医疗机构临床路径管理指导原则（含解读）

附件(含解读)：医疗机构临床路径管理指导原则第一章总则第一条为加强医疗机构临床路径管理，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本指导原则。第二条本指导原则适用于有关医疗机构临床路径管理工作。第三条国家卫生计生委、国家中医药局负责全国医疗机构临床路径的监督管理。县级及以上地方卫生计生行政部门（含中医药管理部门、下同）负责本行政区域内医疗机构临床路径的监督管理。第四条推进临床路径管理应当遵循与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合的原则。第二章组织机构和职责第五条医疗机构主要负责人是临床路径管理的第一责任人。第六条医疗机构应当建立临床路径管理工作制度。第七条医疗机构应当成立临床路径管理工作体系，负责临床路径管理工作。临床路径管理工作体系应当包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组（以下分别简称管理委员会、指导评价小组和实施小组）。第八条管理委员会由医疗机构主要负责人和分管医疗工作的负责人分别担任正、副主任，相关职能部门主要负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。管理委员会是医疗机构开展临床路径管理的最高决策机构，应当定期组织会议，主要履行以下职责：（一）审定本医疗机构开展临床路径管理的实施方案；（二）审定本医疗机构临床路径管理中长期规划、年度计划和总结；（三）审定本医疗机构开展临床路径管理的各项相关制度；（四）审议指导评价小组提交的有关意见建议；（五）协调解决临床路径管理过程中遇到的问题；（六）审定本医疗机构中临床路径管理所需的关键数据、监测指标、考核指标。（七）其他需要管理委员会承担的职责。第九条指导评价小组由医疗机构分管医疗工作的负责人任组长，相关职能部门负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。指导评价小组是管理委员会的日常管理部门，应当设置在医疗管理部门，并指定专人负责。指导评价小组主要履行以下职责：（一）落实管理委员会的各项决议；（二）向管理委员会提交临床路径管理有关意见、建议，制度草案，规划、计划草案，评价结果或报告；（三）对各实施小组的临床路径管理工作进行技术指导；（四）审定各实施小组上报的开展临床路径管理的病种及文本，涉及伦理学问题的，按相关文件规定执行；（五）组织开展临床路径相关培训工作；（六）组织开展临床路径管理评价工作，并负责评价结果运用；（七）临床路径管理过程中关键数据统计与汇总等数据和档案管理；（八）其他需要指导评价小组承担的职责。第十条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和药学、医技等相关科室人员任成员，主要履行以下职责：（一）在指导评价小组指导下，开展本科室临床路径管理工作；（二）制定科室临床路径实施目标及方案，并督促落实；（三）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（四）组织科室人员进行临床路径管理方面的培训；（五）向指导评价小组提出本科室临床路径病种选择、调整及临床路径文本制修订的建议；（六）分析变异的原因及提出解决或修正的方法；（七）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并对临床路径管理工作进行持续改进；（八）其他需要实施小组承担的职责。第三章临床路径的选择与制定第十一条医疗机构应当按照以下原则选择实施临床路径管理的病种：（一）常见病、多发病；（二）诊断治疗方案明确，技术成熟，疾病诊疗过程中变异较少；（三）优先选择国家卫生计生委、国家中医药局已经印发临床路径的病种。第十二条医疗机构可以以国家卫生计生委、国家中医药局印发的临床路径文本为基本框架，遵循循证医学原则，根据国家卫生计生委、国家中医药局发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等对其进行细化完善，形成符合地方实际、具有可操作性的本地化临床路径。第十三条临床路径文本应当包括医师版、护理版和患者版，各版本应当相互关联，形成统一整体。患者版临床路径文本应具备诊疗流程告知和健康教育功能。第十四条医疗机构应当根据本单位实际情况，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。第四章临床路径的实施第十五条临床路径实施前医疗机构应当对有关人员进行培训，内容主要包括：（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；（二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度；（三）新的临床路径使用前的培训。第十六条拟进入临床路径的患者应先进行入径评估，满足以下条件方可进入临床路径：（一）诊断明确；（二）没有严重的合并症；（三）预期能够按临床路径设计流程和时间完成诊疗项目。