眼科疾病白内障诊疗规范

白内障诊疗规范

一、先天性白内障

【概述】

本病为出生时或出生后第1年内发生的晶状体浑浊，是儿童常见的眼病，

可为家族性或散发；可伴发其他眼部异常或遗传性和系统性疾病。其发生与遗传

因素有关，常为常染色体显性遗传；也与环境因素有关，母亲孕期内特别头3个

月宫内病毒性感染，应用某些药物，暴露于X线，孕期内患有代谢性疾病，如

糖尿病、甲状腺功能不足、营养和维生素极度缺乏等，均可使晶状体发生浑浊。

也有一些病例病因不明。

【临床表现】

1.单眼或双眼发生.

2.多数为静止性，少数出生后继续发展，有的直至儿童期才影响视力。

3.根据晶状体浑浊的部位、形态和程度进行分类。比较常见的有：

（1）前极白内障：晶状体前囊膜中央局限性浑浊，多为圆形，大小不等。

可伸入晶状体皮质内，或表面突出于前房内。多为双侧。对视力影响不大。

（2）后极白内障：晶状体后囊膜中央局限性浑浊，边缘不齐，可呈盘状、

核状或花状。多为双眼发生。少数为进行性。对视力有一定影响。

（3）冠状白内障：晶状体皮质深层周边部有圆形、椭圆形、短棒状、哑铃

状浑浊，呈花冠状排列。晶状体中央部及周边部透明。双眼发生。静止性。很少

影响视力。

（4）点状白内障：晶状体皮质有白色、蓝色或淡色细小点状浑浊。发生在

出生后或青少年期。双眼发生。静止不发展。一般不影响视力。

（5）绕核性白内障：数层浑浊位丁透明晶状体核周围的层间。各层之间仍

有透明皮质间隔。最外层常有“V”字形浑浊骑跨在浑浊带前后。常为双眼

发生，静止性。视力可明显减退。

（6）核性白内障：晶状体胚胎核和胎儿核均受累，呈致密的白色浑浊，但

皮质完全透明。多为双眼发病。瞳孔缩小时视力障碍明显，瞳孔散大时视力

显著增加。

（7）全白内障：晶状体全部或近于全部浑浊，有时囊膜增厚、钙化，皮质

浓缩。可在出生时已经发生，或出生后逐渐发展，至1岁内全部浑浊。多为

双眼发生。视力障碍明显。

（8）膜性白内障：前、后囊膜接触机化，两层囊膜间可夹有残留的晶状体

纤维或上皮细胞，呈厚薄不匀的浑浊。可单眼或双眼发生，视力损害严重。

（9）其他少见的先天性白内障还有缝性白内障、纺锤形白内障和珊瑚状白

内障。

4.一些患者合并其他眼病或异常，如斜视、眼球震颤、先天性小眼球、视网

膜和脉络膜病变、瞳孔扩大肌发育不良、晶状体脱位、晶状体缺损、先天性无虹

膜、先天性虹膜和/或脉络膜缺损、瞳孔残膜、大角膜、圆锥角膜、永存玻璃体

动脉等。

【诊断要点】

1.主要根据晶状体浑浊的形态和部位来诊断。

2.为明确诊断，应针对不同情况选择一些实验室检查。

【治疗方案及原则】

1.治疗目标恢复视力，减少弱视和盲目的发生。

2.对视力影响不大者，一般不需治疗，宜定期随诊观察。

3.明显影响视力者，应尽早选择晶状体切除术、晶状体吸出术、白内障囊外

摘除术进行手术治疗。

4.因风疹病毒引起的先天性白内障不宜过早手术。以免手术时可能使潜伏在

晶状体内的病毒释放而引起虹膜嚏状体炎，而炎症有可能引起眼球萎缩。

5.无晶状体眼需进行屈光矫正和视力训练。常用的方法有：框架眼镜矫正、

角膜接触镜、人工晶状体植入。人工晶状体植入一般最早在2岁时进行。

二、发育性白内障

【概述】

发育性白内障是指先天性与成人型白内障的过渡类型，一般在出生后形成。

浑浊多为一些沉积物的聚集，而并非晶状体纤维本身。因此，发育性白内障在

