医疗技术风险识别和防范制度

医疗技术风险识别和防范制度

第一章总则

第一条为保护患者安全，提高基础医疗质量，降低医疗风险，

维护医院正常秩序，根据《中华人民共和国执业医师法》、《侵权责

任法》和《医疗机构管理条例》等法律和法规的规定，结合我院实际,

制定本办法。

第二条医院在“镇静和麻醉、手术、血液透析、昏迷患者救治、

约束具使用”等方面使用的技术为高风险技术，应当建立专门机构进

行识别和风险防范，并进行重点管理。

第二章镇静前麻醉管理

第三条镇静而麻醉的识别

（一）轻度镇静（焦虑消除）：用抗焦虑药后，患者意识清醒，

对周围环境反应正确，通气和心血管功能没有受到影响，焦虑、不安、

疼痛减少。如果患者出现过度镇静，应运用正确的手段来控制镇静水

平。同样，有些患者会出现对镇静药耐受，这时就需要用足够剂量来

达到充分镇静或抗焦虑。

（二）中度镇静/痛觉缺失（意识保留）：指逐步调整镇静剂和

/或麻醉剂剂量，从而达到中枢神经系统的抑制状态。这样患者能忍

受不愉快的手术过程，同时维持心肺功能，并能对口头指令和戚触觉

刺激作有目的的反应，保护性反射存在，气道通畅。这种状态可由各

种镇静剂，抗焦虑药，麻醉剂单独或联合运用而取得。

（三）深度镇静/痛觉丧失：在医学手段控制下使患者不易被唤

醒，处于意识抑制或无意识状态，但能对反复的或疼痛的刺激做出反

应，可伴有保护性反射部分或全部消失。患者自主维持通气的能力减

弱，需要人工维持气道开放。心血管系统功能通常保持正常。

（四）全麻：在药物控制下，患者处于无意识状态，不能被唤醒,

甚至对疼痛刺激没有反应，保护性反射和生理反射消失，不能维持气

道开放。

第四条对于非急诊病例，主管医生应当根据患者情况和麻醉方

法，决定术前禁食时间：

（一）摄入清流质后禁食2小时；

（二）摄人母乳后禁食3小时；

（三）摄入固体、牛奶、婴儿配餐后禁食6小时。

当未按要求禁食或急诊时，应当权衡镇静深浅的利弊，选择能达

到有效镇静的最低剂量；对急症患者，给镇静药前，应当保护气道（插

管），防止误吸。

第五条由麻醉医师完成术前评估并记录。具体包括以下内容：

（一）病史；

（二）手术指征；

（三）身体状况分级；

（四）过敏史

（五）过去给镇静药时发生的不良反应史

（六）与患者及其家属讨论麻醉风险、利弊及镇静，麻醉选择。

第六条麻醉医师必须配备的仪器包括：气管插管工具、除颤仪、

吸引装置、急救用药和拮抗剂。

第七条术中要求由麻醉医师对患者进行持续的监护，监护人员

应当能识别相关并发症。

第八条对处于中度镇静的患者，应当全程监护其脉搏和血氧饱

和度，并在给药前及整个麻醉及恢复阶段定时测量血压、心率、呼吸

速率、意识水平，频率为在麻醉阶段每5—10分钟一次；术后恢复阶

段每15分钟一次。对有心脏病史的患者应当予以心电监护。

第九条对处于深度镇静的患者，应当进行全程血氧饱和度和心

电监护，并在给药前及整个麻醉及恢复阶段定时测量血压、心率、呼

