医院感染管理项核心制度

保定成宝医院

医院感染管理十七项核心制度

2022年9月

目录

一、医院感染管理组织建设及责任制度..........................1

二、医院感染培训制度........................................3

三、医院感染病例监测制度.....................................4

四、医院感染病例的报告与控制制度..........................5

五、抗菌药物临床合理应用管理制度............................7

六、感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度.....8

七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度.......................9

八、消毒隔离制度...........................................11

九、消毒药械管理制度.......................................13

十、一次性使用无菌医疗用品管理制度.........................14

十一、手卫生管理制度.......................................16

十二、无菌技术操作规范...................................17

十三、生物安全管理制度.....................................18

十四、医疗废物管理制度.....................................19

十五、医务人员职业卫生防护制度............................21

十六、医院感染质量控制考评制度............................23

十七、多重耐药菌医院感染预防与控制制度.....................25

一、医院感染管理组织建设及责任制度

一、本科室医院感染管理小组成员：院感组长：科主任，副组长：

护士长，监控医师：一位主治医师，监控护士：一位护师组成，在科

主任领导下开展工作。

二、本科室感染管理小组在医院感染管理中的职责

1、根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，

制定各项管理制度，并负责组织实施。

2、持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及

时监控各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

3、发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途

径，以控制感染的蔓延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内

填写“医院感染病例网报卡”上报医院感染管理科；发现有医院感染

流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积极协助调查，并妥善诊治

患者。

4、负责监督本科室医师合理用药和合理作用抗菌药物，严格掌握

使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在

50%以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配常要

求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。

5、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和

标准预防各项措施。

6、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生监测，符合有关标准要求。

7、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训。

8、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。

三、本科室医务人员在医院感染管理中的职责

1、严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离和标准预防等各项规章

制度。

2、按照卫生部〈抗菌药物临床应用指导原则》相关规定，做到正确、

合理使用抗菌药物。

3、掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若

发现医院感染病例应及时送检病原学及药敏实验，积极救治患者并如

实填报。

4、发现有医院感染流行趋势时即将报告医院感染管理科，并协助

调查；发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定上报；并做好相应

的消毒隔离工作。

5、正确进行各项技术操作，掌握自我防护知识，遵循手卫生管理

规范。

6、正确执行医疗废物的无害化处理和管理工作。

7、做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。

二、医院感染培训制度

1、医院感染专职管理人员须经专业培训后方可上岗；平时应加强

自身业务学习，不断更新知识，提高医院感染管理水平和监控能力。

2、对确定为医院感染的兼职管理人员，必须接受医院感染管理知

识和专业知识培训，系统掌握有关基础理论和基本措施c

3、每年进行1-2次全院性或者区域性医院感染知识讲座；对各级

管理和医务、工勤人员进行不定期的预防和控制医院感染知识的常

规培训；对新上岗的医务人员、进修生、实习生进行医院感染管理

相关知识的岗前教育。

4、每季度编印一期《医院感染监控简讯》，传达上级反映示和有

关会议内容，通报监测情况，传递管理信息，交流工作经验，举办知

识讲座。

三、医院感染病例监测制度

1、病区经治医师应及时、完整地填写《医院感染调查表》。

2、专职人员定期下病房查阅临床资料、实验室及其它检查结果，

进行前瞻性全面综合性监测的指导，及时发现危（wei）险因素、特

殊感染或者流行趋势，并采取防范措施.

