ICU血管活性药物临床应用

ICU血管活性药物临床应用文档第1页，共50页。血管活性药物

对心脏和血管系统主要影响：（1）血管紧张度（2）心肌收缩力（心脏变力效应）（3）心脏变时效应2第2页，共50页。血管活性药物正性肌力药物缩血管药物扩血管药物3第3页，共50页。血管活性药物作用机理ONE血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用

TWO肾上腺素能受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活THREE激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态4第4页，共50页。血管功能调控：受体调控1肾上腺素能受体

-肾上腺素能受体（

1，

2）

-肾上腺素能受体（

1，

1）多巴胺受体（DA1,DA2）5第5页，共50页。组织受体亚型生理效应血管平滑肌α1血管收缩α2血管收缩β1冠脉舒张β2血管舒张心脏β1>β2收缩力加强泌尿道α1平滑肌收缩β2平滑肌舒张肾β1释放肾素支气管平滑肌β2气管扩张肾上腺素受体亚型分布和生理效应6第6页，共50页。血管功能调控：受体调控2其他受体

胆碱能受体

血管紧张素受体

腺苷受体

内皮素受体7第7页，共50页。血管功能的调控：NO调控减少神经末梢去甲肾上腺素的释放一氧化氮（NO)是近年来被确定的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成通过以下途径引起血管扩张激活鸟苷酸环化酶促进cGMP的形成，后者可降低胞浆内钙离子水平。许多血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油等）都是通过NO而发挥作用8第8页，共50页。

血管活性药钙通道阻滞剂α受体激动剂αβ受体激动剂β受体激动剂硝酸酯类剂常用药今天的重点附：α受体阻断药延长动作电位的药物磷酸二酯酶抑制剂9第9页，共50页。血管收缩药物多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素异丙肾上腺素间羟胺血管加压素纳洛酮10第10页，共50页。多巴胺（Dopamine,Dopa）

最常用的血管活性药以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体、

1、

1受体，促进内源性去甲肾上腺素释放11第11页，共50页。0.5~2ug/kg/min多巴胺受体2~5ug/kg/min多巴胺受体（80%~100%）1受体（5%~20%）5~10ug/kg/min1受体作用为主1受体作用逐渐增强10～20ug/kg/min1受体作用占优势>20ug/kg/min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素多巴胺（Dopamine,Dopa）12第12页，共50页。多巴胺（Dopamine,Dopa）低剂量（1~2µg/kg·min）（多巴胺受体）使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加中剂量（2~10µg/kg·min）（1、1受体)心率升高、心肌收缩力升高、心排量升高、体循环阻力增加不明显大剂量（>10µg/kg·min）(1受体)使全身动、静脉血管收缩；（>20µg/kg·min）时，作用类似去甲肾上腺素13第13页，共50页。多巴胺（Dopamine,Dopa）

适合于尿少、血压低、心排量低的患者但需排除血容量不足适应症：充分利用其剂量-作用的关系14第14页，共50页。多巴胺（Dopamine,Dopa）

>5µg/kg·min，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量剂量达到20µg/kg·min，血压仍难以维持，应加用或改用去甲肾上腺素，肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应

抗休克时多巴胺初始剂量为5~10µg/kg·min，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善；剂量过大（20~40µg/kg·min）可导致心率过快、内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应15第15页，共50页。多巴胺应用中注意1采用有效的最低剂量，最大剂量<30µg/kg·min2用注射泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制和输入速率均一3有指征的患者应尽早使用6大剂量可引起恶心、呕吐，如漏出血管可引起皮肤皮下组织坏死（及时发现可局部应用普鲁卡因或酚妥拉明）4停药前逐渐减量，以防低血压，同时要使容量负荷达到优化7不可与碱性药物混用（如速尿）5加快心率，增加心肌氧耗（某些情况下可导致心肌缺血）和乳酸产生增加，增加肺循环阻力（有时可使心排量下降）16第16页，共50页。心肌耗氧增加心肌收缩力心率皮肤粘膜血管内脏血管骨骼肌血管扩血管冠状动脉升压剂量正比血压剂量肾上腺素（Epinephrine，Epi）肾上腺素是一种

、

受体激动剂，对

和

受体的兴奋作用都很强

1受体

受体

2受体效果剂量肾上腺素不同的剂量对心血管的受体产生不同的效应17第17页，共50页。小剂量：0.01～0.05μg／kg/min它的主要作用是激动β1及β2受体剂量增加至0.1μg/kg/min，除β效应外α效应亦明显增加剂量

