医院感染管理制度含医院各个科室院感监控自查记录表

医院感染管理制度

医院感染管理制度

-、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的

有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或者不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，催

促检查预防院内感染工作。

四、定期或者不定期进行院内感染漏报率的调查，催促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危（wei）险因素，降低感染率，将

院内感染率控制在10%以内。

六、时常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对泛博医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

病房感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，恃殊感染病人单独安置。

4、病空内应定时通风换气，每周空气消市一次，地而应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大拂拭一次。

5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入灯.色塑料袋，禁

止在病房、走廊清点更换下来物品。

6、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消赤。病人出院，转科或者死亡后，床单.位须进行终末消毒

处理。

7、弯盘、体温计等用后即将消毒处理。

8、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清洁。

10、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔禽和处理措施，

11、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

12、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清沆，悬挂晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋内，送定点站处理。

门诊、急诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、肠道门诊执行《肠道门诊医院感染管理制度》.

3、一律使用一次性注射用品，用后由回收站统•回收。

4、门诊体温计由服务中心统一消毒发放，回收。

5、压舌板采用一人一用一灭菌，用后统一由供应室回收。

6、建立日常清洁制度。

7、各诊室要有流动水洗手设备。

8、门诊各治疗室均应有紫外线灯管，每天照射•次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。

10、抢救室环境整洁，尽量控制陪客，减少室内污染，定时通风。

医院群第院感监控自在记录及一

11、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定时消用，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。

12、急诊抢救器材应在消赤灭菌的有效期内使用，一用一消毒或者灭菌.

13、病人离开抢救室后，应及时进行终末消毒，以便应急。

M、门急诊治疗室、换药室参照像应制度，观察室参照病房的医院感染管理制度。

消毒供应室感染管理制度

一、严格区分污染区、清洁区、无菌区、栗用强行通过方式，路线不逆行。

二、污染、清洁、无菌物品分窗收发，分室存放，设单独窗口发放，严格控制外来人员入内。

三、严格掌握各种医疗器材的洗涤、包装、消毒技术规程。

四、包布容器保持清洁、干燥、完整、--用一洗。

五、各种消毒包应有明显灭菌标志，如名称、消毒H期、有效期、责任人、消毒者。标志不清，记录不全均不得发放。

六、严格掌握而压灭菌操作技能，每包放化学指标剂，母口做B-D瓜脸，每锅有物理监测记录，每月一次生物检测。

七、进入无菌室必须更衣、换鞋、洗手，无菌物品每月一次细曲培养，每月一次空气、工作人员手、物体表面、消毒液培养。

八、每天一次紫外线照射，灯管二周一次95s酒精擦拭。

九、一次性用品及医疗废物管理

1、注射器、输血器、输液器等由供应室统一领取并进行质量验收，未拆除外包装放入专室内，已拆除外包装可放入尢菌物品存放间。

2、使用后由供应室一对一以旧换新，统一毁型，浸泡消毒（1000mg/L康威达浸泡1小时）实行登记签名。

3、医疗废物由专人负责分类、装箱，每1一2天由废物处置中心专用车回收，做好登记签名工作。

4、回收点保持环境卫生，堆放整齐，门窗加固防盗。

内窥镜室感染管理制度

医院科空院感监控自查记录表一

1从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。

2、设诊疗区和清浩消毒区，保持室内洁洁.

3、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。

4、二作人员清洗消而内镜时，应当穿戴必要的防护用品。

5,同镜及附件的清洗、消毒或者灭菌程序必须遵照国家2004版《内镜清洗消每技术规范》进行操作。

6、进行内观镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原(HBsAg)过筛检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或者

特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或者安排在每日诊疗工作的最后。

7、每「I诊疗工作结束，用75%乙醇对消年后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶

洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。

8、每n诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。

9、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。

10、储存柜每周清洁消毒一次。

11、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低「有效浓度即将更换。母日室内紫外线消辱。

12、每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养。

手术室感染管理制度

1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2、手术室设无曲手术间、普通手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并挨近手术室入口处。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂受泡灭菌。

4、使用后手术用相具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消得彻底清洁干

净,再消毒灭菌。

5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应•用•消毒，连续使用的氧气湿化粒、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用

毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

医院科空院感监控自查记录表一

6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。

7.手术人员入室必须更换衣裤.鞋帽，主除首饰.项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外山必须更换

