医院信息科管理制度

医院信息部管理制度

计算机信息系统管理规范（试行）

一、总则

第一条为满足我院医疗卫生事业发展对信息化建设和管理的要求，确保医院信

息系统安全可靠地运行，提高我院信息系统管理水平，特制定本规范。本规范以

医院信息系统基础设施的运行与管理为中心，构建医院信息系统运行管理体系。

第二条该管理规范主要包括：组织机构、规章制度、运行管理、岗位职责与操

作规程、突发事件的应对等

第三条信息、网络系统主要分为院内网和因特网（Internet）二大区域。

第四条医院信息网络系统仅用于工作事宜，其开放权限按相关规定实行审批制,

严禁用于其它用途。

二、组织管理体系

第五条医院信息化管理的组织体系是医院信息系统基础设施正常运行的前提和

保障。

第六条医院信息化建设坚持“一把手”负责的原则，由院长负责医院信息化建

设工作。

第七条成立忻竹妇产医院信息化工作领导小组（以下简称“领导小组”），统一

领导和协调医院的信息化建设工作；各专业部门根据实际需要在信息化工作领导

小组基础上下设专业小组（委员会），目前设立：信息安全管理委员会，电子病

历实施领导小组。

第八条建立信息化建设监督机制，负责评审业务科室提出的信息建设项目和需

求，并监督医院信息化建设的计划执行情况及预算落实情况。

第九条成立信息科，负责医院信息管理与技术支持，负责将医院信息化建设的

长远目标及战略规划分解到信息系统的规划、设计、实施方案中。

信息科的主要职责是：

1.编制并落实医院信息化建设的五年规划；

2.编制并实施信息化建设的年度计划：

3.编制并执行医院信息化建设的年度资金预算；

4.协助相关部门优化流程，提高医疗服务质量、减少医疗差错；

5.制定并实施医院信息管理的规章制度；

6.制定并实施各种操作规程；

7.制定并实施各类信息规范和信息标准；

8.建设、管理及维护医院信息系统；

9.采集、整理、归集、分析医院信息资源；

10.组织相关技术培训，提供技术咨询；

11.负责医院信息系统突发事件应对的管理和协调工作。

第十条信息科设置如下技术岗位：

1.数据库管理岗；

2.网络管理岗；

3.应用系统管理岗；

4.系统管理岗;