形态上与晶状体的纤维走行无关。

【分类及临床表现】

1.点状白内障细小圆点状浑浊散在分布于晶状体周边部皮质区域，在强光

照射下呈白色、棕色或蓝色。有时浑浊可侵犯视轴区，在特殊情况下也可出现核

性点状浑浊。点状白内障一般为静止性，不影响视力，但须注意与花冠状白内障

合并存在的类型。

2.花冠状白内障斑点状浑浊分布在晶状体周边部，环绕中心视轴区向心排

列，形似花冠。每一片浑浊多呈扁盘状，灰白色、棕色或浅蓝色反光。病变一般

静止不变，且不影响视力，除非浑浊侵犯视轴区或合并囊膜下浑浊。花冠状门内

障一般发生在青春期，其发病率可高达25%o遗传方式为显性遗传。

【诊断要点】

根据浑浊多呈圆形或类圆形轮廓，其程度可随年龄加重，但进展相当缓慢，

以及一般不影响视力等特点，可作出诊断。

【治疗方案及原则】

同先天性白内障。

三、老年性白内障

【概述】

老年性白内障亦称年龄相关性白内障，病因仍未完全明了。一般认为氧化作

用是导致白内障的最早期变化。紫外线照射过多、饮酒过多、吸烟过多、妇女生

育过多、心血管疾病、高血压、精神病、机体外伤等，与白内障的形成有关。本

病分为皮质性、核性和后囊膜下三类，但事实上各类型老年性白内障之间并无严

格区分，仅仅是代表浑浊以何部位为主导的实际情况。皮质型老年性白内障最为

常见，约占70%；其次为核性，占25%；后囊膜下白内障相对比较少见，仅占

5%o

【临床表现】

1.双眼患病，但发病有先后，严重程度也不致。

2.主要症状为随眼球转动的眼前阴影、渐进性无痛性视力减退、单眼复视或

多视、虹视、畏光和眩光。

3.皮质性白内障按其发展过程分为4期：

（1）初发期：晶状体皮质内出现空泡、水裂、板层分离和轮辐状浑浊，如

瞳孔区晶状体未累及，一般不影响视力。

白内障是糖尿病的并发症之一，可分为真性糖尿病性白内障和糖尿病患者年

龄相关性白内障。糖尿病时血糖增高，进入晶状体内的葡萄糖增多，己糖激酶作

用饱和，葡萄糖转化为6-磷酸菊萄糖受阻。此时酸糖还原酶的作用活化，葡萄

糖转化为山梨醇。山梨醇不能透过晶状体囊膜，在晶状体内大量积聚，使晶状体

内渗透压增加吸收水分，纤维肿胀变性而导致浑浊。

【临床表现】

1.糖尿病患者的真性白内障较多见，与年龄相关性白内障相似，但发生较早,

进展较快，容易成熟。

2.真性糖尿病性白内障

(1)多发生于30岁以下病情严重的幼年型糖尿病患者。

(2)常为双眼发病，进展迅速，晶状体可能在数天、数周或数月内全浑浊。

(3)开始时在前、后囊口皮质区出现无数分散的、灰色或蓝色雪花样或点

状浑浊。可伴有屈光变化。

【诊断要点】

根据糖尿病的病史和白内障的形态可做出诊断。

【治疗方案及原则】

当白内障明显影响视力、妨碍患者的工作和生活时，可在血糖控制下进行白

内障摘除术。

(一)半乳糖性白内障

【概述】

为常染色体隐性遗传。患儿缺乏半乳糖-1磷酸尿昔转移酶和半乳糖激酶，

使半乳糖不能转化为葡萄糖而在体内积聚。组织内的半乳糖被醛糖还原醒还原为

半乳糖醇。醇的渗透性很强，在晶状体内的半乳糖醇吸水后，晶状体囊膜破裂,

引起晶状体浑浊。

【临床表现】

可在生后数天或数周内发生。多为板层白内障。

【诊断要点】

对于先天性白内障患儿应先筛查尿中半乳糖。如测定红细胞半乳糖-1.磷酸尿

