显不适，纳眠可，二便调。【查体】舌质淡暗，苔薄白，脉弦细。【诊疗分析】经行之后，瘀血已去，气血暂虚。此时治疗原则应以“补肾健脾，调补气血”为主，兼顾活血化瘀，以求治本。因“肾主生殖”，“经水出诸肾”，且脾为后天之本，气血生化之源。故经后期宜益肾填精，养血和营。【调整方案】1.中药汤剂内服：改用八珍汤合寿胎丸加减。组方：党参15g，白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，当归15g，川芎6g，白芍15g，熟地黄15g，桑寄生15g，续断15g，菟丝子15g，香附10g。用法：水煎服，日1剂，分早晚温服。共14剂。方解：方中四君子汤健脾益气，四物汤养血和血；桑寄生、续断、菟丝子补肾固精，强腰膝；香附疏肝理气。全方旨在补益气血，滋养肝肾，固护冲任，为下一周期打下物质基础。2.针灸治疗：暂停针刺。继续耳穴压豆，重点按压肾、脾、内分泌穴。六、复诊记录二（经前防变）【复诊时间】2023年11月10日【主诉】月经将于11月12日左右来潮，近两日自觉小腹微凉，无腹痛，乳胀不明显，纳可，二便调。【查体】舌质暗，苔白，脉沉弦。【诊疗分析】经前期（黄体期），阴长阳消，阳气渐盛，血海充盈，此时若体内有寒湿之邪未净，易与气血相搏，导致经行不畅。此时应再次采用温经散寒、活血化瘀之法，乘经血未动之时，先期疏导，防患于未然。【调整方案】1.中药汤剂内服：再次服用初诊时的“少腹逐瘀汤加减”。组方：小茴香10g，干姜6g，延胡索15g，没药10g，当归15g，川芎10g，官桂6g，赤芍15g，蒲黄15g（包煎），五灵脂15g（包煎），益母草20g，牛膝10g。用法：水煎服，日1剂，分早晚温服。共7剂。方解：在原方基础上加益母草、牛膝，增强活血调经、引血下行之力，促使经血排出的通畅。2.针灸治疗：再次启动经前针灸方案，取穴同初诊。重点刺激关元、气海、三阴交，配合温针灸。七、复诊记录三（疗效评价）【复诊时间】2023年11月28日【主诉】患者欣喜反馈，本次月经（11月13日来潮）期间下腹仅有轻微不适，无冷痛，无腰骶酸痛，经色鲜红，血块明显减少，未服用任何止痛药物，不影响正常工作生活。【查体】舌质淡红，苔薄白，脉和缓。【疗效判定】临床治愈。【后续建议】嘱患者继续经前调理1-2个周期以巩固疗效。平时注意生活调摄，防止复发。八、病案分析与临证体会本病例为典型的原发性痛经，属中医“寒凝血瘀”证型。在临床实践中，此类患者多见于年轻女性，往往与贪凉饮冷、衣着单薄、居住环境潮湿等生活习惯密切相关。治疗上，紧扣“寒、瘀”二字，运用温经化瘀法，取得了显著疗效。1.病机认识的深化：痛经的发生，主要是冲任、胞宫气血运行不畅，“不通则痛”；或冲任、胞宫失于濡养，“不荣而痛”。本例患者虽有寒象，但病程日久，久病必瘀，故寒凝血瘀是核心病机。寒邪是致病之因，瘀血是病理产物，二者互为因果，导致痛经反复发作，且逐渐加重。因此，单纯止痛（如使用布洛芬）只能治标，无法解决寒凝与血瘀的根本问题，故疗效随时间推移而减弱。中医通过温阳散寒消除致病之因，通过活血化瘀祛除病理产物，从而达到标本兼治的效果。2.用药特点：少腹逐瘀汤出自王清任《医林改错》，被誉为“治少腹积块疼痛之神方”。方中温经药（小茴香、干姜、官桂）与活血药（当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂）并用，切中病机。在临床应用中，常根据症状加减：若腹痛剧烈、肢冷汗出，加附子、肉桂以回阳救逆；若经量过多、血块多，去川芎，加三七粉、血余炭以化瘀止血；若伴有恶心呕吐，加吴茱萸、半夏以温胃止呕。本例中在经前期加益母草、牛膝，意在顺应经血下行之势，加强排瘀之力。3.周期疗法的应用：中医妇科治疗痛经，强调“周期疗法”，即根据月经周期中不同阶段的生理变化特点进行分期治疗。经后期（卵泡期）：血海空虚，阴长阳消，治疗重在滋肾养阴，填精益髓，以促卵泡发育，常用八珍汤、左归丸等。经间期（排卵期）：重阴转阳，氤氲之时，治疗重在活血通络，促排卵，常用促排卵汤。经前期（黄体期）：阳长阴消，血海充盈，治疗重在温肾助阳，气血双补，为排经做准备。对于寒凝血瘀型痛经，此期是关键治疗窗口，应重用温经化瘀之品，以改善盆腔血液循环，松解粘连，缓解痉挛。行经期：血海由满而溢，重阳转阴，治疗重在活血调经，促使经血排出通畅。本病例中，初诊及复诊二处于经前期，重点攻邪（温经化瘀）；复诊一处于经后期，重点扶正（补肾健脾）。这种顺应生理规律的分期治疗，能显著提高临床疗效。4.针灸与药物的结合：“针药并用”是中医治疗妇科疾病的特色。药物内调脏腑气血，针灸外通经络腧穴。关元、气海、中极均为任脉穴，位于下腹部，具有调理冲任、温阳散寒、行气止痛的作用，是治疗妇科疾病的要穴。现代研究表明，针刺这些穴位可以调节前列腺素的分泌，缓解子宫平滑肌痉挛。三阴交为足三阴经交会穴，调理肝脾肾，是妇科调经止痛之经验穴。针药合用，内外同治，相得益彰。5.患者教育与生活方式干预：痛经的治疗不仅仅是医生的事，更需要患者的配合。在诊疗过程中，反复向患者强调保暖的重要性，特别是经期及经前期的腹部、足部保暖。严禁食用冷饮、生冷瓜果及寒凉性药物。建议患者规律作息，避免熬夜，保持心情舒畅，适当进行体育锻炼（如瑜伽、慢跑），以促进气血运行。这些生活调摄对于巩固疗效、预防复发至关重要。九、生活调摄与医嘱为巩固疗效，防止痛经复发，特向患者详细交代以下注意事项：1.饮食调养忌食生冷：严禁食用冰激凌、冰镇饮料、生拌菜等寒凉食物。水果尽量选择温热性质（如苹果、樱桃、荔枝），避免食用西瓜、梨、火龙果等寒凉水果。温补饮食：平时可适量食用生姜红糖水、羊肉汤、红枣桂圆粥等温补气血的食物。经期可多食温热性的汤水，以助温经散寒。营养均衡：保证蛋白质、维生素及矿物质的摄入，多吃瘦肉、蛋类、奶类及新鲜蔬菜。2.起居有常注意保暖：经期及经前一周，特别注意腹部、腰骶部及足部的保暖。避免涉水淋雨，避免久坐寒湿之地。夏季空调温度不宜过低，避免冷风直吹。规律作息：避免熬夜，保证每晚7-8小时的充足睡眠。熬夜会耗伤阴血，导致气血虚弱，加重痛经。劳逸结合：经期避免剧烈运动及重体力劳动，但可进行适度的舒缓活动，如散步，以促进经血排出。3.情志调适保持心情舒畅：中医认为