临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(川省雅安市2026年)

临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案(川省雅安市2026年)一、病史采集（共1题，15分）患者，男性，48岁，因“反复右上腹疼痛伴发热、黄疸1周”来诊。请你作为住院医师，围绕主诉进行病史采集。答案与解析：（1）现病史：①起病情况与患病时间：疼痛的具体起病时间（如1周前），是急性起病还是缓慢发生。疼痛的性质（如绞痛、胀痛）、部位（右上腹，是否向右肩背部放射）、持续时间、缓解或加重因素（如与进食油腻食物、体位改变的关系）。发热的热型（如弛张热）、最高体温、有无寒战。黄疸出现的时间，是进行性加重还是波动性，有无皮肤瘙痒、尿色加深（浓茶色）、粪色变浅（陶土色）。②伴随症状：有无恶心、呕吐（呕吐物性质）、腹胀、腹泻或便秘；有无厌油腻、食欲减退、乏力；有无呕血、黑便；有无意识障碍、行为异常等神经精神症状。③诊疗经过：发病以来是否曾就诊，做过哪些检查（如血常规、肝功能、腹部B超、CT等），结果如何；是否接受过治疗（如解痉、止痛、抗感染、利胆等药物），具体用药名称、剂量、疗程及效果。④一般情况：发病以来精神、睡眠、食欲、大小便、体重变化情况。（2）相关病史：①既往史：有无类似发作史，有无胆囊结石、胆管结石、胆道蛔虫、胆道手术史；有无病毒性肝炎（特别是乙型、丙型肝炎）、肝硬化、胰腺炎病史；有无高血压、糖尿病、心脏病等其他系统疾病史；有无药物及食物过敏史，预防接种史。②个人史：出生地及长期居住地，有无疫区、疫水接触史；吸烟史（量、年）、饮酒史（种类、量、年）；职业特点，有无特殊化学毒物接触史。③婚育史、家族史：已婚，配偶及子女健康状况。家族中有无类似疾病患者，有无遗传性疾病史。解析：本题考察对“腹痛、发热、黄疸”三联征这一典型临床表现的病史采集能力，重点指向胆道系统疾病（如急性胆管炎、胆总管结石等）。采集需按现病史（起病、主要症状特点、伴随症状、诊疗经过、一般情况）和相关病史（既往史、个人史、家族史）的逻辑顺序进行，内容需全面且有针对性，特别是对胆石症相关危险因素（如油腻饮食）和严重并发症（如感染性休克、肝脓肿迹象）的询问。二、病例分析（共1题，22分）患者，女性，62岁，农民。因“跌倒后右髋部疼痛、活动受限2小时”入院。患者2小时前在家中行走时不慎滑倒，右臀部着地，当即感右髋部剧烈疼痛，不能站立及行走。既往有“高血压”病史10年，规律服药，血压控制尚可；有“糖尿病”病史5年，口服降糖药，血糖控制不详。否认其他重大疾病史及药物过敏史。查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。神清，痛苦面容。心肺腹查体未见明显异常。专科情况：右下肢呈短缩、外旋、屈曲畸形，右髋部肿胀，压痛明显，纵向叩击痛阳性。右髋关节主动及被动活动均因疼痛严重受限。右足背动脉搏动可触及，右下肢感觉、运动未见异常。辅助检查：右髋关节X线正侧位片示：右股骨颈头下型骨折，骨折端明显移位。请根据以上资料，完成以下问题：1.请写出该患者的初步诊断及诊断依据。2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？（至少写出2个）3.为进一步明确病情和评估手术风险，还需进行哪些必要的辅助检查？4.简述该患者的治疗原则。答案与解析：1.初步诊断：（1）右股骨颈骨折（头下型，移位型）（2）高血压病2级（中危组）（3）2型糖尿病诊断依据：（1）右股骨颈骨折：①明确外伤史（跌倒，右臀部着地）；②典型临床表现：右髋部疼痛、活动受限，右下肢短缩、外旋、屈曲畸形，右髋部压痛、纵向叩击痛阳性；③影像学依据：右髋关节X线片示右股骨颈头下型骨折，骨折端移位。（2）高血压病：既往病史明确。（3）2型糖尿病：既往病史明确。2.鉴别诊断：（1）股骨转子间骨折：同为髋部骨折，多见于老年人，但压痛点位于大转子区，下肢外旋畸形（通常达90°）更明显，X线片可明确鉴别。（2）髋关节后脱位：亦有外伤史及髋部疼痛、活动受限，但典型表现为髋关节屈曲、内收、内旋畸形，弹性固定，X线片可见股骨头脱离髋臼。