吸速率、意识水平，频率为在麻醉阶段每5分钟一次；术后恢复阶段

每15分钟一次。

第十条术后应当持续监护。术后评估应当于手术结束后5分钟

内开始，并记录以下内容：

（一）生命体征，包括氧饱和度和意识水平；

（二）给药情况（包括静脉液体），输血和血制品；

（三）任何意外情况或术后并发症及这些情况相应的处理措施。

第十一条术后患者转至门诊观察室后，继续观察呼吸、循环和

有否活动性出血情况，根据麻醉术后出院前评分标准进行评分。

第三章手术管理

第十二条主管医生应当根据部门工作常规，做好下列术前识

别：

中所见（病灶描述）、术中诊断、手术经过等。

第十七条认真做好一侧身体或四肢手术部位的核对。由手术医

生负责在术前用不褪色的记号笔进行手术部位的标记。

第十八条手术医生、护士和麻醉医生应当做好手术患者的术

前、术后交接班。

第四章急诊管理

第十九条急诊服务范围包括各种创伤、重要脏器功能急性衰竭

患者的救治。下列患者在病情允许情况下，应当向专科医院转送：

（一）精神病患者；

（二）烧伤患者；

（三）急性传染病患者。

第二十条身份不明患者的急诊处置包括：

（一）身份确认前

1.急诊科秘书（夜间由急诊护士）通过电话联系给身份不明者挂

号获取病历号。

2.急诊护士给患者戴上手表带并注明：姓名（无名+日期）；性

别（男/女）；年龄（不详）；病历号；过敏史（不详）。

3.如需急诊检查、手术、住院，各类单子均填无名+日期、病历

号、性别等，并在必要时报告医务处。

4.收费处根据行政总值班/医务处批示办理相关手续。

5.对于那些费用无法落实且当时病情相对稳定的身份不明者，报

告医务处并与政府相关部门联系后，按政府规定送指定医院。

（二）身份确认后

1.联系患者家属，确认患者身份，并换上标有患者正确姓名、年

龄等信息的手表带C

2.未住院的无名患者如在离开急诊室时其身份已得到确认，急诊

室护士/秘书应当在急诊病历上记录，并通知收费欠修改患者人院资

料；如患者在离开急诊室时其身份未得到确认，则患者应当在下次就

诊时凭身份证去门诊病案室更改。

第二十一条无论患者是否有付费能力，急诊科应当为所有需急

诊处置的患者提供标准的急诊服务、初步检查和急救治疗。

第二十二条急诊科医务人员了解全院各科医生值班安排情况，

以便让患者得到及时的专科救护。

第二十三条急诊科医生为患者作初步检查和处理后，如发现患

者有专科方面的问题，应当及时联系相应专科二线值班医生会诊。

第二十四条急诊患者观察期限：原则上观察24小时。对于留

观时间超过24小时的患者，必须由专科医生会诊。

第二十五条急诊观察病历书写和住院患者病历书写应当一致。

第二十六条观察室护士负责观察患者生命体征和给予生命支

持治疗，及时与患者的主管医生联系并告之病情变化，如情况紧急请

急诊医生协助处理C

第五章血液透析管理

第二十七条血液透析中心对下列患者进行识别，并提供治疗措

施:

（一）急性、慢性肾功能衰竭；

（二）其他疾病合并肾功能衰竭；

（三）系统性红斑狼疮；

（四）多发性骨髓瘤；

（五）重症肌无力；

（六）其他需要血液透析的患者（此类患者需要肾内科副主任医

师以上医生开具治疗单）。

第二十八条血液透析中心的治疗措施包括：

（一）血液透析；

（二）血液透析滤过；

（三）血液滤过；

（四）血液灌流；

（五）血浆置换；

（六）免疫吸附。

第二十九条肾内科医生应当制定透析治疗计划，开具透析医嘱

和药物医嘱，建立透析血管路径，处理透析并发症及其它透析相关问

题。

第三十条每天24小时为急诊患者和长期血液透析患者提供服

务。

第三十一条门诊患者和病情稳定、能安全转运的住院患者可在

血液透析中心接受治疗；ICU患者由血透室护士到TCU进行床边血液

净化治疗。

第三十二条住院血透患者转运

（一）患者血透执行时间由血透室护士通知病房，责任护士评估

患者选择合适的转运工具并通知转运患者；

（二）患者的医疗和护理记录应当随患者一起送至血透室；

（三）患者血透结束，评估患者选择合适的转运工具并通知转回

患者；

（四）患者血透前、后，病房护士和血透室护士应当做好交接班,

并记录。

第三十三条肝炎及其他感染患者必须做好消毒隔离措施，在指

定的区域和机器接受治疗，以防员工和其他患者受到感染。

第三十四条为患者和家属提供血透、静脉插管/动静脉内瘦保

护、饮食控制等方面的教育，并提供血透患者教育手册。

第六章昏迷患者管理

第三十五条昏迷患者的识别

高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑制状态。

第三十六条昏迷患者主要临床特征

（一）意识丧失和随意运动消失；

（二）对外界刺激减缓或无反应；

（三）出现运动、感觉、反射功能的障碍和大小便失禁等。

第三十七条定期监测生命体征，观察与评估Glascow昏迷指数

及反应程度的变化，如有异常及时报告。

第三十八条保持昏迷患者呼吸道通畅

（一）患者取半卧位或侧卧位，以利分泌物引流；

（二）舌后坠时可给予口咽通气管；

（三）必要时给予紧急气道切开；

（四）去除活动性假牙。

第三十九条降低昏迷患者颅内压

（一）患者取半卧位，抬高床头30—45度；

（二）遵照医嘱给予药物治疗如甘露醇等，并观察患者反应；

（三）发生脑疝时，给予紧急手术。

第四十条维持水电介质平衡，补充营养

（一）详细记录每天出入量；

（二）若患者吞咽反射未恢复，根据医嘱给予鼻胃管喂食；

（三）定期监测电介质水平。

第四十一条保持身体的清洁与舒适

（一）口腔、会阴护理每日二次；

（二）保持皮族干燥、清洁、完整，每周洗头1次，每天擦身1

—2次，每2小时翻身，同时检查受压部位皮肤；

（三）保持床铺平整、清洁。

第四十二条维持正常的排泄功能

（一）每4小时检查一次膀胱充盈，协助排尿；

（二）留置导尿管应当定期夹管、定时开放，更换引流袋时要注

意无菌操作；

（三）保持大便通畅，协助按摩下腹部以促进排便。

第四十三条保护眼睛，防止角膜受刺激

（一）有隐形眼镜者须取下并交家属保管；

（二）用生理盐水滴眼后再根据医嘱洽予眼膏保护。

第七章约束具使用管理

第四十四条约束具指约束患者身体及四肢的约束带。约束具使

用患者的识别：

（一）有自杀或自残倾斜的患者；

（二）精神病患者转至专科医院前，有伤及医务人员或其他患者

的可能；

（三）浅昏迷患者有拔除输液及通气管道的可能。

第四十五条在使用帮助性措施无效的情况下才能使用约束具，

这些帮助性措施包括：

（一）止痛和安慰手段；

（二）在条件允许情况下，尽量将患者移至靠近护士站的房间；

（三）减少噪音：

（四）经常帮助患者变换体位；

（五）安排家属陪伴患者；

（六）为患者提供教育。

第四十六条使用约束具的记录包括：

（一）主管医师和责任护士对患者进行评估后，才能对患者使用

约束具，并做好记录；

（二）责任护士每小时评估患者一次，包括检查约束部位血液循

环情况并记录；

（三）当需要约束的指征消失后，及时取下患者身上的约束具并

记录。

第四十七条医务人员给患者使用约束具时应当注意：

（一）实施约束时，必须有礼貌地对待患者，保护患者隐私，为

患者提供一个安全、舒适的环境，以利于患者更有效地得到治疗。

（二）向患者向家属讲明使用约束具的目的和必要性。

（三）正确使用所有的约束具，并在发生火灾或其它紧急情况

时易于取下。

（四）患者出院时除非必须，应当解除约束具，以免对患者造成

伤害。

（五）定期接受正确使用约束具及如何护理约束患者的教育。

第八章风险防范

第四十八条医院主管部门应当定期组织法律法规、规章制度、

职业道德和医学人文教育培训，强化依法行医意识，规范医务人员诊

疗行为，加强医患沟通能力训练。开展岗位技能练兵活动。

第四十九条医务人员应当按照执业要求，严格持证上岗，落实

《手术准入管理规定》、《新技术新业务管理规定》和《护理人员资

质审核制度》等。

第五十条医院主管部门对医疗质量实施全过程、全要素监控，

强化信息反馈和追踪整改，定期召开医疗纠纷病例质量分析会。

第五十一条医疗纠纷防范实行三级预警