压力性损伤诊疗及护理规范

压力性损伤诊疗及护理规范

一、定义

压力性损伤是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位

于骨突出部位，或于医疗器械和其它器具相关。这种损伤可表

现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛。这种损伤由于强烈

和/或持久的压力或压力联合剪切力引起的，软组织对压力和

剪切力的耐受可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情

况的影响。

二、易患部位

（一）长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层

较薄的骨隆突处。卧位不同，受压点不同，好发部位不同。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突

处、撕尾部及足跟部。

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髓部、膝关

节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：好发于面颊部、耳廓、肩部、、男性生殖器、

骼棘、膝部和足尖处。

坐位时：好发于坐骨结节处。

（二）医疗器械与皮肤接触的相关部位：如无创面罩、连

续加压装置、夹板、尿管等医疗器械与皮肤接触的部位。

三、分期

1、1期：指压不变白红斑，皮肤完整。局部皮肤完好，

出现指压不变白的红斑深色皮肤表现可能不同，指压变白红斑

或感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现，

此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提

示可能存在深部组织损伤。

2、2期：部分皮层缺失伴真皮层露出。部分皮层缺失伴

真皮层露出，伤口床有活性，呈粉色或红色、湿润，也可表现

为完整的或破损的浆液性水泡，脂肪及深部组织未露出，无肉

芽组织、腐肉、焦痂。

3、3期：全层皮肤缺失。全层皮肤缺失，常常可见脂肪、

肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置组

织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。

可能会出现潜行和窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和

/或骨暴露。如果腐肉、焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可

分期压力性损伤。

4、4期：全层皮肤和组织缺失。全层皮肤和组织缺失，

可见或可间接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。

可见腐肉和/或焦痂。经常呈现边沿内卷，窦道和/或潜行。不

同剖解位置组织损伤的深度存在差异。如果腐肉、焦痂掩盖组

织缺损的深度，贝I为不可分期压力性损伤。

5、不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖。

全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/或焦痂掩盖，不克不及

确认组织缺损的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能

判断是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为:

干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感），不应去除。

6、XXX：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫

色。完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗

色或紫色，或表皮分离呈黑色的伤口床或充血水泡。疼痛和温

度的变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不

同。这种损伤是日于强烈和/或长期的压力或剪切力作用于骨

胳和肌肉的交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的

实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、

皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其它深层结构，说明这是

全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期），该分期不可

用于描述血管、创伤、神经性伤口或反肤病。

7、医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原

因。是指由于使用用于诊断和治疗的医疗器械而招致的压力性

损伤，损伤部位的形状通常与医疗器械形状一致。

8、粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械招致响应部位粘

膜呈现压力性损伤，由于这些损伤组织剖解的特点，这一类损

伤无法进行分期。

四、诊疗规范

（一）压力性损伤的治疗准绳。

1、疮面局部处理：改善局部供血，减压；选择合适的敷

料（湿润的闭合性环境，缓解组织受反情况）。

2、全身支持治疗：积极治疗原发病，营养的补充和抗感

染措施等。

3、外科手术治疗：手术清创，手术植皮或皮瓣。

（二）分期治疗方法

1、1期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤

用透明贴或水胶体敷料，或泡沫减压贴保护；观察局部皮肤颜

色的变化。

2、2期：保护皮肤，避免感染，避免局部继续受压；促

进上皮组织的修复。除继续加强上述措施外，未破的小型疱

（直径小于5