医院感染管理职责与制度

医院感染管理职责和工作制度

一、医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在院长或业务院长W、J直接领导下开展工

作。

2、根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理措施》

等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实行。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理口勺各项规章制度：建

立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使

用无菌医疗用品管理制度等。

4、对医院感染管理科确定日勺全院医院感染工作计划进行审定，

对各项规章制度日勺贯彻进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和处理有关医

院感染管理方面日勺重大事项，遇有紧急问题及时召开。

二、医院感染管理科工作制度

1、加强业务知识和现代管理知识学习，不停提高自身'业务素质

和管理水平。

2、负责确定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实行；

负责确定科室医院感染工作制度，并督促执行。

3、每月一次做好全院出院病例日勺回忆性调查，记录汇总全院感

染率、漏报率。

4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线

灯管强度进行监测。

5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核成果

与科室质量挂钩。

6、每月不定期深入科室理解状况，协调科室间医院感染各项工

作，发现问题及时处理、及时处理。

7、严格按照《中华人民共和国传染病法》规定做好传染病的管

理，督促科室做好传染病的疫情汇报工作。

8、发生医院感染爆发流行时，及时组织人员进行现场调查，分

析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

9、有目的、有计划地开展高危人群、高危原因的目日勺性检测，

抵达有效控制医院感染的目日勺。

10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把湮入

关，不合格产品严禁进入医院。

11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗

感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

12、每年有计划地完毕医院感染管理知识日勺培训，提高医务人员

医院感染控制知识和业务水平。

13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家规定对日勺处理医

疗废物。

三、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规

章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究处理本科医院感染

存在问题。

3、各科室要重视医院感染口勺防止和控制，执行“原则防止”，

“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少

于一次，全院性培训参与人数不少于80队

4、掌握《医院感染诊断原则》，提高医院感染诊断水平，有效防

止和控制医院感染。

发现医院感染病例应在24小时内汇报院感科，如有流行爆发倾向

及时汇报。重要监测指标：

(1)医院感染发病率＜8%,漏报率W10%。

(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%,无菌物品

合格率100%

(3)紫外线照射强度不得低于70uW/cm2o新进灯管290uW/cm2

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同样传染源引

起的感染采用对应的隔离措施。

6、对重点区域，重点部位的医院感染的防止和控制措施要符合

医院感染管理措施的有关规定。

7、严格医疗废物分类、搜集、寄存、登记、交接、运送、焚烧

等流程的管理，

8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医

疗废物管理条例》规定。

四、医院感染病例监测、汇报制度

1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断原则》，并按照

《医院感染诊断原则》进行医院感染病例初步诊断。

2、明确诊断后，由经治医生于24小时内填写医院感染病例汇报

卡，汇报医院感染管理科，同步在出院病例首页院内感染名称栏内填

写医院感染疾病名称。

3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于

每月定期到各临床科室调查和搜集院感病倒汇报及漏报状况。

4、确诊为传染病H勺医院感染病例，除向感染管理科汇报外，尚

需按《中华人民共和国传染病防治法》H勺有关规定进行汇报。

5、对疑似医院感染时诊断，主管医生汇报科主任，提交该科“医

院感染管理小组”讨论，做好记录,

6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员日勺所有资料及讨论的成

果报医院感染管理委员会，由委员会组织研究、分析，最终认定或否

认。

7、感染管理科必须每月及时对监测发料进行汇总、每季度写出

分析汇报，并进行效果评价，提出防止措施。特殊状况及时汇报和反

馈。

五、抗生素应用管理制度

1、药剂科负责全院抗感染药物应用W、J指导、征询工作

2、临床医师应提高用药前有关标本的送检率（涂片、培养），严

格掌握适应证，合理选用抗菌药物。

3、护士应根据多种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍规

定，精确执行医嘱，并观测患者用药后的反应，配合医师精确留取多

种标本及时送检。

4、药剂科对于细菌耐药性高日勺抗菌药物有权提出暂停使用日勺提

议。

六、无菌技术操作制度

1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注

意空气和环境清洁。

3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌

物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定日勺距离、以免污

染无菌区。

5、无菌物品必须保留在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气

过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置c无菌包一经打开、即不能

视为绝对无菌、应尽快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再

放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。

6、无菌包应按消毒日期次序放置在固定柜橱内、并保持清洁干

燥，与非无菌物品分开放置，并常常检查无菌包或容器与否过期，过

期物品重新消毒灭菌。

7、无菌溶液应根据规定避光保留或冷藏。

8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉

球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。

9、消毒物品（如：呼吸机管道等）要有明显日勺标志，要写明消毒

日期，一般消毒保留日期为3天（冬季不超过5天），每周消毒两次。灭

菌物品要定期（1个月）进行一次细菌微生物监测。

10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。

紫外线消毒有照射时间登记。

11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃

圾单独搜集并由后勤部回收焚化处理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病

人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。

13、多种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸

泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保留时间。

七、消毒隔离制度

1、医务人员上班时衣帽整洁，离动工作场所应脱去工作服;严禁

穿工作服进食堂、会议室等非工作场所。

2、诊断、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消

毒液定期更换，体温表一人一用一消毒。

4、病房应定期通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式打扫，

遇污染时即刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”