衣服、鞋。

8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生「I。

10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。

11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒,手术间严格终末消毒。

12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锋利刀片、健针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。

13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。

产房、人流室、母婴室感染管理制度

1、严格执行《消毒厢掰管理总则》和《手术室医院感染管理制度》有关管理。

2、产房周围环境必须清洁、无污染源，底与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。

3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间：

清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室：污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、洗手间、车辆转换处。

4,应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或者疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物

品严格按照消毒灭菌要求单独处理：用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理：房间应严格进行

终末消毒处理。

5、工作人员进入分娩室要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感柒性疾病者不得进入。严格执行无菌技术操作规程，

认真洗手或者消毒，必要是载手套。

6、建立清洁消毒制度和年周卫生FI制度，物体表面、地面、鞋底每FI用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线

照射。

7、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5T平方米。

医院利主靛感监控自台记录表一

8、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应

严格执行分组护理的隔离技术。

9、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

10、婴儿用眼药水、油麻、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一-用，避免交叉使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴儿最后

沐浴，并做好相关消毒处置。

“、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时住手与婴儿接触。

12、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触女儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

13.母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。

口腔科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2,设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。

3、保持诊室空气流通、环境整洁，每天工作结束后进行空气消毒。

4、对每位病人操作先后必须洗手，操作时戴口罩、帽子，原则上戴手套必要时配戴防护镜。

5、器械消毒灭菌按照“去污染一一清洗——消毒/灭菌”原则。

6、诊室地面、物表、无影灯拉手每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。

7、口腔检查用口镜、弯盘、镣子、探针、注射器等采用一次性。用后先用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min后作无害化处理。

8、修复技工室的印模、照块、石在模型及各种修复材料应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。

9、进入口腔内的器械一人一套一用一消百/灭菌。能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂。

10、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次。

11、每FI对化学灭菌剂进行有效浓度监测。

12、污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重且使用。

医院科宛院感监控自在记录表一

治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

3、元菌物品必须一人一用一灭菌。

4、违内设有流动水洗设施。

5、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

6、常用无菌敷料摆应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提

倡使用小包装。

7、治疗车上物品应排放有序，上层为清消区，下层为污染区，进入病室的治疗不应配有快速手消毒剂，或者消毒手。

8、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口挨次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后

进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应放在黄色防渗的污物袋内，及时焚烧处理，污物桶定时清洁消毒。

9、警持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/l.含氟消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。

10、每月空气培养一次，有据可查。

检验科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、室内每天开窗通风换气数次。

3、工作先后、检验同类标本后、再检验别••类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后即将用lOOOmg/L

有效氯浸泡手，再用清水冲洗。

4、桌、椅、髡等表面和地面的清洁区湿式清洁每口1次，污染区每口工作先后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。

5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次.

医院科空院感监控自查记录表一

6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。

7、检睑报告单电脑纸打卬发出.

8、空气用紫外线每日消毒一次。

9、罂材严格执行一用消毒或者灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h,再清洗烤干，必

要时用前高压灭菌。

10、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min,平时保持清洁。

11、废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后

一对一调换，并装入危（wei）险品专用箱内焚烧。

12、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消诉。

13、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。

14、严格执行无菌技术操作规程，静肽采血必须一人一针一管一巾一带：微量采血应做到一人一针一管一片。

放射科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、二作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

3、室内每日通风，紫外线消毒一次。

4、调钢用具使用一次性口杯，做到一人一杯或者一用一灭菌。

5、钢剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消布——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。

6、公用在每周清沽消毒二次。

医院科空院感监控自查记录表一

7、传染病人检查后按常规进行消毒。

8、山管造影室管理要求同手术空.