（3）股骨粗隆部骨肿瘤或转移瘤引起的病理性骨折：患者为老年女性，需警惕，但患者无肿瘤病史及消耗症状，X线片骨折线清晰，无骨质破坏征象，可初步鉴别，必要时需行CT或MRI检查。3.进一步检查：（1）全身状况评估：血常规、尿常规、粪常规+隐血、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖（包括空腹及餐后2小时血糖、糖化血红蛋白）、心电图、胸部X线片。评估患者对手术的耐受能力及糖尿病控制情况。（2）骨折及术前详细评估：双髋关节CT平扫+三维重建，可更清晰显示骨折类型、移位程度及关节内情况，为手术方案提供依据。必要时行MRI，有助于评估股骨头血供及隐匿性骨折。（3）心脏彩超：评估心脏功能，特别是对于有高血压病史的老年患者。（4）下肢血管彩超：评估下肢深静脉血栓形成风险。4.治疗原则：（1）术前准备与处理：①患肢处理：即刻行患肢皮牵引或穿“丁”字鞋，保持患肢于外展中立位，减轻疼痛，防止进一步损伤血管神经及软组织。②内科疾病控制：请内分泌科、心内科会诊，积极控制血压、血糖至手术允许范围。③预防并发症：应用抗凝药物（如低分子肝素）预防下肢深静脉血栓及肺栓塞；使用镇痛药物；预防压疮、肺部感染、泌尿系感染等。（2）手术治疗：患者为头下型移位骨折，股骨头血供破坏严重，发生股骨头缺血性坏死的风险极高，且患者年龄相对较轻（62岁），预期寿命较长，首选手术治疗。①人工全髋关节置换术：是首选方案，可早期下地活动，避免长期卧床并发症，恢复关节功能快。②人工股骨头置换术：适用于高龄、活动量小的患者，但存在髋臼磨损等远期并发症。③闭合/切开复位内固定术：适用于年轻患者或基底型骨折，对于该患者头下型移位骨折，内固定失败及股骨头坏死率高，一般不作为首选。（3）术后处理与康复：术后继续抗凝、抗感染、控制血糖血压；早期进行肌肉等长收缩锻炼，在医生指导下逐步进行关节活动度训练及负重行走训练；定期复查X线片，评估假体位置及骨折愈合情况。解析：本题综合考察对老年髋部骨折的诊疗能力。诊断需结合外伤史、典型体征（短缩、外旋、屈曲畸形）及X线检查。鉴别诊断需考虑其他髋部损伤及病理性骨折。进一步检查需兼顾骨折局部评估和全身状况评估，特别是对合并症（高血压、糖尿病）的控制和手术风险的评估。治疗原则强调多学科协作、术前优化、手术方案选择（人工关节置换是老年移位型股骨颈骨折的主流选择）及术后康复。三、体格检查（共2题，每题10分，共20分）题1：请演示并叙述肝脏触诊（单手触诊法）和肝上下径叩诊的操作步骤及注意事项。答案与解析：肝脏触诊（单手触诊法）：1.患者准备：嘱患者取仰卧位，双腿屈曲，使腹壁放松，腹部自然呼吸。检查者站于患者右侧。2.检查者手法：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，示指与中指的指端桡侧或指腹朝向肋缘，平放于患者右侧腹直肌外缘与右肋弓交界处（或脐水平腹直肌外缘）。3.配合呼吸：嘱患者做缓慢而深的腹式呼吸。吸气时，腹壁隆起，右手随腹壁隆起而被动抬起，但手指不离开皮肤；呼气时，腹壁松弛下陷，右手顺势向深部加压触摸。4.移动触诊：如此反复，在右锁骨中线和前正中线上，自下而上（或自上而下）逐渐移动触诊，直至触及肝缘或肋缘。5.内容描述：触及肝脏时，需描述其大小（在右锁骨中线及前正中线上测量肝缘至肋缘或剑突根部的垂直距离，以厘米表示）、质地（质软、质韧、质硬）、边缘（薄锐、圆钝、不规则）、表面（光滑、结节感）、压痛（有无、程度）。注意事项：①触诊需轻柔，避免用力过猛导致患者不适或肝脏破裂（如有肝淤血、肿瘤时）；②需与腹直肌腱划、右肾下极、横结肠等鉴别；③大量腹水时可用冲击触诊法。肝上下径叩诊：1.定肝上界：患者取仰卧位或坐位。检查者沿右锁骨中线，自上而下（通常从第2肋间开始）逐一肋间进行叩诊，当清音变为浊音时，即为肝相对浊音界（肝上界）。正常位于第5肋间。2.定肝下界：从右锁骨中线脐水平开始，或从腹部鼓音区向上叩诊，当鼓音变为浊音时，即为肝下界。正常肝下界位于右肋弓下缘。3.测量距离：用直尺测量肝上界（相对浊音界）至肝下界的垂直距离，即为肝上下径。正常成人约为9-11cm。注意事项：①叩诊力度适中、均匀；②体型可影响肝界位置（矮胖者上移，瘦长者下移）；③需鉴别肺气肿（肝上界下移）、腹水（肝下界叩诊困难）、胃肠胀气（肝浊音界缩小）等影响。