医院“患者安全目标”管理实施方案

XXX医院“患者安全目标”管理实施

方案

一、指导思想

通过落实《患者安全十大目标》活动，提高我院医务人

员的安全意识，健全规章制度和措施，进一步落实医患沟通

和查对制度，改进医院管理模式，提高医疗服务质量。

二、工作目标

严格贯彻落实卫计委患者安全十大目标，提高医疗质量,

有效防范风险，消除医疗护理隐患，更好地保障患者和医务

人员健康安全。

成立实施安全管理工作领导小组，医院院长为组长、副

院长为副组长，各主要职能科室主任、临床科室主任及护士

长为成员。

三、具体目标

（一）严格执行查对制度，正确识别患者身份；

（二）强化手术安全核查，严止格防手术患者、部位及

术式错误的发生；

（三）确保用药安全；

（四）清洁的医疗，符合医院感染控制的基本要求；

（五）建立临床实验室“危机值”报告制度；

（六）建立与完善在特殊下医务人员之间的有效沟通，

做到正确执行嘱;

（七）防范与减少患者跌倒事件的发生；

（A）鼓励患者参与医疗安全防范；

（九）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件；

（十）加强医学装备及信息系统安全管理；

四、主要措施

（一）正确识别患者身份

1、严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的

操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、

出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码

扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。

2、在输血时采用双人核对来识别患者的身份。

3、对手术、传染病、药物过敏、精神患者、意识障碍、

语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、

指纹等）。

（二）强化手术安全核查

1、择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方

可下达手术医嘱。

2、由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患

者清醒和知晓的情况下进行。规范手

术部位识别制度与工作流程。

3、建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，

切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的俣障

与有效的监管措施。

4、围手术期预防性抗菌药物选择与使用符合规范。

（三）确保用药安全

1、规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听

似、看似）药品有严格的贮存、识别

与使用的要求。

2、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤

化疗药品、医疗用毒性药品及药品类

易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。

3、规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度

及流程。

4、制定并执行药物重整制度及流程。

（四）减少医院相关性感染

1、落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和

有效的监管措施。

2、医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操

作规范，确保临床操作的安全性。

3、有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用

规范，尽可能降低医院相关感染的风险。

4、使用合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应

遵循医院感染控制的基本要求。

5、落实医院感染监测指标体系并持续改进。

6、严格执行各种废弃物的处理流程。

（五）落实临床“危急值”管理制度

1、明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流

程。

2、根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范

围，如临床检验至少应包括有血钙、

血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶

原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指证

变化需要即刻干预的指标。

3、定期监测评估“危急值”报告执行情况。

（六）加强医务人员有效沟通

1、合理配置人力资源，关注医务人员的劳动强度，确

保诊疗安全。

2、建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制

度，确保交接程序的正确执行。

3、确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。

4、规范并严格执行重要检查（睑）结果和诊断过程的

口头、电话和书面交接流程。

5、强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和

渠道，提升团队合作能力，倡导多学

科诊疗模式。

（七）防范与减少意外伤害

1、加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。

2、评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的

高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。

3、落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、

处理预案与工作流程。

4、加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等

的健康教育。

（八）鼓励患者参与患者安全

1、加强医务人员与患者及家属的有效沟通。

2、为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。

3、为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医

疗过程。

4、注重保护患者隐私。

（九）主动报告患者安全事件

1、领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取

有效措施，着力改善患者安全。

2、建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报

告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全

事件、近似错误知安全隐患，同时医院应制定强制性报告事

项。

3、对报告的安全事件进行收集、归类、分析、反馈。

对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。

4、建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，

针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。

5、加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构

建患者安全文化。

6、加强对医务人员暴力伤害的防范。

（十）加强医学装备及信息系统安全管理

1、建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作

使用流程，加强对装备警报的管理。完善医学装备维护和故

障的及时上报、维修流程。

2、建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提

供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。

3、规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、

检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床

实验室及标本的安全。

4、落实医院信息系统安全管理与监管制度。

五、工作步骤和任务。

（一）组织学习，深入领会。

1、召开全院科主任、护士长会议，要求各科室做好安

全医疗的宣传、学习工作。各科室组织全科医生、护士认真

学习安全目标，查找科室落实安全目标方面存在问题，结合

本科实际情况，制定科室具体安全质量目标及措施。

2、老年患者安全目标事实范的范围为所有年龄大于65

岁的老年人，静脉输液治疗医疗安全实施范围所有实施静脉

输液的科室。相关专科为各专科目标实施的范围，即手术安

全为手术室专科范围。

（二）深入实施阶段

1、各科室针对安全目标，认清存在安全隐患，落实、

改进。

2、层层督促，狠抓落实，加强各级医务人员将患者安

全目标落实在平时医疗护理工作中，提高医疗护理安全意识,

保障患者安全。

（三）整改提高阶段

1、各专业小组每月督查，要以“患者安全”为基础，

以“十大安全目标”为主线关注患者安全的各项措施落实情

况，对不能落实和落实不到位之处给予指导，帮