3、每年开展医院感染漏报率调查，医院感染漏报率应低于20%。

4、模索目标性监测方法，将有关资料进行汇总、分析和反馈，对

其效果进行评价，提出改进措施。

四、医院感染病例的报告与控制制度

（一）医院感染散发病例的报告与控制

1、当浮现医院感染散发病例时.，经治医师应向本科室医院感染监

控小组负责人报告，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》，

报送医院感染管理科c

2、医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士

共同查找感染原因，采取有效控制措施。

3、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报

告和控制。

（二）医院感染流行、暴发的报告

1、浮现医院感染流行或者暴发趋势时，所在科室应即将报告医院

感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染

管理科接到报告后应即将到达现场进行调查处理，采取有效措施，

控制医院感染的暴发。

2、经调查证实为医院感染流行或者暴发时（发生5例以上医院感染

流行或者暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡或者导致3人

以上人身伤害后果者）医院应于12小时内报告县卫生行政部门，并

同时报县疾病预防控制机构。

3、发生10例以上医院感染暴发事件、特殊病原体或者新发病原体

的医院感染，以及可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，

应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）

》要求进行报告。

4、确诊为传染病的医院感染，按《中华人民共和国传染病防治法》

和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，

应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职

业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的

消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

(三)医院感染流行、暴发控制措施

浮现医院感染流行或者暴发趋势时，应采取下列控制措施：

1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。

2、医院感染管理科必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病

学调查处理，基本步骤为：

(1)证实流行或者暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计

算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或者病房历年医院感染普通

发病率水平，则证实有流行或者暴发。

(2)查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、

医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

(3)查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病

学调查。

(4)制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当的治疗，

进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接受新病人。

(5)分析调查资料：对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行

描述，分析流行或者暴发的原因，猜测可能的感染源、感染途径或者

感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判

断。

(6)写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

五、抗菌药物临床合理应用管理制度

1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗质量管理委员会、

护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责抗菌药物临床应

用的管理。

2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监

测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证进药质量，严格控制

不良反应明显、细菌过快产生耐药而导致严重后果及价格昂贵的特殊

使用抗菌药物进入临床。

3、制定本院《抗菌药物临床应用实施组则》并催促临床医师严格

执行。

4、药剂科定期发布限制性使用与特殊使用抗菌警戒线物的通告，

每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价

不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。

5、感染管理科积极参预临床合理使用抗菌药物的管理，参预医院

感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治二作，以提高医院感染病例

的治愈率。

6、抗菌药物使用率原则上控制在5096以下，抗菌药物使用的临床

送检率达到50%以上。

六、感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度

1、浮现医院感染流行趋势时，本科室应即将报告医院感染管理科，

并上报分管院长和医务、护理等部门，并在感染管理科指导下查找感

