医院感染工作制度

医院感染工作制度

1、医院感染科在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

2、依据《—传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全

院医院感染控制规划，管理制度并—实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感

染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管

理制度等。

4、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管

理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

5、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水

平。

6、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，—实施；负责拟定

科室医院感染工作制度，并督促执行。

7、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏

报率。

8、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度

进行监测。

9、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质

量挂钩。

10、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现

问题及时处理、及时解决。

11、严格按照《—传染病法》要求做好传染病的管理，

督促科室做好传染病的疫情报告工作。

12、发生医院感染暴发流行时，及时—人员进行现场调查，分析原因，

积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

13、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效

控制医院感染的目的。

14、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合

格产品严禁进入医院。

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15、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药

物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

16、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染

控制知识和业务水平。

17、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。

二、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生

制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培

训参加人数不少于机

4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制

医院感染。发现医院感染病例应在小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及

时报告。主要监测指标：

（1）医院感染发病率W—%,漏报率＜_机

（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率〉无菌物品合格

率一%。

（3）紫外线照射强度不得低于70uw/cm2。新进灯管290uw/cm2。

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采

取相应的隔离措施。

6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染

管理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的

管理。

8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管

理条例》要求。

三、医院感染病例监测、报告制度

1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感

染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

2、明确诊断后，由经治医生于一小时内填写医院感染病例报告卡，报告

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医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医

院感染疾病名称。

3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期

到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

4、确诊为传染病的医院感染病例，除向院感科报告外，尚需按《—传染

病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染

管理小组”讨论，做好记录。

6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报院感

科，由院感科—研究、分析，最后认定或否定。

7、院感科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告，并

进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。

四、抗生素应用管理制度

1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。

2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培养），严格掌握适

应证，合理选用抗菌药物。

3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确

执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。

4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。

五、无菌技术操蚱制度

1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和

环境清洁。

3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超

过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。

5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久，无

菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽

快使用、凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过一小时

后必须重新灭菌，不得继续使用"

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6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非

无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭

菌。

7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布

块等，不可装得过满以免在取物时接触容器外部而污染。

9、消毒物品要有明显的标志，要写明消毒日期，一般消毒保存日期为一

天，每周消毒两次。

10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线

消毒有照射时间登记。

11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收

集并由后勤部回收焚化处理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的

止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。

13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打

开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

六、消毒隔离制度

1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作

服进食堂、会议室等非工作场所。

2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期

更换，体温表一人一用一消毒。

4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即

刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹

布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登

记消毒时间、定期监测紫外线强度。

5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、

走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、

便器必须消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅.桌

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及墙壁，应用消毒液擦洗。

7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用

时间最长不得超过一小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品评格

分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。

10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，

进行无害化处理。

七、消毒药械医院感染管理制度

1、医院感染科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题

及时汇报主管院长并提出改进措施。

2、采购部门应根据临床需要和科院感的审核意见进行采购，按国家规定

查验所需证件，监督进货质量。

3、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使

用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响

因素等，发现问题及时报告医院感染科。

4、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

八、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行

购入和试用。

2、医院感染科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应

用和回收处理的监督检查职责。

3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染科备案，

即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，

建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发

货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品

的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应

有中文标识。

5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失

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效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得

将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过

效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时,

应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染科。

7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时

报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。

九、医疗废物医院感染管理制度

按照—《医疗废物管理条例》和部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。

1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。

2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。

3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过一天。

4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区,

以及生活垃圾存放场所。

5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接

触等安全措施。

6、暂存设施、设备每天定时消毒。

7、暂存处负责转运。

十、医院感染管理培训教育制度

1、医院感染科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定，制

定该年度的培训学习计划。

2、每半年对全院医务人员、管理人员以及后勤人员进行一次有针对性

的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行囱前培训与考核。

3、医院感染科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市

以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。

4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，根据各科室的医院

感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提出有针对性的可行

的措施，降低本科室的医院感染发病率。

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5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。