题2：请演示并叙述心脏听诊（包括听诊区位置、听诊顺序、内容及注意事项）。答案与解析：心脏听诊：1.听诊区位置：二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，通常在第5肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm处。肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3、4肋间，主动脉瓣关闭不全的杂音在此处听诊最清晰。三尖瓣区：位于胸骨左缘第4、5肋间，或剑突附近。2.听诊顺序：通常按逆时针顺序：二尖瓣区（心尖区）→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。也可从心尖区开始，沿逆时针方向依次听诊。3.听诊内容：心率：每分钟心跳次数。心律：是否规则，有无早搏、心房颤动等。心音：注意第一心音（S1）、第二心音（S2）的强度、性质，有无分裂，有无第三心音（S3）、第四心音（S4）等额外心音。心脏杂音：是听诊重点。发现杂音时，需描述其出现的时期（收缩期、舒张期、连续性）、最响部位、传导方向、性质（吹风样、隆隆样、叹气样等）、强度（一般采用Levine6级分级法）、与呼吸和体位的关系。心包摩擦音：一种粗糙的、类似刮擦音的声音，见于心包炎。4.注意事项：①环境安静，保暖；②患者取卧位或坐位，必要时左侧卧位（听心尖区杂音更清）或前倾坐位（听主动脉瓣杂音更清）；③使用钟型体件听低频音（如S3、S4、二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音），用膜型体件听高频音（如主动脉瓣关闭不全的舒张期叹气样杂音、心包摩擦音）；④听诊时间不少于30秒，必要时延长。四、基本操作（共2题，每题11分，共22分）题1：请演示并叙述“穿、脱隔离衣”的全过程。答案与解析：穿隔离衣：1.准备：戴好口罩、帽子，取下手表，卷袖过肘。评估隔离衣大小、有效期及完整性（无破损、潮湿）。2.取衣：手持衣领从衣架上取下隔离衣，清洁面朝向自己，将衣领两端向外折齐，露出肩袖内口。3.穿衣袖：一手持衣领，另一手伸入一侧袖内，举起手臂将衣袖抖至肩部；换手持衣领，同法穿好另一袖。注意手勿触及隔离衣外面。4.系领口：两手持衣领中央，沿领边向后理顺领边，扣好领口扣（或系好领带）。5.系袖口：扣好袖口或系紧袖带。此时手已被污染。6.系腰带：后侧对齐：将隔离衣一边（约在腰下5cm处）渐向前拉，见到边缘则捏住。同法捏住另一侧边缘。双手在背后将隔离衣边缘对齐，向一侧折叠。一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后，压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面打一活结系好。脱隔离衣：1.解腰带：解开腰带，在前面打一活结。2.解袖口：解开袖口，在肘部将部分衣袖塞入工作服袖内，充分暴露双手，便于消毒。3.消毒双手：按“七步洗手法”彻底清洗并消毒双手，擦干。4.解领口：解开领口。5.脱衣袖：一手伸入另一侧袖口内，拉下衣袖过手（用清洁手拉袖口内的清洁面）。用衣袖遮盖的手在外面拉下另一衣袖，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。6.挂衣：双手持衣领，将隔离衣两边对齐，如挂在污染区则污染面向外；如挂在半污染区或清洁区，则清洁面向外。将隔离衣挂在衣钩上，备用。如为一次性使用，则投入指定污物容器内。注意事项：①隔离衣每日更换，如有潮湿或污染随时更换；②穿脱过程中始终保持隔离衣内面及衣领清洁；③穿好隔离衣后，只限在规定区域内活动，不得进入清洁区。题2：请演示并叙述“胸腔穿刺术（用于胸腔积液诊断性穿刺）”的操作步骤。答案与解析：操作步骤：1.术前沟通与核对：向患者解释操作目的、过程及风险，签署知情同意书。核对患者信息、穿刺部位。2.体位：嘱患者取坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能坐起者可取半卧位，患侧上臂上举抱头。3.定位：通常选择肩胛线或腋后线第7-8肋间、腋中线第6-7肋间、腋前线第5肋间。