肠道门诊感染管理制度

1、严格执行《消毒隔寓管理总则》的有关规定。

2、应装纱窗、纱门，并搞好灭四害工作。

3,医疗用品相对固定，设有专用厕所，挂号收费、化脍、配药、注射在隔离门诊内进行，并有专职医务人员办理。

4、对病人呕吐物、排泄物及厕所应严格消毒（用lOOOmg/L含氯制剂没泡1小时），接触污物时应戴手套，并做到数洗手。

5、医务人员在肠道门诊时必须穿工作服，戴匚作帽、口罩，并每周更换2次，有污染时应随时更换，每次接触病人或者离开诊室时,

必须做好手的清洗或者消毒。

6、每日上下班时用lOOOmg/L含气制剂擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外线照射半小时。

7、门诊的医疗用品（血压计、听诊器）普通情况下每日用1000mg/L含氯制剂操拭一次，有污染时随时消毒，体温计由服务中心集

中消毒后供应。

8,对行未住院布•肠道传染病病人应向其做好卫生宣教，发给消毒药物并指导消毒方法。

9、各种使用过的一次性用品做到一对一发放，医用固体废物按医院相关制度执行，集中回收处理。

医院污水处理感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。

3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。

4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。

5、每月做好污水炎大肠杆菌检测，有报告并各查。

医院科空院感监控自查记录表一

6、每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。

7、行传弊病流行期间.应增加污水处理消毒剂的投放保证污水处理的余氯含员〉6.5mg/L.

8、保持室内空气流量，环境清洁。

9、污水处理原料妥善保管，合理配比。

洗衣房感染管理制度

1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。

2、定点定时采集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。

3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污炎的物品应单独消毒、清洗。消毒用500n）g/L含氯制

剂浸泡30min,传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。

4、清洁物品专区专柜存放。

5、工作环境保拉JU生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大拂拭“污染区用消毒$变擦拭.

6、洗衣池（机）做到定期消毒，特殊是洗可能11•传染性的衣被后，就用90C以上的热水或者500mg/L含氯制剂消毒。

7、做到勤洗手，勤换工作服.

针灸科医院感染控制制度

1、一次性针灸针在有效期使用：

2、一次性针灸针用后，医院统一回收焚收处理。重复使用的双灭菌。

3、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。

4、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。

5、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。

医院科空院感监控自查记录表一

9、悭持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射二次。

10、每月空气培养一次，有据可查。

医院感染管理制度流程落实监督检查记录表

科室:巡查者:

医院科空院感监控自查记录表一

时间:年月口

项目感院控制措施是否备注

手

卫1、水龙头功能良好，能正常使用。

生

2、有擦手纸或者干手设施（设备），能满足正常需要。

3、配备有液体洗手电液和快速手消毒液，

4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征

无1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物晶分区存放、标识清

菌楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清晰，分类放置，无过期。

原2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。

则3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，

注明开启时间。

4、酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。

5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射

等操作时戴口罩，手卫生符合要求。

医院科室院想监控自立记录表一

6、进行无菌操作衣帽整齐，城口罩，连续操作时严格执行手卫生

7、一次性物品不得重复使用。

8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。

消1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范：三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦

毒试一次并记录。

隔2、各消毒液浓度符合要求，催促院感科做好监测，监测回执保存完好。

离3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。

4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。

5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一•用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸僧水，每日

更换，鼻导管（面罩）清洁。

6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。

7、雾化器、罗纹管•人•用一消毒，用前加药，’雾化器用后水槽及'雾化罐干燥放置。

8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。

9、晨/晚间护理湿式打床，严格执行一套一案一巾，病人被服消活无污染。

医院科室院感监掖自会记录表一

10、按要求进行床单终末消毒处理；不在病房'走廊清点污被服，不得混用被褥。

11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。

12、拖把、抹布区分使用，标记清晰，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清

ii1：•.

标

准1、了解标准预防的内涵及主要内容

预

防2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品

3、掌握洗手指征臼觉执行六步洗手法

4、规范使用利器盒，一次性锐器用后即将入利器合

5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。

医

疗1、分类放置，标识清晰，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。

废

物2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。

3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范

4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交

5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。

医院科室院掇监控自仓记北表一

存在的问题：XXXXXXXXXXX

整改意见：XXXXXXXXX

医院院感自查记录

医院科室院感监控自食记录表一

日期

科室存在的问题院感人员科室人员

签字签字

Xxxx

注射室

中医门诊

针灸室

检验科

住院部

医院科室院感监控自食记录表一

内科门诊

外科门诊

妇科门诊

儿科门诊

预防保健

放射科

医院科室院感监控自食记录表一

B超室

水房

医废暂存处

医院科室院感监控自食记录表一

医院感染管理办法

第一章总则

第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质累，保证医疗安全，根据《传染病防治法》、《医疗机

构管理条例》和《突发公共卫生事件应急条例》等法律、行政法规的规定，制定本办法。

第二条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危（

wei：险因素进行的预防、诊断和控制活动。

第三条各级各类医疗机构应当严格按照本办法的规定实施医院感染管理工作。

医务人员的职业卫生防护，按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。

第四条R生部负责全国医院感染管理的监督管理工作。

县级以上地方人民政府卫生行政部门负贡本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。

第二章组织管理

第五条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技

术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药卤、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