第十七条临床路径的实施应当参照国家卫生计生委、国家中医药局规定的流程进行。医疗机构可根据实际情况，对实施流程进行调整。第十八条进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：（一）患者出现严重并发症，需改变原治疗方案的；（二）患者个人原因无法继续实施的；（三）对入院第一诊断进行修正的；（四）因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的；（五）其他严重影响临床路径实施的。第十九条医疗机构应当严格落实危急值管理制度。当患者在临床路径实施过程中出现危急值情况，应当立即组织专家进行评估，确定是否退出路径，确保患者安全。第二十条医疗机构应当做好临床路径变异的记录、分析、报告和讨论工作。对反复发生同一变异，可能影响此病种临床路径实施的，应及时、仔细查找原因，必要时通过修改临床路径等措施进行整改。第二十一条医疗机构应当积极配合物价管理和基本医疗保险管理部门，按照临床路径做好费用测算，推进单病种付费、疾病诊断相关分组（DRGs）付费等支付方式改革。第五章临床路径的信息化第二十二条鼓励医疗机构通过信息化开展临床路径管理工作。第二十三条医疗机构应当按照信息化建设的有关要求，推动临床路径管理信息化纳入医疗机构信息化整体建设，做到有机统一，互联互通。第二十四条开展临床路径信息化管理的医疗机构，应当将临床路径有关文本嵌入信息系统。第二十五条鼓励医疗机构将智能终端、物联网技术等，运用到临床路径信息化管理，减轻临床科室和管理部门相关人员工作负担，提高工作效率。第二十六条医疗机构应当通过信息化，对临床路径管理有关数据进行统计、分析，为提高医疗管理质量和水平提供依据。第二十七条医疗机构要对开展临床路径管理的临床科室和管理部门相关人员进行信息系统操作培训指导。第六章临床路径的监督与评价第二十八条各级卫生计生行政部门应进一步建立、完善临床路径管理质量控制、效果评价和绩效考核的具体制度与评价标准，并加强对本行政区域内医疗机构临床路径管理情况的监督与评价。第二十九条各级卫生计生行政部门应当将医疗机构临床路径管理情况纳入医疗机构考核指标体系，并作为医疗机构评审、评价的重要指标。第三十条各级卫生计生行政部门应不断总结和推广临床路径先进管理经验，组织临床路径管理工作开展较好的医疗机构交流先进经验和典型做法，充分发挥示范带头作用。对临床路径管理工作开展不到位的医疗机构，要进行通报批评，督促改进。第三十一条省级卫生计生行政部门应当以医疗机构为依托，建立省级临床路径管理培训机构，开展医疗机构临床路径实施、管理的培训工作。第三十二条医疗机构应当制订临床路径管理评价制度并将其纳入本单位绩效管理体系，由指导评价小组和绩效考核部门对临床科室和医务人员进行绩效考核。引导医疗机构和医务人员规范诊疗行为，控制不合理医疗费用，持续改进临床路径管理工作。第七章附则第三十三条各级卫生计生行政部门及各医疗机构可根据本指导原则，结合当地实际情况制订实施细则。第三十四条本指导原则自发布之日起施行。原《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发〔2009〕99号）同时废止。医院临床路径指导原则解读一、临床路径指导原则出台背景与核心意义临床路径是针对特定疾病或手术，由医疗机构内多学科专业人员共同制定的标准化诊疗流程，核心目的是在保障医疗质量的前提下，规范诊疗行为、控制医疗成本、提升医疗服务效率。我国自2009年启动临床路径试点工作以来，逐步建立了覆盖常见病、多发病的临床路径体系，但随着医药卫生体制改革的不断深化，以及分级诊疗、DRG/DIP付费改革的推进，原有临床路径管理模式逐渐出现适配性不足的问题：部分路径僵化难以适应临床个体差异、基层医疗机构路径覆盖率偏低、路径管理与付费改革衔接不够紧密，因此新版临床路径指导原则的出台，正是为了回应行业发展的新需求，明确临床路径管理的核心方向与实施要求。从政策层面看，临床路径指导原则是落实《深化医药卫生体制改革总体规划》《公立医院绩效考核管理办法》等政策文件的具体抓手，通过标准化诊疗流程推动公立医院实现高质量发展，解决群众看病就医过程中存在的不规范诊疗、费用不合理增长等问题。从医疗管理层面看，指导原则为各级各类医疗机构开展临床路径管理提供了统一的遵循依据，改变了过去不同地区、不同机构路径管理标准不一、实施质量参差不齐的状况，有助于推动医疗质量管理的同质化。二、临床路径指导原则核心内容解读（一）临床路径的适用范围指导原则明确了临床路径的适用范围，打破了过去仅在三级医院推广、仅覆盖住院手术病种的限制，提出临床路径可适用于各级各类医疗机构，包括二级医院、基层医疗卫生机构，同时覆盖住院诊疗、门诊诊疗多个场景。具体来看，住院领域主要针对诊断明确、诊疗技术规范、费用波动较小的常见病、多发病与手术病种，尤其是纳入DRG/DIP付费的病种，要求优先实施临床路径管理；门诊领域针对诊断清晰、治疗方案统一的慢性病、常见病，比如高血压、糖尿病常规随访，普通感冒、急性支气管炎诊疗等，逐步推广门诊临床路径管理，提升门诊诊疗的规范性。