0.1μg/kg/min时，主要激动α1受体，强烈收缩周围血管，掩盖β2效应肾上腺素（Epinephrine，Epi）123

18第18页，共50页。肾上腺素（Epinephrine，Epi）临床应用：抢救过敏性休克----首选药物抢救心脏骤停治疗支气管哮喘与局麻药合用制止鼻粘膜和齿龈出血19第19页，共50页。肾上腺素——哮喘气管平滑肌

2受体血管平滑肌受体消除粘膜水肿扩张支气管缩粘膜血管改善通气20第20页，共50页。性质不稳定，接触空气或受日光照射，极易被氧化变质在中性尤其碱性溶液中迅速氧化变色而失效肾上腺素（Epinephrine，Epi）21第21页，共50页。去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)

从肾上腺素中去掉N-甲基的物质，强力

受体兴奋剂，收缩血管（动脉和静脉），

1兴奋剂（促进心肌收缩）有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉

受体），冠脉供血不足者慎用低血容量休克禁用或慎用，除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注4~8µg/min，监测血压和尿量，调整用药速度，极量25µg/min预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭，可同时静滴小剂量多巴胺（1~2µg/min）或者酚妥拉明22第22页，共50页。α-受体强烈的激动作用小动脉小静脉收缩皮肤粘膜收缩最明显1、各类难治性休克的外周血管扩张2、上消化道出血的辅助治疗3、体外循环后血管麻痹去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)123

监测动脉血压、尿量、SVR、CO、Lac423第23页，共50页。多巴胺与去甲肾上腺素传统观念：低剂量（1~3µg/kg/min）多巴胺改善肾血流，保护肾功能最新研究：多巴胺只有利尿作用，无改善肾功能作用SSC2012指南建议去甲肾上腺素作为感染性休克首选药物24第24页，共50页。异丙肾上腺素（Isoproterenol）

异丙肾上腺素为纯

-肾上腺素能受体激动剂，主要激动β受体，对β1和β2受体选择性很低，对α受体几乎无作用，可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起心率增快用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其他传导异常以及心脏移植后去神经支配心脏患者的一线药物，2-受体兴奋作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管显著扩张

可诱发心律失常，增加心肌氧耗，降低心肌灌注压可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脉供血不足者

通常从0.5~1.0µg/min开始，逐渐增加剂量25第25页，共50页。间羟胺（Metaraminat）

又名阿拉明（Aramine）

1、药理作用

直接兴奋a-受体，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药2、临床应用

适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注3、剂量与用法

以10-100mg加入5-10%GS或NS中静滴，监测血压水平调节滴速4、副作用

可增高静脉张力，使中心静脉压上升；可能引起肾血流量减少26第26页，共50页。血管加压素(vasopressin)非拟交感胺类，一种抗利尿激素，如垂体后叶素1、药理作用

给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应时，通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥周围血管收缩作用。2、适应证

⑴心肺复苏抢救用药，可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物

《指南2005》指出，血管加压素和肾上腺素对短时间心脏停搏的CPR效果相似，而对于心脏停搏时间较长、基本生命支持反应差的病人，前者的效果特别好，原因在于酸血症时肾上腺素缩血管作用迟钝，而血管加压素作用不受影响。CPR时使用剂量有报道为40U静推，无效可重复应用。

⑵感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用，以维持血流动力学

⑶治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血

⑷脏器出血、渗血伴休克3、副作用

内脏血流减少，冠状动脉缺血，胃肠蠕动增快等27第27页，共50页。纳洛酮（Naloxone）

特异性阿片受体拮抗剂阻断心血管上

、

受体，解除

-内啡肽对血管的抑制作用（休克时血中的

-内啡肽水平增高，升高的程度与其血压水平呈负相关），故可逆转休克对正常人并无加压作用，仅在休克状态下才呈升压作用。可用于各种类型休克，更适用于感染性休克；对创伤性休克，可能降低病人的痛阈28第28页，共50页。血管扩张药物硝酸酯类α受体阻断剂钙通道阻滞剂抗胆碱类药29第29页，共50页。血管扩张药—硝酸酯类小动脉平滑肌硝基代谢NO降低心脏前后负荷小静脉平滑肌硝普钠硝酸甘油30第30页，共50页。硝普钠作用1作用2作用3高血压危象高血压脑病使衰竭的左心室排血量增加心力衰竭症状得以缓解低排高阻性心功能不全的病人获得良好的效果常规剂量：