5.信息安全管理岗；

6.现场技术支持岗；

7.调研与实施岗；

8.技术培训岗。

第十一条各科室设置兼职信息员，辅助信息科对各科室的信息管理及信息技术

的支持工作。兼职信息员在信息业务方面接受信息科的指导。

第三章规划与计划

第十二条制定信息化建设的五年规划（以下简称“五年规划”）和年度计划，以

明确医院信息化建设的中长期目标和近期计划。

第十三条五年规划的编制依据是国家和辽宁省卫生厅对医院信息化建设的总体

要求、医院五年规划纲要中对信息化建设的要求、医院.上个五年规划中信息化建

设的完成情况。五年规划内容包括:对上个五年规划执行情况的回顾，指导思想，

规划目标，主要任务，保障措施等。五年规划由我院信息科负责编制，经信息化

工作领导小组审批后执行。在实施过程中，要结合实际情况进行修订。

第十四条年度计划的编制依据是五年规划和医院年度工作计划。年度计划的编

制要坚持实事求是的原则，既要保证先进性，又具有可行性，以确保计划的完成。

年度计划的内容包括：实施项目（含子项目）、内容、阶段进度、资金预算、负

责部门、协作部门等。年度计划由我院信息科编制，经信息化工作领导小组审批

后执行。

第十五条为确保五年规划和年度计划的执行，确保信息化建设能满足医院整体

发展的要求，医院应落实信息化建设的资金。

第四章运行管理

第十六条建立全院统一的用户请求服务机制，包括以下内容：

3、服务器硬件、软件及配置；

4、网络系统、网络设备及配置；

5、机房及设备间设施；

6、布线系统和配置；

7、各类技术说明书。

第二十四条信息科应就所管理的对象建立相应的对象文档，并确保对象文档的

准确性及完整性。对象文档包括：

1、管理对象的标识、位置、拥有者/责任人、购置/保修信息等；

2、管理对象的技术文裆，如系统配置清单、配置参数和系统安装、配置手册、

图纸以及与之相关的管理对象列表和关系等；

3、管理对象的操作手册/用户指南。

第二十五条对象文档要建立技术档案，妥善保管。

第二十六条医院对信息系统的变更进行统一管理，建立变更操作流程和相应岗

位责任制度并严格落实。管理的范围包括软件、硬件、网络设备和文档等的变更。

第二十七条变更前必须对潜在的风险、影响及需要的资源作周密调研，制定出

实施计划、测试计划、回退计划、日程安排、任务分配等。较大的变更必须预先

进行测试，并完成测试报告。

第五章操作规程

第二十七条对信息系统的关键硬件设备、软件系统以及环境设施的操作管理制

定严格的规程，包括：

1、对服务器、网络设备、存储设备的操作规程;