第六条住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。

第七条医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、

药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长

担任。

医院感染管理委员会的职诳是：

（。认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断

医院科室院感监控白筏记录表一

标准并监督实施：

（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建造设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提

出意见：

（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价：

（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危（wei）险因素以及采取的干预措施，叨确各有关部

门、人员在预防和控制医院感染工作中的货任；

（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及浮现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案：

（六）建立会议制度，定期研窕、协调和解决有关医院感染管理方面的问题：

（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见：

（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。

第八条医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人员具体负贡医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。

主要职贡是：

（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

（二）对医院感染及其相关危（wei）险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施：

（三）对医院感鎏发生状况进行调查、统计分析.并向医院豚染管理委员会W老医疗机构负责人报告：

（四）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

（五）对传染病的医院感染控制工作提供指导；

（六）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

（七）对医院感染暴发事件进行报告和调台分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

（八）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

（九）参预抗菌药物临床应用的管理工作：

（卜）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核：

（十一）组织开展医院感染侦防与控制方面的科研工作：

（卜二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

第九条卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、

临床药学、护理学等专业的专家组成。主要职责是：

（一）研究起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和规范：

（二）对全国医院感染预防与控制_L作进仃业务指导：

医院科宛院感监控自在记录表一

（三）对全国医院感染发生状况及危（wei）险因素进行调查、分析；

（四）对全国重•大医院感染事件进行调杳和业务指导；

（五）完成卫生部交办的其他工作。

第十条省级人民政府卫生行政部门成立医院感染预防与控制专家组，负责指导本地区医院感染预防与控制的技术性工作。

第三章预防与控制

第十一条医疗机构应当按照有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感染的预防与控制工作。

第十二条医疗机构应当按照《消毒管理办法》，严格执行医疗涉械、器具的消毒「•作技术规范，并达到以下要求：

（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平：

（二）接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平：

（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重熨使用。

第十三条医疗机构应当制定具体措施，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件•、无菌操作技术和职业卫牛.防护工作符合规定

要求，对医院感染的危（wei）险因素进行控制。

第十四条医疗机构应当严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施。

第十五条医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。

第十六条医疗机构应当严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。

第十七条医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危（

wei）险

因素，并针对导致医院感染的危（wei）除因索，实施预防与控制措施。

医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。

第十八条医疗机构经调行证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府IJ•生行政部门未告，并同时向

所在地疾病预防控制机构报告。所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行

政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：

（一）5例以上医院感染暴发；

（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（三）由于医院感举舜发导致3人以二人身伤宙后果.

第十九条医疗机构发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报

医院科室院感监控自任记录表一

告:

（•）10例以上的医院感染暴发事件：

（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染：

（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

第二十条医疗机构发生的医院感染属广法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事

件应急预案》的规定进行报告和处理。

第二十一条医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制机构应当及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、

感染因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。

第二十二条卫生行政部门接到报告，应当根据情况指导医疗机构进行医院感染的调查和控制工作，并可以组织提供相应的技

术支持。

第四章人员培训

第二十三条各级卫生行政部门和医疗机构应当重视医院感染管理的学科建设，建立专业人材培养制度，充分发挥医院感染专

业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。

第二十四条省级人民政府卫生行政部门应当建立医院感染专业人员岗位规范化培训和考核制度，加强维续教育，提高医院感

染专业人员的业务技术水平。

第二十五条医疗机构应当制定对本机构工作人员的培训计划，对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相

关工作规范和标准、专业技术知识的培训。

第二十六条医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。

第二十七条医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和

要求。工勤人员应当掌握有关侦防和控制医院感染的基础R.生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。

第五章监督管理

第二十八条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进行监督检

葭

第二十九条对医疗机构监督检查的生要内容是，

（一）医院感染管理的规章制度及落实情况：

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