起始滴速一般为0.3μg/kg·min，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速，常用剂量为0.1～5μg/kg·min31第31页，共50页。硝酸甘油作用1作用2作用3轻度降压作用各类心绞痛急性心肌梗死冠状动脉手术中及手术后常用药常规剂量：

开始5～10μg/min（或0.5-1.0μg/kg/min），隔5min可增加，维持3-5μg/kg/min，一般不超过10μg/kg/min，总量不超过0.5mg/kg/h；有效后，应缓慢减量，不应骤停，以防心绞痛复发32第32页，共50页。DBCA新鲜配制溶液，避光剂量不可过大和时间过长硝普钠起效快，禁止静脉推注硝普钠使用时必须由小剂量开始！注意事项硝酸酯类临床应用方法33第33页，共50页。酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）为

1、

2受体阻断剂，使动脉扩张，体循环和肺循环阻力降低，心排出量增加，改善心功能及组织灌注，增加心输出量的作用与硝普钠相似，降低前负荷（心室舒张末期容量）的作用比硝普钠弱最早应用于治疗心力衰竭、抗休克、改善微循环，与去甲肾上腺素合用有协同阻断去甲肾上腺素的

受体的兴奋作用34第34页，共50页。酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）

使用时注意防止血压极度下降，加强对血压的监测作用短暂，停药后15~30分钟即可失效，故应持续静脉滴注用药后病人可以迅速耐受，只适用于急性期用药35第35页，共50页。ABC阻断a1受体，抑制儿茶酚胺的缩血管作用，降低外阻、心后负荷兴奋5-羟色胺-1A受体，防止因交感反射引起的血压升高，心率增快1、重度和极重度的高血压2、难治性的高血压3、控制围术期的高血压外周中枢适应症乌拉地尔（亚宁定）36第36页，共50页。乌拉地尔（亚宁定）用法：

静脉注射：静脉注射10-50mg，监测血压，观察效果，若不满意可重复给药

静脉泵控：用原液或稀释后使用平均维持剂量为20-120mg／h37第37页，共50页。钙通道阻滞剂—尼卡地平抑制Ca2+内流，发挥扩血管作用对血管平滑肌比心肌作用强30，000倍降压扩冠降外阻增加脑心各器官的血流利尿用法：常规原液20mg，泵控维持用量：0.5-5ug/kg.min38第38页，共50页。莨菪类药东莨菪碱阿托品山莨菪碱（654-2）抗胆碱类药主要药理作用是解除小动脉和微血管的痉挛，改善休克时的微循环障碍主要用于感染性休克，特别是休克伴有呼吸衰竭者疗效更好39第39页，共50页。正性肌力药物多巴酚丁胺米力农西地兰40第40页，共50页。多巴胺同系物，选择性心脏β1-受体兴奋剂，产生正性肌力作用，使心排血量增加；对β2及α受体作用相对较小，可降低外周血管阻力（后负荷减少），较少引起心动过速与多巴胺不同，并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏，改善左心衰竭的作用优于多巴胺，常用剂量下不明显增加心肌耗氧量临床应用：1．充血性心力衰竭；2．心脏手术后低排高阻型心功能不全；3．急性心梗并低心排量

4．感染性休克，心肌受损、心功能下降时多巴酚丁胺（Dobutamine）123

41第41页，共50页。选择性抑制心肌磷酸二酯酶增加心肌细胞内环磷酸腺苷细胞内Ca2+浓度升高1、增强心肌收缩2、血管扩张作用强心药—米力农本品在增强心肌收缩力的同时，心肌氧耗一般是不增加或降低的，适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭属非甙、非儿茶酚胺类的强心药常规剂量：0.375ug/kg.min42第42页，共50页。

根据起效快慢和维持时间分为三类：

①慢效类：洋地黄、洋地黄毒甙等②中效类：地高辛、甲基地高辛等③速效类：西地兰、毒毛旋花子甙K等

急症危重病人常选用速效类强心甙，最常用西地兰(cedilanid)洋地黄类（digitalis）43第43页，共50页。加强心肌收缩作用快而蓄积性小治疗量与中毒量之间安全范围较小急、慢性充血性心力衰竭快速房颤、房扑及阵发性室上速西地兰(cedilanid)减慢心率与传导首剂0.4-0.8mg，2-4h后可追加0.2-0.4mg，宜以糖水溶媒，缓注44第44页，共50页。西地兰(cedilanid)治疗量约为中毒量的2/3，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲状腺功能减低等情况下易致中毒；其中毒反应表现多样化，涉及各类心律失常和消化系统、神经系统及皮肤症状忌用：急性