2、对数据库的操作规程；

3、基础数据的维护规程；

4、系统软件的安装规程；

5、用户端设备环境和应用软件的安装规程；

6、机房或设备间的空调、UPS等设施的操作规程；

7、常见故障的处理规程。

第二十八条操作规程文档化，文档包括：操作人员的资质要求、操作目的、操

作内容、步骤、正常反应及异常反应、出现异常反应时的处理及允许处理的时间

和环境要求等。

第二十九条操作过程文档化，文档包括：操作对象的技术文档，如系统配置参

数和系统配置手册等；对运行系统的操作，必须准确记录操作的对象、内容、结

果、时间和操作人姓名。

第三十条应避免在业务高峰期间对窗口业务所涉及的网络设备、访问的服务器、

软件系统进行任何变更操作。

第六章网络和数据安全

三十一条连入网络的各科室和个人办公微机必须严格执行安全保密制度，并对

所提供的信息负责。不得利用计算机和网络从事违反国家法律、法规、泄露医院

机密的活动。

第三十二条任何科室和个人不得在本院联网计算机上制作、查阅、复制和传播

危害国家安全、有碍社会治安和有伤风化的信息和淫秽、色情资料。

第三十三条不允许在网络上进行干扰网络用户、破坏网络服务和网络设备的活

动。

第三十四条除信息科外其他科室或个人不得以任何方式试图登陆网络服务器和

网络交换机等设备进行修改、设置、删除等操作；不得盗窃、破坏网络设施。

第三十五条不得利用各种网络设备或软件技术从事账号及密码的侦听、盗用活

动，该活动被认为是对网络用户权益的侵犯。严禁在本院联网计算机上使用未经

信息科主任批准的软件。

第三十六条系统软件、应用软件及信息数据必须实施保密措施。信息资源保密

等级分为：

（1）可向因特网公开的；

（2）可向院内公开的；

（3）可向部门（科室）公开的；

（4）仅限于个人使用的。

第三十七条院内各科室和个人需要联入因特网，必须提交经科主任审定后的申

请报告，属于点对点之间直报的由分管院长审批，属于开放所有网址的由分管院

长审批并经董事长同意后，由信息科负责实施开通。

第三十八条计算机做到专人专用，严禁各科室将内网医疗用微机连入医院外网，

同时严禁各科室将外网办公用微机联入医院内网。严禁非正式操作人员擅自使用

计算机。联网用户必须使用由信息科分配的TP地址，严禁私自设置IP、盗用IP

地址。

第三十九条医院对外发布信息的WEB服务器的内容必须经科主任审核，由科主

任签署意见，需经分管院长或董事长审批，由信息科链接其对外的信息。

第四十条员工应对输入计算机的数据准确性负责，不得随意增减或删除有效数

据。

第七章硬件、软件和程序

第四十一条除信息科的专业人员外，严禁私自拆卸或调换计算机部件和相关的

电脑外设。

第四十二条只有特定的硬件和软件配置才允许应用于医院网络系统中，所用软

件必须由信息科同意后方可安装，己安装的软件不得自行修改。院内入网计算机

只允许使用与本科室工作相关的计算机软件。如果处于工作需要，要求安装新的

软件，必须由科室提出申请，科主任签字后报院信息科批准，由计算机中心派专

门技术人员安装。否则，将追究其责任，给予一定处罚。

第八章账号和密码

第四十三条医院员工对本人账号和密码必须遵守以下规定：

（1）新员工凭人事科报到单，到信息科配置账号和密码；员工离院时：到信息

科注销账号和密码；人事科凭信息科”已注消账号和密码”的依据同意员工调出

或离院；财务科凭信息科”已注消账号和密码”的依据结付相关费用；员工调科

由医务科、护理部、院办及时通知信息科办理。

（2）医生的处方权、麻醉权由医务科通知信息科；医技人员由医务科通知信息

科；护理操作人员由护士长申请，经护理部同意后通知信息科；行管后勤人员由

办公室通知，信息科接到通知后增加相应权限；电子病历权限暂由医务科负责办

理。

（2）员工不得将本人的账号和密码告诉其他人或写在任何其他人可得到的书面

资料上，并每隔60天定期修改密码，对有疑问的密码应及时修改。由于没有修

改密码造成一切后果由本人负责。

（3）任何人员不得使用他人的账号和密码，也不得将工作范围内可接触到的数

据告诉其他任何未经授权的人员，并在离开终端时及时退出计算机系统。

（4）密码应至少为六位，可以是字母与数字的组合。

第九章病毒防护措施

第四十四条计算机必须配备标准的防毒软件，该软件由信息科安装。采用国家

许可的正版防病毒软件并及时更新软件版本。定期进行病毒检测。

第四十五条所有电脑噪作人员应有较强的病毒防范意识，发现病毒立即处理并

通知管理部门或专职人员。

第四十六条不连网的计算机用户有责任保护使用的计算机不被病毒侵害，并由

信息科进行适当监督。

第四十七条严禁安装与工作无关的软件，此类软件将会被立即删除而不提前通

知。未经信息科负责人许可，当班人员不得在服务器上安装新软件，若确为需要

安装，安装前应进行病毒例行检测。安装后应书面报告备窠。

第四十八条配有软驱和光驱的计算机未经批准不得连入院内网络。严禁在院内