消毒液湿擦、抹布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测,

如使用紫外线消毒，要登记消毒时间、定期监测紫外线强度。

5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，严禁

在病房、走廊清点。多种医疗用品，使用后均须严格消毒后备用c药

杯、餐具、便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清

洗、消毒。

6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、

椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

7、传染病人及其用物按传染病日勺消毒隔离制度处理。

8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开,

使用时间最长不得超过24小时;尽量使用小包装。用过的物品与未用

过W、J物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消

o

10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封

闭运送，进行无害化处理。

八、消毒药械医院感染管理制度

1、医院感染管理委员会负责全院使用日勺消毒、灭菌药械的监督

管理。

2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，

对存在日勺问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改善措施。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见

进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、措施、注

意事项使用；掌握消毒、灭菌药械H勺使用浓度、配制措施、消毒对象、

更换时间、影响原因等，发现问题及时汇报医院感染管理科。

5、严禁使用过期、淘汰、无合格证明日勺消毒、灭菌药械。

九、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室

不得自行购入和试用。

2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的

采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染

管理办公室立案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》

《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记

制度。

4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货

协议、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查

验每箱（包）产品日勺检查合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符

合国标，进口产品应有中文标识。

5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制

度，按失效期的先后寄存于阴凉干燥、通风良好日勺物架上，严禁与其

他物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变日勺产品发放到

临床使用。

6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有

破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染

或其他异常状况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场状况，

汇报医院感染管理办公室。

7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，

并及时汇报药物监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。

十、医疗废物医院感染管理制度

按照国务院《医疗废物管理条例》和卫生部《医疗卫生机构医疗

废物管理措施》等法规及有关精神，结合我院实际状况制定本制度。

1、医疗废物分类寄存，警示、标识清晰。

2、医疗废物搜集、存贮专人管理，交接责任明确。

3、医疗废物不得露天寄存，暂存时间不得超过2天。

4、医疗废物临时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人

员活动区，以及生活垃圾寄存场所。

5、寄存地设置明显日勺标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及

防小朋友接触等安全措施。

6、暂存设施、设备每天定期消毒。

7、暂存处负责，转运，焚烧。

十一、医院感染管理培训教育制度

1、医院感染管理科每年年初必须根据《医院感染管理措施》和

有关规定，制定该年度的培训学习计划

2、每六个月对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次

有针对性的医院感染知识日勺培训活动;对新进人员进行岗前培训与考

核，培训时间不少3课时。

3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染W、J业务学习，常

常参与省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不停进行知识更新。

4、临床科室每月必须进行医院感染知识口勺业务学习，时间不少

于2课时，根据各科室日勺医院感染发生状况和特点，分析本科室医院

感染日勺高危原因，提出有针对性日勺可行的措施，减少本科室的医院感

染发病率。

5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握状况进行一次检

查考核。及时发现问题，再进行有针对性R勺培训。

6、积极开展防止医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写

医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外H勺学术交流。

十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度

1、高压锅消毒灭菌监测：工艺监测每锅进行，并有记录。化学

监测每包进行。

2、使用中消毒剂灭菌剂监测：含氯消毒剂进行有效浓度监测。

3、紫外线强度及平常监测：凡使用紫外线灯的科室，（1）按原则

按装，（2）坚持平常监测，并做好详细记录，（3）每3-6个月对照射强

度监测一次（强度高于90uW/cm2,6个月监测一次;70uW/cm2-90uW/c

m?个月监测一次；（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不

合格灯管及时更换。

4、、环境卫生学监测：定期开展环境上生学监测，包括治疗环境,

空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。

5、医院感染监测资料W、J总结分析和反馈：院感科对医院感染监

测资料做到月汇总，季分析，年度总结评价。

十三、医务人员职业防护制度

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不管与

否有明显的血迹污染或与否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质

者，必须采用防护措施。

1、医务人员进行有也许接触病人血液、体液的诊断和护理操作

时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊断、排理操作过程中，有也许发生血液、体液飞溅到医

务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防

护眼镜;有也许发生血液、体液大面积飞溅或者有也许污染医务人员

日勺身体时，还应当穿戴具有防渗透性能日勺隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有也许接触病人血液、

体液日勺诊断和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊断、护理操作过程中，要保证充足

日勺光线，并尤其注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后W、J锐器应当直接放入耐刺、防渗漏W、J利器盒，或者运

用针头处理设备进行安全处置，也可以使用品有安全性能区(注射器、

输液器等医用锐器，以防刺伤。严禁将使用后H勺一次性针头重新套上

针头套。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立艮1采

用如下局部处理措施(在发生科室完毕)：

(1)、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

(2)、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽量挤出损伤处的

血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗;严禁进行伤口的局部挤压。

(3)、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者

0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐

水冲洗洁净。

十四、医务人员手卫生制度

1、医护人员在下列状况下应当洗手：

(1)直接接触病人前后，接触不同样病人之间，从同一病人身体

的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

(2)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体

液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

(3)穿脱隔离衣前后，摘手套后；

(4)进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物

品之后；

(5)当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污

染后。

2、医护人员洗手H勺措施是：

(1)采用流动水洗手，使双手充足浸湿；

(2)取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和

指缝；