昔转移酶的活性，可明确诊断半乳糖磷酸尿昔转移酶是否缺乏，应用放射化学

法可测定半乳糖激酶的活性，有助于诊断。

【治疗方案及原则】

给予无乳糖和半乳糖饮食，可控制病情的发展或逆转白内障。

（三）手足搐搦性白内障

【概述】

本病又称低钙性白内障，由于血清钙过低所引起。低钙患者常有手足搐搦,

故称为手足搐搦性白内障。多由于先天性甲状旁腺功能不足，或甲状腺切除时误

切了甲状旁腺，或因营养障碍导致血清钙过低。低钙增加了晶状体囊膜的渗透性,

晶状体内电解质平衡失调，影响了晶状体代谢。

【临床表现】

1.患者有手足搐搦、骨质软化。

，双眼晶状体前、后皮质内有辐射状或条纹状浑浊，与囊膜间有透明带隔开C

囊膜卜.可见红、绿或蓝色结晶微粒。浑浊可逐渐发展至皮质深层。

3.如果间歇发作低血钙，晶状体可有板层浑浊，逐渐发展为全白内障或郸止

发展。

【诊断要点】

有甲状腺手术史或营养障碍史，血钙过低，血磷升高，以及全身和眼部临床

表现可有助于诊断。

【治疗方案及原则】

L给予足量维生素D、钙剂以纠正低血钙，有利于控制白内障发展。

2.当白内障明显影响视力时可行白内障摘除大。术前应纠正低血钙。术中容

易出血，应当予以注意。

五、并发性白内障

【概述】

本病是指由于眼部疾病引起的晶状体浑浊。眼前、后节的许多疾病可引起眼

内环境改变，使晶状体营养或代谢发生障碍，从而导致其浑浊。常见于葡萄膜炎、

视网膜色素变性、视网膜脱离、青光眼、眼内肿瘤、高度近视及低眼压等。

【临床表现】

L患者有原发病的表现。

2.常为单眼发生。

3.由眼前节疾病引起的并发性白内障多由前皮质开始。

4.由眼后节疾病引起的并发性白内障，先于晶状体后极部囊膜及囊膜下皮质

出现颗粒状灰黄色浑浊，形成较多空泡，逐渐向晶状体核中心部及周边部扩展，

呈放射状，形成玫瑰花样浑浊。继之向前皮质蔓延，逐渐使晶状体全浑浊。以后

水分吸收，囊膜增厚，晶状体皱缩，并有钙化等变化。

5.由青光眼引起者多由晶状体前皮质和核开始。

6.高度近视所致者•多为核性白内障。

【诊断要点】

1.正确的诊断有赖于参考外伤史、患者的年龄以及是否存在能够引起并发性

白内障的眼内疾病等情况。

，根据典型的浑浊类似于蜂窝形态的稀松结构，伴随眼部病变迟缓的慢性进

展过程等特点，不难作出诊断。

【治疗方案及原则】

1.治疗原发病。

2.并发性白内障已影响工作和生活时，如果患眼光定位准确，红绿色觉正常,

可手术摘除白内障。

3.各种炎症引起的并发性白内障对手术的反应不同，有的可引起严重的并发

症，应根据原发病的种类，在眼部炎症很好控制以后再考虑手术。

4.对白内障摘除后是否植入人工晶状体应慎宜考虑。

六、药物及中毒性白内障

【概述】

很多物质可以使实验动物发生白内障已得到公认。在人类局部或全身用药以

及毒性物质可诱发白内障，临床口有诸多报告，并已引起人们的重视。

【临床表现】

L糖皮质激素性白内障长期口服或短期大剂量应用糖皮质激素，可产生晶

状体后囊膜下浑浊，其形态与放射性白内障相似。白内障一旦形成，减少或停用

糖皮质激素均不能使其消退。在个别病例，长期局部滴用糖皮质激素亦可诱发白

内障。

2.与缩瞳剂有关的白内障长期使用抗胆碱酯醵类缩瞳剂，特别是长效缩瞳

剂，可以引起前囊膜下白内障。停药可减缓或逆转白内障发展过程。

3.与氯丙嗪有关的白内障长期给予氯丙嗪，可在前囊和皮质浅层出现微细