网的计算机上使用可移动存储设备（如USB移动盘，闪存卡，数码相机，移动硬

盘等）。

第四十九条经远程通宿传送的程序或数据，必须经过检测确认无病毒后方可使

用。建立网络杀毒系统，定时更新病毒库。

第十章硬件维护及保养

第五十条硬件维护人员在拆卸计算机时，应采取必要的防静电措施。硬件维护

人员在作业完成后，必须将所拆卸的设备复原。

第五十一条维护人员必须定期检查所辖计算机及外设的状况，及时发现和解决

问题。

第五十二条使用部门对计算机及外设有保管的义务，防止失窃。

第五十三条要求使用部门采取必要措施，确保计算机及外设始终处于整洁和良

好的状态。

第五十四条对于关键的计算机设备应配备不间断电源。

第十一章数据保密与数据备份

第五十五条数据备份关系到整个信息系统正常运转，影响到全院正常的医疗秩

序，责任十分重大，必须具有高度的责任感和一丝不苟万无一失的严谨工作作风。

第五十六条数据服务器每天自动做一次数据全备份（时间设定为0:30）,第二

天800信息科值班人员应检查备份情况，如果发现备份不成功，应立即手工备

份。保留三天的数据备份，以后每天覆盖前一天的备份。

第五十七条每天将的数据文件备份转存于异地服务器，确保数据万无一失。

第五十八条每月对数据进行一次恢复试验，以确保备份数据安全可靠。

第五十九条根据数据噌长量，应定期对过期数据进行处理，以保障系统运作效

率。

第六十条对转储数据必须放置于另一台服务器中以供查询所用，并将转储数据

刻成移动硬盘；信息科每年将院内所有备份数据整理为移动硬盘，放在安全地方

保管。

第六十一条对医院的源程序，除建立源代码管理系统外，还必须指定一台电脑

专门用于保存源代码。源程序修改完后，须填写软件变更报告，并在上述两处将

修改后的源程序归档。

第六十二条根据数据的保密规定，禁止泄露、外借和转移专业数据信息。查询

数据凭相关手续，由信息科长同意后方可查询，查询后介绍信留底保存，复制部

门数据必须得到主管院长同意后方可复制，专业数据信息科不提供查询，由相应

科室提供查询，检查数据负责必须经院长同意后户经软件开发商授权后方可复制。

非授权查询负责数据给予重罚。

第六十三条除正常系统维护之外，所有业务数据的更改必须有分管院长或董事

长的审批，未经批准不得随意更改业务数据。

第六十四条备份数据资料保管地点应有防火、防热、防潮、防尘、防磁、防盗

设施。防止备份数据被非法复制。

第十二章网站信息发布登记制度

第六十五条采取必要的安全保护技术措施，保障医院网络的运行安全和信息安

全。信息科要做好用户权限设定工作，不能开放其信息R录以外的其他目录的操

作权限。

第六十六条对委托发布信息的科室，内容必须经科主任审核，由科主任签署意

见，经分管院长或董事长审批，医务科备案后，由信息科链接其对外的信息。发

布的内容不得有违犯《计算机信息网络国际联网安全保护管理办法》。

第六十七条发现有违犯《计算机信息网络国际联网安仝保护管理办法》情形的，

应当保留有关原始记录，并及时向医院领导汇报后，在二十四小时内向当地公安

机关报告。

第十三章计算机中心矶房管理制度

第六十八条服务器的各种技术参数不得擅自更动，确需调整的须经信息科负责

人同意后进行，并作相应的记录。

第六十九条信息科的工作人员必须每天检查机房一次，检查各台服务器的工作

状况，检查数据备份情况，并作好记录，发现异常及时报告并作相应处理。

第七十条非信息科人员因工作需要进入服务器机房，必须经信息科工作人员同

意后，由工作人员陪同下方可进入，非信息科人员不得单独在服务器机房内。

第七十一条服务器机房内保持清洁，不得将任何食物（包括水、饮料）带入机

房，必须换鞋后进入；严禁在机房内吸烟，严禁进行任何娱乐活动。

第七十二条保证服务器24小时不间断正常工作，不得在服务器专用电路上加载

其他用电设备。

第七十三条服务器机房内温度应保持在15c〜30℃之间，湿度应保持在20〜

80%之间。

第七十四条对服务器配件进行调整或更换，应经医院信息系统分管领导批准，

管理人员应严格填写工作日志。

第十四章责任追究

第七十五条为了确保医院计算机信息系统安全平稳运行，依据医院已经制定的

有关计算机信息系统的各项规定、规程，对影响和危害到信息系统安全的责任人

给予相应的处罚。

第十五章信息化系统应急预案

第七十六条为防止因医院信息系统出现故障而影响全院正常医疗秩序，确保患

者在特殊情况下能够得到及时、有效地治疗，结合我院实际，特制定本预案，望

各科室（部门）在应急情况下遵照执行。

（一）医院信息系统出现故障报告程序

1、当各工作站发现计算机访问数据库速度迟缓、不能进入相应程序、不能保存

数据、不能访问网络、应用程序非连续性工作时，要立即向信息科报告。信息科

电话/p>

2、信息科工作人员对各科室工作站提出的问题必须高度重视，接到故障报告后，

应立即展开调查，若断定是网络存在问题时，应安排专人打电话通知相关科室关