染源各引起感染的因素,进行流行病学调查处理，参预制定并落实有

效的控制措施，包括对病人作适当的治疗，进行正确的消毒处理必要

时隔离病人甚至暂停接收新病人等；

2、发生2例以上医院感染，由于医院感染暴发直接导致患者死亡的

或者人身伤害后果的，并即将上报医院管理科；

3、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染，可能造成重大公共

影响或者严重后果的医院感染，按照《中华人民共和国传染病防治法》

和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度

1、定期对消毒灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%,不

合格物品不得进入临床使用。

2、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监

测：消毒剂每季度监测一次，其含菌量必须＜100cfu/nil,不得检出

致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监

测：含氯消毒剂、过氧乙酸等每日监测，使用中的戊二醛每周监测一

次。用与内镜消毒或者灭菌的戊二醛必须每日或者使用前进行监测。

3、对消毒、灭菌物品应进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度

一次，不得检出致病性微生物。灭菌物品每月监测一次，不得检出任

何微生物。

4、压力蒸汽灭菌器必须每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，

高度危（wei）险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等

包内需进行中心部位的化学监测；使用预真空压力蒸汽灭菌应每日

灭菌前进行BD试验，每月进行生物监测。新灭菌器及修理后灭菌器

使用前必须进行生物监测，合格后才干使用。对拟采用的新包装材

料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物

监测，合格后才能使用。

5、环氧乙烷气体灭菌必须按规定进行工艺监测、化学监测及生物

监测。

6、应用紫外线灯管消毒，除进行日常监测外，每半年进行一次紫

外线强度监测。

7、各种消毒后的内镜及其灭菌物品应每季度进行生物学监测，细

菌总数W20cfu/件，不得检出致病菌。各种灭菌后的内镜及附件、活

检钳等穿破粘膜的灭菌物品，每月进行生物学监测，不得检出任何微

生物。

8、各科室对空气、物体表面、医护人员手，每季度监测一次。

9、医院感染管理专职人员定期对医院感染控制的重点部门进行环

境卫生学监测。

八、消毒隔离制度

1、医院建造布局、功能流程须达到防止医院内交叉感染，防仁污

染环境的要求。医疗区与生活区严格分开，门诊与病房相对隔离，感

染疾病科与普通病区保持一定距离。

2、医院建造设施要利于消毒、清洁处理，服务流程符合洁污分开

的原则。

3、医院必须建立污水、污物处理设施，其排放符合国家卫生标准。

4、医院必须配备适量的流动水洗手设施和必要的消毒设备，病室

内有良好的通风设施。ICU、感染疾病科等重点部门应安装非手触式

开关的洗手设备，配备速干手消毒剂。

5、感染与非感染病人分开安置，不同感染病人分开放置，同类感

染病人可同住一室c对须隔离病人单独安置，不允许陪伴。

6、医务人员树立标准预防观念，工作时必须穿戴好工作衣、帽，

根据暴露的风险选择个人防护用品，做好一人一用，接触病人先后，

须认真洗手。

7、医院工作人员工作服须定期更换，统一清洁消毒，不得穿工作

服进入食堂、宿舍和医院以外的地方。病人被服保持清洁，每周更换

不少于一次，污染后及时更换，禁止在病房、走廊清点污染被服。对

传染病人污染的衣物要有明显标记，洗衣房清洗应先消毒后清洗。

8、物品的消毒首选物理方法，不能用物理方法的方可选用化学方

法。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱的湿化器等，必须

每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

9、室内保持良好通风，空气、物表、地面按规定进行清洁消毒。

拖把按室分开使用，悬挂放置，并有标记。病人出院、转科或者死亡后,

必须进行终末消毒处理。

10、严格执行无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人

一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥

保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

九、消毒药械管理制度

1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒药械进行监督管理，

医院感染管理科定期对消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查，

发现问题，及时处理。

2、医院采购部门对消毒药械进行采购时，按照国家有关规定，查

验必要证件，了解并掌握医疗器械、消毒产品的标签、标识、标注及

包装要求等，保证进货产品质量，由专人负责建立登记帐册，资料齐

全。

3、医疗采购部门必须从持有有效的《医疗器械经营企业许可证》

的经营企业采购二类、三类医疗器械。

4、医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作规程和所需浓度

准确配置，并按要求登记配置浓度、配置日期、有效期等，以备查验。

5、医疗器械管理部门应对临床使用的大型消毒器械进行定期维护，

发现问题及时处理。至少每半年一次。

6、各临床科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意

事项；掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒

灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

7、医院采购消毒剂，必须及时索取省级以上卫生行政部门颁发的

消毒产品生产企业卫生许可证和卫生许可批件，同时注意查验消毒剂

的标签说明、包装等是否符合要求。进货时需索取同批号消毒剂的检

验合格证。

十、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由医疗器械科及相关部

门统一招标，集中采购，使用科室不得自行购入和使用。

2、科室开展新项目所需配备的设备和材料等，必须提交医院感染

管理委员会审核，经分管院长批准后由采购部门集中办理c

3、医院采购一次性使用无菌医疗用品必须从取得省级以上药品监

督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册

证》含相对应规格产品的《创造许可证》/《医疗器械注册登记表》

的生产企业或者取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格产品。

进口的一次性医疗用品应具有国家食品药品监督部门颁发的《医疗器

械产品注册证》含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》（进

口），购买前必须索取上述证件。

4、医疗器械科必须对每次购置的产品进行质量验收，定货合同、

发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每

箱（包）产品的同批产品检验合格证、生产日期、消毒或者灭菌日期及

产品标识和失效期；进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日

期和失效期等中文标识。

5、医疗器械科需有专人负责建立登记帐册，熟悉并掌握一次性使

用医疗器械和器具的标签、标识、标注及包装要求等，保证进货产品

的质量。记录每次定货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名

称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或者灭菌日期、失效期、出

厂日期、供需双方经办人姓名等资料，以备查验。

6、一次性使用的无菌医疗用品应统一存放，专人保管。物品存放

于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面220cm,距墙壁25cm,距

屋顶250cm,不得将包装破损、失效、霉变的产品发放给使用科室。

7、各科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净

等。对不合格产品或者质量可疑产品应即将住手使用，及时报告医疗

器械科和医院感染管理科，以采取相应处理措施。

8、各科室在一次性无菌医疗用品使用中若发生热源反应、感染或

者其他异常情况时，必须留取标本送检，按规定详细记录，报告医

院感染管理科、药剂科和医疗器械科及时处理c

9、全院使用的注射器、输液（血）器、输液针等一次性无菌医疗用

品均由供应室从医疗器械科领取后统一发放与管理。各科室使用后按

感染性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置身，供应室不得回收废

弃物。

10、一次性血液透析器、介入导管等不得重复使用。使用后按感染

性/损伤性医疗废物的管理要求进行处置。

11、医院感染管理科定期对一次性使用无菌医疗用品的采购、使用、

贮存和回收处理进行监督检查。加强对临床、医技科室等使用中的消

毒药械和器具的监督检查，确保消毒产品使用安全。

、手卫生管理制度

1、医院感染管理科须指导并催促医务人员严格执行手卫生规范。

对医院职工开展全员性培训，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生

知识，保证洗手与手消毒效果。

2、医院应根据医院感染要求对各科室配备流动水、洗手液/肥皂、

速干手消毒剂和干手设施等有效、便捷的手卫生设备和设施，各科室

用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，定期清洁和消毒。

对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，禁止将皂液宜接

添加到未使用完的取液器中。使用固体肥皂时，应当保持干燥。医院

感染管理的重点部门应配备非手触式水龙头、洗手、干手设施、速干

手消毒剂等，同时应避免二次污染。

3、外科手卫生设施配置除必须符合上述要求外，洗手池应设置在

手术间附近，大小适度，易于清洁，洗手池水龙头的数量应根据手术

台的数量设置，不当少于手术间的数量，间隔适宜。用于刷手的海绵、

毛刷等用具，应当一用一灭菌或者一次性使用，洗水池应当每日清洁。

4、手卫生方法：医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双

手。ICU、输液大厅等频繁接触病人的相关部门在诊疗过程中，应使

用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病病人或者被感染性物质污染

后，应先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。进行外科手消

毒时，禁止指甲化妆、佩带假指甲及戒指等饰物。

5、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，对皮肤刺激性小、无

伤害，有较好的护肤性能。外科手消毒剂的出液器应当采用非手触式，

洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、并保持无菌。

十二、无菌技术操作规范

1、进行无菌操作时应注意环境的清洁，勿在尘埃飞扬、空气污浊

的地方进行无菌操作。

2、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放置。无菌物品应

有明显标记及消毒日期，放在干燥、清洁、固定的地方，定期检查c

