养老机构标准管理规范化

院行政查房状况记录

查房日期查房区域

参与人员

查房状况记录

记录人:

行政值班登记表

日间值班时间：月日至月日

1、夜间行政值班交班记录（晨间交班会）：

2、贯彻夜间值班（晨间交班会）反应状况：

3、院部工作：

夜间值班时间：月日至月日

1、日间行政值班交班记录：

2、贯彻日间值班反应状况：

3、设备运行检查：

4、巡视记录

5、各生活区夜班状况记录：

6、其他状况记录：

行政总值班：

注：1.各行政总值班人员认真记录以上各项内容，并做好行政值班交班工作；工作职

责严格按照行政总值班工作职责执行。2.遇重大状况，请附页阐明。

会议、学习和活动记录

时间地点主持人

主题记录人

参与人员

内容记录:

记录人:

意见反馈表

编号:

反馈表送达人送达时间年月日

所提意见或提议:

针对意见和提议采用的措施:

院长签名:执行部门

反馈表接受人意见:

签名

日期

老人满意度测评表

满意较满意不满意说不出

测评内容

(3)(2)(1)(0)

1.您对接待人员的服务态度满

意吗？

2.您对工作人员日勺仪表仪容满

意吗

3.您对护理人员日勺服务态度满

意吗？

4.您对护理人员日勺操作水平满

意吗？

5.您对医疗服务满意吗？

6.您对目前的饮食满意吗？

7.您对本院为您提供的居住环

境满意吗？

8.对本院为您提供的生活物品

满意吗？

9.对本院为您提供的各项文化

娱乐活动满意吗？

10.您对接受服务的知情程度

满意吗？

总计：

您日勺其他意见和提议：

员工登记表

姓名性别民族出生年月籍贯

政治面貌文化程度技术职称婚姻状况

现任何岗位家庭地址

联络身份证号

姓名关系工作单位

家庭

重要

组员

工

作

经

历

受过何种

专业培训

受过何种奖

励

备注

填表人签名年月日

员工名册

序号姓名性别出生年月文化程度工作岗位家庭住址联络身份证号码

职工考勤表

夜

序出加节日块合计

性名26272829303112345678910111213141516171819202122232425班

号勤斑加班积体

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

II

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

注：力有缺1助《调休、病毂、事假'婚f段等）或迟到、早退需在考,防阐明上注明

阐明：

院部部门负责人:制单:日来：

年度职工体检登记单

序号姓名性别体检结论备注

培训计划

申请部门培训内容培训时间安排参与培训人员培训方式培训部门培训教师院长意见：

员工培训档案卡

姓名性别出生年月

文化程度专业入院时间

现专业

岗位职务职称

工作年限

岗前培训单岗前培训岗前培训

位日期成果

培训考核方式

培训日期培训内容培训单位备注

方式及成绩

年度员工培训登记表

姓名性别培训日期培训内容培训单位成绩

捐赠和领用款物登记

年度：_______________

捐赠款物名领用同意

日期数量捐赠单位接受人去向经手人

称人人

老人入住登记表

退休金政治

姓名性别出生年月

及收入面貌

家庭住址老人身份证号码

户籍所在户籍所在地居委会名称

担姓名与老人关系家庭地址联络

保

人

联

络

人

入

住

原

因

规

定申请人：日期：

体

检

及

家

访

意

见经办人签名：日期：

护专护口一级口二级口三级口

理

级

别

初

定护理级别评估小组负责人：日期：

院

长

意

见

院长签名：日期：

备注:

入院调访表

一、老人基本信息

姓名性别出生年月

籍贯民族宗教信奉

经济来源社保卡号

婚姻状况□已婚□离婚口丧偶

受教育程度口文盲口略识文字□能读写最高学历（）

户口地址区路/（村）弄号室

现居住地址区路/（村）弄号室

姓名与老人关系邮政编码

联络人

状况

二、老人自理状况

进食洗澡修饰穿衣

基

轻

中

重

基

轻

中

重

基

轻

中

重

基

轻

中

重

度

本

度

度

度

本

度

度

本

度

度

度

本

度

度

度

异

自

异

异

异

自

异

异

自

异

异

异

自

异

异

异

常

理

常

常

常

理

常

常

理

常

常

常

理

常

常

常

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

口

排泄移动行走认知能力情感行为

基轻中重基轻中重基轻中重基轻中重

本度度度本度度度本度度度本度度度

自异异异自异异异自异异异自异异异

理常常常理常常常理常常常理常常常

口口口口口口口口口口口口口口口口

阐明

殊状况

其他特

听力

能力

视觉

基轻中重基轻中重

本度度度本度度度

自异异异自异异异

理理

常常常常常常

口口口口口口口口

请

需求申

殊服务

三、特

内容

项目

服务

阐明

频率

需要

本信息

访表基

四、调

务

者职

调访

者

调访

日期

调访

日

月

年

该老人初步符合入院条件，可作体验

调访者

口是口否

结论

调访者签名____________________（盖章）

附：老人身份证复印件

身份证

体检告知单

__________同志：您好

您自愿申请入住,现经我院讨论同意，请近期

去医院体检，体检后带齐所有化验单送往我院。

体检项目：1、肝功能+HbsAg如HbsAg阳性加验二对半

2、血脂全套3、血，尿，粪常规

4、血糖5、心电图

6、胸透7、脑CT

8、骨密度9、体检表

（单位盖章）

入院告知单

老人姓名:年龄:性别:

家庭住址：__________________________

患有何种疾病（入院体检成果）：

尊敬日勺老人家及其家眷：

首先向老人家及家眷表达热烈日勺欢迎，但愿在未来的日子里，在大家的支持和配合

下，我们日勺服务可以得到老人家及家眷的满意！

老人家入住我院后来，伴随年龄日勺增长，老年人各个脏器组织及各项生理功能逐渐

减退，对疾病的易感性增长。因此，常引起多种其他疾病。同步，老年疾病具有突发性、

多变性、不经典性及易引起后遗症和并发症的特点。

为此，本院对每一位住院老人加强基础护理、心理护理及防治疾病。不过，住院期

间，常因老人身体内在原因，出现了疾病突发、疾病变化或出现疾病意外状况，但愿家

眷予以理解并积极配合诊治。如：

（1）突发心、脑血管疾病，致“猝死”；

（2）由于身体内在原因，肢体乏力轻易导致跌倒，导致“骨折”或其他意外状况；

（3）体弱多病，长期卧床的老人，虽竭力精心护理，也难免出现某些并发症（如肺

部感染、褥疮、尿路感染等）；

（4）由于身心疾病，老人行为不能自控，为了老人自己和他人的利益，对老人实行

安全保护措施，但愿予以理解和配合；

（5）老人住院期间，发生疾病变化，需转医院治疗时，由我院有关业务部门根据老

人疾病缓、急程度，告知亲属，并及时转院，病情紧急时先转院后告知，亲属

接到告知后，应及时赶到，需陪护的，护理费日亲属承担。未经医院许可，不

得私自出院。

（6）老年人疾病晚期，需在医院内过渡临终处理。

鉴于老人入住我院之后也许出现的状况，特此提前向老人家及家眷告知，谢谢大家

的配合!以上所提及的内容家眷知晓后表达理解和配合的请在下方签字。本告知单一式

两吩，家眷与院方各执一份。

我乐意托付院照顾老人！

老人家眷签名：签名者与老人的关系：

（单位盖章）

年月日

入院健康档案（首页）

部门室号床号入院日期

姓名性别出生年月民族—

籍贯过去职业护理等级—

家庭地址供病史者—

主诉:

现病史:

既往史：（曾患疾病、既往体质）

体珞检查:

体温C脉搏次/分钟呼吸次/分钟血压

一般状况（1、以写慢性体征为主、2、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动状况、神经反

射状况）

试验室检查:

初步诊断:

诊断计划:

医师签名年月B

入住老人七天后全面观测评估表

姓名性别年龄床号入院日期

自我照顾能力：

评综

估合评估人：日期：

定向识别能力：

评估人：日期：

抑郁/焦急心境：

评估人：日期：

激惹行为：

评估人：日期：

退缩行为：

评估人：日期：

老

人

需

求

特

殊

记录人：日期

估护

理

小

等

组

级

意

评

见

护理等级评估小组组员签名：日期：

老

人

院

家

或

长

意

意

属

见

见

院长签名：日期签名日期：

注：本表同步作为老人入住协议书的附件部分

老人转院记录

性

年

序转院转回转往

别

室号姓名龄诊断

日期日期医院

临时医嘱单

房号姓名床号

长期医嘱单

房号,姓名床号.

本表仅供有内设医疗机构的单位使用

老人请假离院叮嘱（院方联）

尊敬的老人家和您的家眷：

鉴于您目前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照如下叮嘱：

祝您健康快乐！

叮嘱人：签收人:

日期：日期：

老人请假离院叮嘱（家春联）

尊敬的老人家和您的家眷：

鉴于您目前日勺健康状况，在您请假离院期间，请遵照如下叮嘱:

祝您健康快乐!