机，并对来电询问科室做好解释工作，同时报告信息科长。

3、情况核实后，信息科及时给各工作站反馈故障信息，同时召集有关人员及时

进行讨论，如果故障原因明确，可以立刻恢复的，应尽快采取措施恢复系统工作；

如故障原因不明、情况严重、不能在短期内排除的，应立即报告院领导。在网络

不能运转的情况下由院领导协调全院各部门工作，以保障全院医疗工作的正常运

转。

（二）医院信息系统故障分级及处理原则

1、根据故障发生的原因和性质不同分为三类：

（1）一类故障：由于服务器不能正常工作、光纤损坏、主服务器数据丢失、备

份硬盘损坏、服务器工作不稳定、局部网络不通、价表目录被人删除或修改、

重点终端故障、规律性的整体、局部软件和硬件发生故障等造成的全院性计算机

网络瘫痪。

（2）二类故障：由于单一终端软、硬件故障，单一病人信息丢失、偶然性的数

据处理错误、某些科室违反工作流程引起局部系统故障。

（3）三类故障：由于各终端操作不熟练或使用不当造成的错误。

2、故障分类等级的处理原则：

（1）一一类故障：由信息科科长上报院领导，由医院组织协调恢复工作。

（2）二类故障：由网络管理人员上报信息科科长，由信息科集中解决，并做好

相关记录。

3、三类故障：由网络管理员单独解决，并详细登记维护情况。

（三）发生网络整体故障时的应急协调

1、当信息科一旦确定为网络整体故障时，首先是立刻报告院领导，同时积极组

织恢复工作，并充分考虑到特殊情况对故障恢复带来的时间影响。各部门根据故

障恢复时间的程度将转入手工操作，具体时限明确如下：

30分钟内不能恢复一一门诊挂号收费、住院登记、门诊药房等部门转入手工操

作。

6小时内不能恢复一一各护士工作站、药房、急救中心、手术室、医技检查转入

手工操作（具体时间由信息科通知）。

24小时以上不能恢复一一全院各种业务转入手工操作。

2、各部门的具体协调安排：

（1）所有手工操作的统一启动时间，须由信息科工作人员判断所需修复时间，

报告院领导同意后通知相关部门，各科室应严格按照通知的时间协调各项工作，

在未接到新的通知前不准私自操作计算机c

（2）门、急诊工作由门诊办主任负责联系协调。网络恢复后，门、急诊工作人

员要及时将中断期间的患者信息输入到计算机。

（3）门、急诊收费处工作由财务科长负责总体联络协调，要与信息科保持联系，

及时反馈沟通最新消息；当网络系统运行中断超过30分钟时，要通知收款员转

入手工收费程序；

①门诊收款员要建立手工发票使用登记本，对发票使用情况做详细登记；②当

系统恢复正常时，由收款员负责对网络运行稳定性进行监测，如不稳定，及时向

信息科反馈情况；

③在接到信息科发出可使用计算机的通知时，应重新启动运行后，收款员逐步转

入机器操作。

（4）住院处的工作由财务科长总体负责联络协调；

①当系统停止运行超过24小时，对普通出院患者，推迟出院结算时间。对急诊

出院的患者应根据病历和临床护士工作记录，进行手工核算，出具手写发票。

②在网络停止运行期间，出院患者急需结算时，应由该科护士追杳是否还有正在

进行的检查项目，并向出院结算处提供详细费用情况后，方可送交结算。

③在网络停止运行期间，入院患者急需输入院手续时，实行手工输入院手续。系

统恢复时补录病人所有资料。

（5）护士工作站由护理部主任负责总体联络协调:

①网络故障期间医护人员应手工详细记录患者的所有医嘱、护理记录和费用执行

情况；详细填写每位患者的药品请领单（包括姓名、住院号、费别、药品名称及

用量），一式两份，一份用于科室补录医嘱，另一份送药房作为领药凭证。

②接到信息科通知恢复网络运行时，按要求补录医嘱、护理记录和在本科发生的

费用执行情况。

（6）医生工作站由医务科长负责总体联络协调：

①网络故障期间临床科室应手工详细记录患者的所有医嘱、病历记录，并详细记

录治疗执行情况、病情进展情况。

②接到信息科通知恢复网络运行时，按要求补录各种记录。

（7）医技检查工作站由医务科长负责总体联络协调：

①在网络停运期间应详细留取、整理检查申请单底联；

②网络恢复后根据检查单底联登记，通过手工补录患者在本科发生的费用（注意

与临床科室联系沟通）。

③对即将出院或有出院倾向的患者，主治医师要在检查申请单上要注明，检查科

室应及时通知科室或住院处，及时沟通费用情况。

（8）药房工作由医务科长负责总体联络协调：

①严格按照信息科通知的时间及要求进行操作；

②网络故障时，根据临床科室提供的药品请领单发药；

③网络恢复时对临床科补录的摆药医嘱进行确认，同时与发药时药品请领单内容

详细核对，如发现内容不符，须详细追查；

④网络恢复后对出院带药处方及时进行确认。

（四）应急数据恢复工作规定

1、各工作站接到信息科发出的重新运行通知时，需重新启动计算机；整体网络

故障的工程恢复工作，由信息科严格按照服务器数据管理要求进行恢复工作；由

网络管理员按《数据备份恢复方案》进行系统恢复。

2、由信息科科长指