此外，指导原则提出对于罕见病、复杂疑难疾病，可以在核心诊疗环节制定临床路径，不要求全流程强制标准化，兼顾了规范性与临床灵活性。对于新技术、新项目，也可以参照临床路径思路制定管理流程，保障新技术应用的安全性与规范性。（二）临床路径的制定原则指导原则明确了临床路径制定的四大核心原则，分别是循证依据、质量安全、成本效益、个性化适配。循证依据原则：要求临床路径的制定必须基于国内外公认的诊疗指南、规范、共识，结合本地区、本机构的实际医疗能力，不得违背现有医学证据制定流程。路径中的核心诊疗项目，比如手术指征、术前检查项目、术后用药方案、出院标准等，必须有明确的循证依据支撑，避免随意设置诊疗环节。质量安全原则：临床路径制定必须将医疗质量与患者安全放在首位，不得为了控制医疗费用缩减必要的诊疗项目，不得降低诊疗服务标准。路径中必须明确质量控制关键点，比如术前抗菌药物预防使用时机、手术并发症识别与处理流程等，保障医疗安全底线。成本效益原则：在保障质量安全的前提下，优先选择性价比高的诊疗技术与药物，减少不必要的检查、用药，合理控制医疗成本，适配医保支付改革要求，减轻患者就医负担。个性化适配原则：要求临床路径不能设置为一成不变的刚性流程，必须预留合理的变异空间，针对患者的年龄、基础疾病、合并症、个体耐受情况等差异，允许医疗机构医务人员根据实际情况调整路径方案，避免机械执行路径影响医疗质量。（三）临床路径的实施管理要求指导原则对临床路径的实施流程作出了明确规范，核心要求可以归纳为入径管理、过程管理、变异管理三个环节。第一，入径管理。对于符合进入临床路径标准的患者，接诊医师应当主动告知患者及家属临床路径的内容，征得同意后纳入路径管理，不得强制要求不符合入径标准的患者进入路径，也不得无理由将符合标准的患者排除在路径之外。指导原则特别提出，对于因合并症、并发症需要调整路径，但整体诊疗符合核心流程要求的患者，应当纳入变异管理，不得直接排除出路径，保障临床路径的覆盖率。第二，过程管理。要求医务人员严格按照临床路径规定的时间节点与诊疗项目开展工作，核心诊疗环节不得随意缩减，各项诊疗操作、知情告知、病情评估必须按照路径要求完成并做好记录。同时，医疗机构应当建立临床路径多学科协作机制，针对涉及多学科的疾病，由相关科室共同落实路径要求，避免出现推诿患者或者诊疗衔接不畅的问题。第三，变异管理。变异是临床路径实施中不可避免的情况，指患者实际诊疗过程与路径流程出现的偏差，指导原则明确要求医疗机构建立变异登记、分析、处理机制，医务人员发现变异后应当及时登记原因，科室定期对变异情况进行汇总分析，区分变异性质：对于因患者个体差异导致的合理变异，应当总结规律优化路径；对于因医务人员不规范操作导致的变异，应当及时整改纠正，持续提升路径实施质量。（四）临床路径的质控与评价指导原则明确了临床路径的质控主体与评价指标体系，医疗机构的临床路径管理委员会作为质控核心主体，负责统筹院内临床路径管理工作，医务部门牵头具体实施，各临床科室设立临床路径管理员，负责日常质控工作。评价指标体系分为四大类，具体内容如下：指标类别核心指标指标意义过程指标入径率、变异率、退出率、核心诊疗项目完成率评价临床路径实施的覆盖范围与执行合规性质量指标平均住院日、手术并发症发生率、再入院率、患者死亡率评价临床路径对医疗质量的影响经济指标次均住院费用、次均药品费用、医保结算偏差率评价临床路径成本控制效果满意度指标患者满意度、医务人员满意度评价临床路径实施的认可度指导原则要求医疗机构定期开展临床路径评价，根据评价结果持续优化路径内容，对于实施过程中发现的不符合临床实际、不适应医学发展的路径内容，及时修订调整，保障临床路径的科学性与适用性。三、指导原则对医疗机构管理的新要求（一）推动临床路径与付费改革深度衔接随着DRG/DIP付费改革在全国范围内推开，指导原则明确提出，医疗机构应当将DRG/DIP付费病种优先纳入临床路径管理，通过标准化诊疗流程，将医保支付标准传导到临床端，规范诊疗行为，减少不合理费用支出，同时降低超支风险。对于DRG/DIP付费中出现的费用偏差，医疗机构可以通过临床路径变异分析查找原因，区分是政策因素、患者因素还是管理因素导致的偏差，针对性优化管理，实现医疗质量与医保基金使用效率的双赢。（二）适应分级诊疗要求推进分层路径建设指导原则提出，不同级别医疗机构的临床路径应当体现差异化，符合自身功能定位：三级医院侧重疑难复杂病例的临床路径制定，突出多学科协作与复杂并发症处理；二级医院侧重常见病、多发病的标准化路径，突出诊疗规范性；基层医疗卫生机构侧重慢性病管理、常见病首诊的临床路径，突出公共卫生与医疗服务的衔接。这种分层建设的要求，有助于推动分级诊疗落地，让不同级别医疗机构发挥自身优势，实现双向转诊的顺畅衔接。（三）强化信息化支撑临床路径管理指导原则要求医疗机构将临床路径嵌入医院信息系统（HIS），实现入径提醒、流程导航、自动登记变异、数据自动统计等功能，减少医务人员额外的工作负担，提升临床路径管理的效率。同时，要求通过信息化手段实现临床路径数据的实时监测，及时发现执行过程中的不规范问题，保障路径执行质量。四、落实临床路径指导原则的难点与应对建议（一）常见实施难点第一，刚性与灵活性的平衡难题。部分医疗机构在实施过程中容易走两个极端：要么机械执行路径，不允许任何变异，忽略患者个体差