包裹性积液需结合B超定位。用龙胆紫棉签在皮肤上作标记。4.消毒铺巾：以穿刺点为中心，用碘伏由内向外环形消毒皮肤，直径至少15cm，消毒2-3遍。戴无菌手套，铺无菌洞巾。5.局部麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因3-5ml。在穿刺点肋骨上缘（避免损伤肋间血管神经）垂直皮面进针，先打一皮丘，然后自皮肤至胸膜壁层逐层浸润麻醉。边进针边回抽，确认无气体、血液后推注麻药。抵达胸膜时有突破感，回抽见积液，记录进针深度。6.穿刺：检查穿刺针（通常为带橡胶管的粗针头或专用穿刺针）是否通畅，关闭针栓或夹闭橡胶管。术者左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针沿麻醉路径在肋骨上缘缓慢垂直刺入。当针尖抵抗感突然消失（突破感）时，提示进入胸膜腔。助手用血管钳贴近皮肤夹住穿刺针以固定。7.抽液：将穿刺针后的橡胶管连接50ml注射器，松开血管钳（或打开三通开关），进行抽吸。注射器抽满后，助手再次用血管钳夹闭橡胶管（或关闭三通），术者取下注射器排出液体（计量或送检），如此反复。诊断性抽液50-100ml即可。8.术后处理：抽液完毕，夹闭橡胶管，拔出穿刺针。立即用无菌纱布覆盖穿刺点，按压1-2分钟后，用胶布固定。嘱患者静卧休息，观察有无不适。9.标本送检：记录抽出液量、性状，将标本及时送检（常规、生化、病原学、细胞学等）。注意事项：①严格无菌操作；②术中密切观察患者反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、剧痛等“胸膜反应”表现，应立即停止操作，皮下注射肾上腺素并予吸氧等处理；③抽液速度不宜过快，量不宜过多，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；④避免在第9肋间以下穿刺，以免损伤膈肌及腹腔脏器。五、辅助检查结果判读（共2题，每题5.5分，共11分）题1：请阅读以下心电图（模拟描述），并作出诊断。心电图特征：心率约68次/分，节律规整。P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置。PR间期恒定，为0.22秒。QRS波群形态、时限正常。ST-T未见明显异常。答案与解析：诊断：一度房室传导阻滞。解析：诊断依据为：①窦性心律（P波方向符合窦性特点）；②PR间期延长>0.20秒（本例为0.22秒）；③每个P波后均跟随QRS波群，无脱落。一度房室传导阻滞指房室传导时间延长，但所有心房激动均能下传心室。常见于心肌炎、心肌缺血、药物影响（如洋地黄）、迷走神经张力增高等，也可见于正常人。题2：请阅读以下胸部X线片（模拟描述），并作出诊断。胸部X线片（后前位）描述：胸廓对称，气管居中。右肺中野可见一片状密度增高影，边缘模糊，其内密度不均匀，可见不规则透亮区（空洞）及液平面。左肺野清晰。心影形态、大小正常。双侧膈面光滑，肋膈角锐利。答案与解析：诊断：右肺中野肺脓肿（伴空洞及液平形成）。解析：诊断依据为：①右肺中野片状实变影，为化脓性炎症表现；②病灶内出现空洞及液平面，是肺脓肿的典型X线表现，提示坏死液化物质经支气管排出后空气进入；③边缘模糊，提示为急性渗出性病变。需与结核空洞、癌性空洞等鉴别，但结合“液平”这一特征，更支持急性肺脓肿。六、职业素质与医患沟通（共1题，10分）场景：一位35岁的女性患者，因“体检发现乳腺结节3天”就诊于你的门诊。B超提示右乳外上象限有一个0.8cm×0.6cm的低回声结节，边界欠清，形态不规则，BI-RADS分级4a类。患者非常焦虑，反复询问：“医生，我是不是得了癌症？我该怎么办？要不要马上切掉？”请模拟作为接诊医生，你如何与这位患者进行沟通。答案与解析：沟通要点：1.共情与安抚：“我非常理解您现在担心和焦虑的心情，发现乳腺结节，特别是报告上有些不太确定的描述，任何人都会紧张。请先别太着急，我们一步一步来分析。”（首先承认并接纳患者的情绪，建立信任关系）2.通俗解释病情：“B超上看到的这个结节，从描述上看，确实有一些需要我们关注的地方，比如‘边界欠清’、‘形态不规则’。BI-RADS4a类是一个影像学的评估分类，意思是‘可疑恶性，但可能性较低（2