3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩、洗手，未经消毒的手臂及用

具不可触及无菌物品或者跨越无菌区域，不得面向无菌区大声谈笑、

咳嗽、打喷嚏。

4、持无菌容器时，应手托其底部，不蒯及容器边缘及内面。取用

无菌物品需用无菌持物钳夹取，取出物品后应及时包好或者盖好，并

注明打开时间，超过24小时应重新灭菌处理。物品一经取出后，

即使未污染也不可再放回容器内。

5、使用无菌液体要现配现用，抽出的药液、开启的静脉输入用无

菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种瓶装溶

媒超过24小时不得使用。

6、为病人手术、治疗换药时，应按清洁、污染、感染、特殊感染

的程序操作。被污染的组织、器械及敷料等，应及时放相应容器内按

规定处置。

7、接触破伤风、气性坏疽、铜绿假单胞菌等细菌感染的伤口，须

穿隔离衣、戴手套。对污染敷料应放入黄色防渗漏的污物袋内，及时

焚烧处理。

十三、生物安全管理制度

1、微生物实验室建造符合国家生物安全实验室建造技术规范。

2、生物安全防护级别与其拟从事的实验活动相适应。

3、实验室负责人为实验室生物安全第一责任人。

4、采集及运输病原微生物时必须符合卫生部《病原微生物安全管

理条例》之规定。

5、实验室工作人员操作时必须要求穿工作服，戴工作帽、口罩、

手套等防护用品，作好安全防护工作。

6、废弃的微生物标本等各种实验室废弃物应及时在实验室内行高

压灭菌后再做处理。

7、医院感染管理科负责对实验室的医院感染控制、生物安全防护

及其废物处置等规章制度执行情况进行监督检查。

8、如发生病原微生物扩散或者实验室感染时，应即将报告医院感

染管理科，医院感染管理科及时协调采取有效措施加以控制，并上

报院领导。

十四、医疗废物管理制度

1、认真贯彻、实施国务院《医院废物管理条理》及卫生部《医疗

卫生机构医疗废物管理办法》，加强对医疗废物、废水的管理。

2、医疗废物实行分类（五类）袋装、分别处理，专人专车回收，并

登记签名C严禁与生活垃圾混放C

3、盛装医疗废物的每一个包装物容器外表应当有警示标识，不得

使用渗漏的容器。

4、盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当及时封口。

容器外表污染时，应增加一层包装。

5、锐器废物存放于锐器盒内行焚烧处理。

6、临床使用后的一次性注射器、输液器每日由专人定时定点回收，

并严格交接登记，定点存放，由省、市卫生行政部门指定的单位回收。

7、感染疾病科医疗废物和具有传染性或者疑似传染性疾病病人的

生活垃圾均应用双层黄色塑料袋分类包装后，直接送焚化炉焚烧。

传染病人液体性感染性废物（呕吐物、排泄物）应就地用消毒液消毒

后方可排入下水道。

8、病理性废物消毒后使用双层专用垃圾袋封装后行焚烧处理。

9、检验科病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危（

wei）险废物，应在科室进行高压蒸气消毒后按感染性废物采集处理。

用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用

1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒或者高压灭菌处理后方可回收再

利用。

10、禁止转让、买卖和随意倾倒医疗废物，运输过程中不得丢失、

遗撒医疗废物。

11、医院污水排放标准执行国家《污水排放标准》。按规定进行检

测，记录准确，资料完整。

12、对从事医疗废物采集、运送、暂存和污水处理等相关工作人员

进行培训，并配备必要的防护用品，定期健康检查。

13、医院感染管理科对全院医疗废物处置工作实施监督管理。

十五、医务人员职业卫生防护制度

1、医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则，做好自

我防护。

2、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时

必须戴手套，做到一用一换口

3、诊疗、护理操作中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面

部时，医务人员应戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜、隔离衣或者

围裙。

4、医务人员在接触每位病人先后均要用流动水严格洗手，并按要

求进行手消毒。

5、使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。

6、认真执行安全注射，禁止使用后的一次性针头重新套上针头套，

禁止徒手分类操作污染物品（器械）、针头、刀片等锐器。

7、高危科室医务人员定期体检和预防接种，医务人员发生感染性

疾病细菌、病毒职业暴露后，即将实施相应的处理措施，并报告医院

感染管理科。

8、医院感染管理科负责对职业暴露情况进行详细登记。医院应为

职业暴露的医务人员提供相关健康检查和预防性治疗费用。

9、医院感染管理科负责对全院职工进行职业暴露与防护知识培训。

附：发生职业暴露后的处理措施

医务人员发生血源性病原体职业暴露后，应当即将实施以下处理措

施：

1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，

再用肥皂液和流动水进行冲洗。

3、伤口冲洗后，应当用消毒液，如75%乙醇或者碘伏进行消毒，

并包扎伤口。被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

4、医务人员发生乙肝病原体职业暴露后，应与24小时内注射乙肝

免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者全程皮下注

射乙肝疫苗。

十六、医院感染质量控制考评制度

1、各科室根据卫生部《医院感染管理办法》和《安徽省实施〈医院

感染管理办法〉细则》等到各项规范，制定本科室预防医院感染管理

制度，并组织落实.