的白色点状浑浊，往往可在瞳孔区形成典型的星形浑浊外观。

4.其他制剂有抑制有丝分裂作用的药物，如白消安(busulfan)、硝基化合

物如二硝基酚(dlllitrophenol)、二硝基邻甲酚(dHIitroprthcrcresol)和三硝

基甲苯(trlllitroluene,TNT),其中后者在职业病防护中占有重要位置。此外

尚有蔡(naphthalene)^丁卡因(tetracallle)^钝(thallium)制剂等，也有

致白内障的作用。

【诊断要点】

L毒性物质接触史或有关药物应用史。

，特殊的浑浊形态，浑浊能停止应用药物而减轻或静止八

【治疗方案及原则】

1.停止毒性物质/药物接触。

2.严重影响视力者可手术。

七、外伤性白内障

【概述】

直接或间接机械性损伤作用于晶状体，可产生浑浊性改变。大多发生在青少

年。大多数病例可述及明显的外伤史，然而，切入可忽视“否认外伤”的外伤性

白内障，尤其在婴幼儿。

【分类及临床表现】

1.钝挫伤或冲击伤引起的白内障最早期的改变是囊膜下浑浊，进而形成类

似于并发性白内障的星形外观或菊花状浑浊。浑浊位于前、后囊膜下，逐渐向深

部和周围扩展，最后发展成全白内障。

来自于正前方的冲击性外力，可将与瞳孔相对应的虹膜色素印记在晶状体前

囊膜表面，谓之Vossius环。它由虹膜脱落的色素颗粒组成，有时杂有少许红细

胞。如不伴有晶状体实质浑浊，一般不影响视力。

2.穿通伤引起的白内障一般伴有复杂的眼球穿通伤。如晶状体囊膜破裂

较大，由于房水迅速引起晶状体纤维肿胀与浑浊，乳白色晶状体物质可很快充满

前房，甚至从角膜创口挤出。其结果一方面影响角膜内皮代谢，使之水肿浑浊；

另一方面阻塞房水流出通道而引起眼压升高，遂发生继发性青光眼。有些病例可

因为晶状体囊膜破裂伤口很小，晶状体保持完整状态，仅出现局部浑浊，且可长

期处于静止状态。还有一些病例发生穿通伤后，从未经历皮质大量溢入前房的过

程，但囊膜破损又不能通过修复而自愈，使晶状体皮质长期处于房水的“浸浴”

之中而被逐渐吸收。其结果是，当最终大部分皮质被吸收，晶状体前、后囊壁贴

附在一起时，即形成所谓膜性白内障。

3.电击性白内障触高压电或遭雷击，有时双眼可以发生白内障，其形态与

钝挫伤性白内障类似，惟其发展速度要快得多，可在数周甚至数天内全部浑浊。

【诊断要点】

依据外伤史以及特殊的临床表现，一般不难作出诊断。

【治疗方案及原则】

根据外伤种类及合并其他眼组织损伤的程度，综合判断决定是否手术并选择

最佳手术时机。

八、辐射性白内障

【概述】

晶状体赤道部囊膜下上皮细胞对电离辐射甚为敏感。受损伤的上皮细胞可产

生颗粒样物质，在囊膜下自周边部向中心迁移，特别在后极部尤为明显。这种颗

粒样物质的出现，大约需数月乃至数年的潜伏期。

【分类及临床表现】

1.放射性白内障x射线、7射线、B射线和中子辐射均可引起白内障，妊

娠最初3个月如受过量X射线照射，极易引起先天性白内障。如接受超剂量照

射，全身表现为急性放射病，在眼部则主要表现为视网膜损伤，而晶状体的改变

较为迟缓，易被忽视。般来说，长期从事与放射有关的工作时，如不注意防护，

这种慢性辐射积累剂量所引起的晶状体改变，比相同剂量的急性放射性损伤更具

有临床意义。

2.红外线辐射性白内障长期暴露在红外线照射下，可诱发白内障