叮嘱人：签收人:

日期:日期

委托发放药物约定

服药人姓名性别年龄

房间床号护理等级

我委托院方：

委

为_________老人外出就医所配的药物按医嘱发放。

托

事

项委托方：______________

委托人与老人关系：___________

________年______月_____B

我接受委托方委托：

接

受对_________老人外出就医所配日勺药物按医嘱发放。

事

项接受方：____________

________年______月_____0

1、委托发放日勺药物非老人就医所配不予接受发放。

备

2、药物应根据医嘱发放。

注

3、由于药物的副作用引起反应导致的后果，不在接受方责任之内。

个案护理计划

计划日期床号姓名计划内容计划人执行人停止时间计划人执行人

自带医疗药物发放一览表

姓名性别生活区___________室号床号

\进出药物进入状况药物发放状况

7况

有效期用开始停止发放人

日期、药物名称规格数量家眷签名经办人剂量法每日绐药时间

（或生产日期）日期日期

周卫生和消毒安排

部门________________

战目

星M

--

—*

三

四

五

六

B

备注

负责人

病情告知书（院方联）

老人家眷（担保人）:

老人现经体检显示患有____________________________________________

等及性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有日勺疾病，

在我院未来的平常生活中也许引起______________________________________________

等后果，特此告知家眷及担保人，请担保人及家眷遵照医嘱和客观，并积极配合好有关

工作。

告知单位：被告知人（担保人）：

年月日年月日

病情告知书（家眷联）

老人家春（担保人）:

老人现经体检显示患有____________________________________________

等慢性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有日勺疾病,

在我院未来的平常生活中也许引起______________________________________________

等后果，特此告知家眷及担保人，请担保人及家眷遵照医嘱和客观，并积极配合好有关

工作。

告知单位：被告知人（担保人）：

年月日年月日

差错事故汇报

序号__________

攵责人

负责人部门部门负责人

姓名

事实

陈说

负责人_______________年_____月_____0

事故

原因

部门负责人_____________________年______月_B

处理

措施

部门负责人_____________________年——月—_0

整改

成果

部门负责人_____________________年_—月—

院长

意见

院长签名：

____年——月一日

老人体检登记表

性

年

床号姓名三体检时间体检单位体检完毕状况备注

另

t龄

n

j

完毕未完毕

疑似传染病登记单

服务对象信息

责任

日期性疑似诊断措施

年汇报人

姓名别床号

龄

护理交接班记录

日期,部门护理区

早班中班夜班

床号

总数入院出院总数入院出院总数入院出院

姓名

实有请假死亡实有请假死亡实有请软死亡

交班人接班人交班人接班人交班人接班人

输液记录单

局部护士

日期房号姓名药液内容时间滴速

状况签名

本表仅供有内设医疗机构的单位使用

心理护理登记表

护理区床号姓名性别年龄

日期存在问题、规定、提议心理护理要点效果

注：请执行人员填写记录后在效果栏内另起一行签名

翻身卡及褥疮护理记录

姓名床号护理级别月份

本位与翻图国间皮肤伏况执行人

0蹲疮护理

正发水溃

期左右坐左右仰坐左右仰左记录日班夜班

仰常红泡烂

请用24小时计时时间境导:

代购物品登记表

生活区_______

序收物人或或家

日期老人姓名物补名称单位单价数量总价经办人签名备注

号签名

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

群体康复月记录

项目：生活区

次

姓名12315678910111213141516171819202122232425262728293031

数

老人外出进院登记表

日期姓名房间外出事由所持陪伴当班进院陪伴-3班备注

号

时间证件人人时间人人

出院小结

姓名性别年龄房间号床号

入院日期出院日期

在本院时的护理级别：

在本院生活时日勺基本状况：

在院期间发生疾病和治疗状况：

出院时的健康状况：

出院后生活照顾提议:

医生:0期:

护理负责人：日期：

注：本出院小结家眷和机构各备一份

伙食收支明细表

年月

收入支出

项目金额项目金额

寄养老人伙食费粮食

蔬菜

肉类

鱼类

蛋类

豆制品

调味口□

水电煤

点心费

合计合计

本月盈亏率合计盈亏

老人代表：院长：制表：

食品质量验收

日期食品名称数量质量肉、禽检疫证明签名

采购：

—

验收：

—采购：

验收：

采购：

验收：

采购：

验收：

采购：

验收：

采购：

验收：