医院感染管理质控记录册(军大)

科室感染管理小组

活动记录册

科室______________

记录年度______________

科室感染管理小组名单

姓名职称职务

组长

组员

2

科室感染管理小组职责

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，制定管理制度并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记，实行有效措施，降低本科室

医院感染发病率；发觉有医院感染流行趋势时，刚好报告医院感染管理

办公室，并主动帮助调查。

3、监督检查本科室抗菌药物运用状况。

4、组织本科室预防、限制医院感染学问的培训。

5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度的落实。

6、做好清洁员、陪住、探视者的卫生学管理宣教。

7、实行医院感染管理委员会，医院感染管理办公室布置的医院感染管理工

作或医院管理年活动的相关工作要求。

3

科室感染管理小组工作制度

1、感染管理小组在科主任领导下对全科的感染管理进行管理监督、指导、

检查，开展每月感染管理限制；

2、感染管理小组的活动应至少每季度一次，每次应仔细分析评判本科室感

染管理限制动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并仔细做好感染管

理活动记录；

3、对科室感染管理限制的各个环节进行指导和监控，通过详细的各项工作

监督实施，强化平安意识。

4

季度感染管理小组活动记录

主持者：

参与人员（签名）：

无录者:

本次活动内容：

质控发觉的问题:

改进目标和措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:

5

二季度感染管理小组活动记录

主持者：

参与人员（签名）：

无录者:

本次活动内容：

质控发觉的问题:

改进目标和措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:

6

三季度感染管理小组活动记录

主持者：

参与人员（签名）：

此录者:

本次活动内容：

质控发觉的问题:

改进目标和措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:

7

四季度感染管理小组活动记录

主持者：

参与人员（签名）：

无录者:

本次活动内容：

质控发觉的问题:

改进目标和措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:

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医院感染限制质量考核评价标准

（标准总分：100分）

一、组织机构

1、科室医院感染管理小组，组长由科主任担当，组员包括1、材料每缺一项扣1分。

科室护士长、一名医生、一名护士。

2、科室医院感染管理小组有人员变动，随时更新。2、工作安排不合格扣1分。

3、科室医院感染管理小组履行职责，有效地开展相应的医

院感染监测、限制与管理工作。3、工作总结不合格扣1分。

4、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。

5、制定年度科室医院感染管理工作安排，重点扼要，措施4、其他不合格一项扣1分。

详细。

6、年度末对科室全年的医院感染履职状况进行自我评估、

总结。

二、教化培训

主动参与医院感染办组织的医院感染预防与限制学问的教培训与考核每缺1次扣1分。

化培训和考核。

三、医院感染的监测、报告与管理

1、医务人员驾驭医院感染诊断标准，刚好发觉医院感染病1、医院感染病例漏报、缓报1例扣

例。3分。

2、发觉医院感染散发病例或流行、暴发，按规定时间填卡、2、其它一项不合格扣1分。

报告，无漏报、缓报。

3、医院感染病例登记表填写完整、刚好。

4、帮助感控办调查分析感染源、感染途径、感染因素、易

感人群。

5、实行有效的处理和限制措施：（1）加强感染源的管理；（2）

切断传播途径；（3）爱护易感人群。

四、传染病的报告与限制

1、医务人员驾驭法定传染病的诊断标准，早发觉、早诊断。1、传染病漏报、缓报、谎报1例扣

2、发觉法定传染病，按规定时限及途径刚好上报，报卡填写3分。

完整、精确，不得缺项；无漏报、缓报、谎报。2、其他每项不合格扣1分。

3、出院登记簿、住院传染病登记簿等，刚好登记，不得缺项。

4、依据病情、传播途径，实行必要的治疗和隔离措施，无条

件收治的尽快转院。

5、每日对物体表面和地面进行消毒。

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五、手卫生

1、统一运用皂液，定期清洁皂液容器。1、洗手设施不符合要求扣1分。

2、治疗车上配备速干手消毒剂。2、一人次未按规范洗手或手消毒

3、有洗手标识。或不脱手套接触多位病人扣1分。

4、严格执行手卫生规范，每项操作前后洗手或手消毒，洗手及3、不熟识手卫生学问，一名医务

运用手消方法正确。人员扣1分。

5、千手方法正确。4、其他每项不合格扣1分。

6、手套运用正确。

7、手部不佩带戒指等饰物。

六、治疗室消毒隔离

1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标记清晰。每项不合格扣1分。

2、工作人员进入治疗室内衣帽整齐，戴口罩，非工作人员不

得入内。无事不在室内闲聊、滞留。无处置时关好门窗。

3、治疗、处置严格执行无菌操作原则。

4、无菌物品与非无菌物品分开放置。非医疗用品不准在室内存

放。

5、无菌物品柜每日清洁，无过期物品。无菌物品按灭菌日期依

次放入柜内，标记清晰，有灭菌日期、责任者、3M指示标记、

有效期。一次性物品分类摆放。

6、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过4h不辱运

用。

7、运用中消毒液浓度符合标准，碘酒、乙醇应密封、避光保存，，

含氯消毒液每天更换。

8、无菌盘现用现铺，有效期4小时。

9、灭菌后的无菌储槽开启后24h内运用，无菌器械干罐应开启

后4h内运用。提倡采纳小包装元菌敷料和器械。

10、治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。

进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。止血带按规定摆放、

运用，严格一人一根。

11、治疗、处置按一般病人、感染病人的依次进行，换药桌作

按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特别感染伤口应

就地严格隔离，不得进入处置室，处置后对场所严格终末消毒。

12、每日进行清洁、消毒，地面湿式清扫，紫外线空气消毒每

日2次，每次1小时，各操作台清洁无污迹，治疗盘摆放整齐,

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盘内物品放置合理，无多余杂物。

七、复用器械和用品消毒灭菌

1、氧气湿化瓶及瓶内灭菌注射水每日更换，氧气湿化瓶用0.1%每项不合格扣1分

含氯消毒液浸泡消毒1小时，每日1次。

2、听诊器用0.1%含氯消毒液擦拭，每日一次。

3、手电筒及办公室各物品（如办公桌、电话等）用75%乙醇或0.设

含氯消毒液擦拭，每日一次。

4、止血带、输液网套运用后采纳0.现含氯消毒液浸泡1小时后清

水冲洗，干燥放置。

5、保洁抹布：用后0.05%含氯消毒液浸泡30分钟清洗消毒，保持

干燥备用。

6、体温计：用后75%乙醇浸泡1小时，干燥放置，75%乙醇每周一、

四更换。感染患者运用的体温计：用后0.现含氯消毒液浸泡30min

后清水冲洗，干燥放置。

7、：元菌碘伏缸、无菌钳缸高压蒸汽灭菌，每周2次分别是。周

一、周四。

8、中心供氧氧气孔用75%酒精擦拭消毒，每周二1次。

9、血压计袖带：0.05%含氯消毒液浸泡30min,每周一次；被血液、

体液污染后应马上清洗消毒，干燥保存。

10、紫外线灯管：75%乙醇擦拭，每周二1次。

11、精密仪器设备（如心电监护仪、血糖仪、微量泵、心电图机

等）运用后75%乙醇擦拭2遍，日常清洁用清水擦拭，每周1次。

12、各种无菌包：用后高压蒸汽灭菌，有效期不超过7天。

八、基础操作

1、病区通风换气，每日2次，保持空气清爽，必要时每项不合格

进行空气消毒。扣1分。

2、每日用清水或清洁剂擦拭各类物体表面和地面，保

持清洁；遇有血液、体液、粪便污染时，先消毒处理后

再清洗。

3、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1次，遇有

血液、体液污染等状况，刚好更换。

4、污染被服应统一放置在污物箱内，不得随意扔在病

区。

5、病人出院、转科、死亡后，床单位进行终末消毒处

理。

6、各种保洁抹布一桌一巾，扫床毛巾应一床一巾。治

疗室、办公室、病区、卫生间的清扫用具分开放置，做

好标记专用。

7、静脉穿刺操作一巾一带一针一管。不在皮肤出现红

肿和渗液的部位进行穿刺操作。

II

8、胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换，有标识。

9、无菌吸痰一次一管。

九、医院隔离

1、医务人员驾驭医院隔离规范、隔离标识。1、不能正确回答隔离标识，每

2、落实隔离措施，各类感染病人与非感染病人分开，同类病人相人扣1分。

对集中，特别感染病人单间隔离。隔离标识清。2、其他一项不合格，扣1分。

十、一次性运用无菌医疗用品的运用管理

1、一律不得运用没有产品名称、型号规格、生产批号、灭菌批1、重复运用的扣1分。

号、产品有效期，或小包装破损、标识不清，不干净的产品。2、存放条件不符合要求扣1分。

2、存放符合要求。3、科室管理不到位扣1分。

3、不得重复运用。加过药的注射器不得留置在治疗台重复运用。4、发觉问题上报不刚好扣3分，

4、发觉存在质量问题的产品，应马上停止运用，按规定上报。不上报扣5分。

5、一次性运用无菌医疗用品用后，须按《医疗废物管理制度》

进行无害化处理，禁止重复运用和流向市场。

十一、重点部位医院感染的预防

1、医务人员驾驭医院感染的易感因素、预防措施。一项不合格扣1分

2、严格执行医务人员手卫生规范，正确吸痰，留意氧气吸入装

置和雾化吸入器的消毒和正确运用。

3、要依据须要安插导尿管，防止滥用导尿管，并严格按无菌技

术操作规范进行。

4、留意抗菌药物、免疫抑制剂、糖皮质激素的合理运用。

5、危重、昏迷、鼻饲者防止误吸，并做好口腔护理。意识障碍、

长期卧床者应翻身拍背，防止坠积性肺炎。

6、加强饮水和食品卫生管理，监督患者不喝生水，不吃不干净

蔬菜、水果，不吃过期、变质、不熟食品。

7、加强被污染环境及物品的清洁消毒。

8、做好病室的清洁、消毒工作，保持室内空气清爽和相宜温度、

湿度。限制呼吸道感染的探视者进入。

9、加强重症患者的养分摄入，增加反抗力。

十二、职业卫生防护

1、正确运用防护用品如口罩、手套。1、防护不到位或防护用品运用

2、驾驭标准预防学问。不正确，1人扣1分。

3、驾驭血液-体液职业暴露的应急处理方法和报告程序。2、防护用品不合格扣1分。

4、发生职业暴露刚好填表上报。3、无防护用品储备扣1分。

5、刚好赐予暴露人必要的预防治疗、追踪。4、发生职业暴露漏报、缓报1

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例扣3分。

十三、医疗废物管理

1、分类正确，不得混放，严禁将感染性废物混放到生活垃圾内。1、每发觉一处不合格，一次扣

2、医疗废