2、各临床医师认真填写《医院感染调查表》,及时、准确、无漏

项。监控率达100%。

3、发现医院感染病人，经治医生及时填写《医院感染病倒报告卡》，

于24小时内上报医院感染科。遇医院感染暴发流行趋势时，应即将

报医院感染管理科c医院感染漏报率＜20%,医院感染发病率W8%。

4、手术病人无菌切口感染率控制在0.5%以下。

5、抗菌药物临床应用符合卫生部、省卫生厅及我院制定的抗菌药

物合理使用的相关规定，抗菌药物使用率原则上控制在50%以下，使

用抗菌药物病人临床标本送检率达50%以上。

6、严格执行无菌技术操作规范，消毒灭菌合格率达100%,一人一

针一管一用一灭菌执行率达100%。

7、一次性医疗用品由医院统一采购，质量符合要求。用后进行无

害化处理。

8、口腔、内镜器械消毒灭菌应严格按卫生部及省卫生厅相关规范

要求执行。

9、医疗废物管理按规定严格登记交接，不得外流。

10、ICU、手术室、内镜室、产房、口腔科、感染疾病科、供应室、

血液透析室等重点部门要制定各自相关的消毒隔离制度，并严格落

实，按规定定期对空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液、紫

外线灯管强度等进行监测，监测结果符合标准。

11、参加医院感染知识培训，增强预防与控制医院感染的意识。

12、专职人员定期或者不定期检查医院感染管理各项制度的落实情

况。特殊是对重点部门的检查，发现问题，及时采取有效措施加以解

决。

13、相关职能部门把对临床医院感染管理工作的检查考核情况，纳

入医疗质量管理及年终综合目标考核范畴。

十七、多重耐药菌医院感染预防与控制制度

多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南

多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）,主要是指

对临床使用的三类或者三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见

多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素

肠球菌（VRE）、产超广谱B-内酰胺酶［ESBLs）细菌、耐碳青霉烯

类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产I型新德里金属B-内酰胺酶

［NDM-1］或者产碳青霉烯酶［KPC］的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类

抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌

（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等。

由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类

型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关

血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。

为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，做好多重耐药菌医院

感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医

疗安全，特制定多重耐药菌医院感染预防与捽制技术指南。

一、加强多重耐药菌医院感染管理

（一）重视和加强多重耐药菌医院感染管理。各科室应当高度重视多

重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、

监测、预防和控制等各个环节，落实医院制定的多重耐药菌感染管理

的规章制度和防控措施。采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医

院感染。各科室要特殊重视长期住院的患者，或者接受过广谱抗菌药

物治疗或者抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并

慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。

（二）加大人员培训力度。各科室要积极参加医院组织的医院感染预

防与控制知识的教育和培训，增加医务人员对多重耐药菌医院感染预

防与控制认识，强化多重耐药菌感染危（wei）险因素、流行病学以

及预防与控制措施等知识，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐

药菌感染预防和控制措施。

二、强化预防与控制措施

（一）加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》

（WS/T313-2022）o科室配备有效、便捷的手卫生设施，特殊是在多

重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒

剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者先后、进

行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或者处理其分

泌物、排泄物后，必须洗手或者使用速干手消毒剂进行手消毒。

（二）严格实施隔离措施。各科室应当对所有患者实施标准预防措施，

对确定或者高度疑似多重耐药菌感染患者或者定植患者，应当在标准

预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。

1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植

患者安置在同一房间。隔离房间应当张贴医院统一设置的隔离标识。

不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口

或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定

植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条

件实施单间隔离时，应