及时发现问题，再进行有针对性的培训。

6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染

方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与外界的学术交流。

十一、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度

1、高压锅消毒灭菌监测。工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包

进行。

2、使用中消毒剂灭菌剂监测。含氯消毒剂进行有效浓度监测。

3、紫外线强度及日常监测。凡使用紫外线灯的科室，（1）按标准按装，（2）

坚持日常监测，并做好详细记录，（3）每一个月对照射强度监测一次（强度高

于90uw/cm2,一个月监测一次；70uw/cm2-90uw/cm2个月监测一次；

（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。

4环境卫生学监测：定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空

气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。

5、医院感染监测资料的总结分析和反馈。做到月汇总，季分析，年度总

结评价。

十

二、医务人员职业防护制度

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显

的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措

施。

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴

手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中.有可能发牛血液、体液飞溅到医务人员的

面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发

生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有

防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊

疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，

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并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处

理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器,

以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上外头套。

禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局

部处理措施（在发生科室完成）：

（1）、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

（2）、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，

再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

（3）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：蛤酉精或者先碘

伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

十

三、医务人员手卫生制度

1、医护人员在下列情况下应当洗手：

（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位

移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌

物、排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后;

（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

2、医护人员洗手的方法是：

（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿：

（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

（3）认真揉搓双手至少一秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、

指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：a.掌心相对，手指并拢，相互揉

搓；b.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；c.掌心相对，双手交叉指缝相互

揉搓；d.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

e.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；f.将五个手指尖并

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拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；g.必要时增加对手腕的清洗。

（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。

3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、

指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新

更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取

液器中。

5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗

手。具体方法是：

（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；

（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手

达到消毒目的。

6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：

（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染

病病房等医院感染重点部门前后；

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污

染的物品后；

（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物

之后；

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、

护理或处理传染病病人污染物之后,应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂

消毒双手。

8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。

一次性无菌手套不得重复使用。

第二篇：医院感染制度文章来源

ww

一、医院感染管理委员会工作制度

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1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

2、依据《—传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全

院医院感染控制规划，管理制度并—实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感

染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管

理制度等。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规

章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管

理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

二、医院感染管理科工作制度

1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水

平。

2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，—实施；负责拟定

科室医院感染工作制度，并督促执行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏

报率。

4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度

进行监测。

5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质

量挂钩。

6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现

问题及时处理、及时解决。

7、严格按照《—传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染

病的疫情报告工作。

8、发生医院感染暴发流行时，及时—人员进行现场调查，分析原因，积

极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效

控制医院感染的目的。

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10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合

格产品严禁进入医院。

11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药

物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染

控制知识和业务水平。

13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。

三、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”,“手卫生

制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培

训参加人数不少于—乳

4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制

医院感染。

发现医院感染病例应在一小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报

告。主要监测指标：

(1)医院感染发病率W%,漏报率W%。

(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率〉无菌物品合格

率—%

(3)紫外线照射强度不得低于70uw/cm2。新进灯管290uw/cm

25、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采

取相应的隔离措施。

6、对重点区域,重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染

管理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的

管理，

8污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管

理条例》要求。

四、医院感染病例监测、报告制度

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1、临床主管医生要认真学习掌握《医院感染诊断标准》，并按照《医院感

染诊断标准》进行医院感染病例初步诊断。

2、明确诊断后，由经治医生于一小时内填写医院感染病例报告卡，报告

医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名

称。

3、科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期

到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

4、确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按《—

传染病防治法》的有关规定进行报告。

5、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科“医院感染

管理小组”讨论，做好记录，

6、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院

感染管理委员会，由委员会—研究、分析，最后认定或否定。

7、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、每季度写出分析报告,

并进行效果评价，提出预防措施。特殊情况及时汇报和反馈。

五、抗生素应用管理制度

1、药剂科负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作

2、临床医师应提高用药前相关标本的送检率（涂片、培养），严格掌握适

应证，合理选用抗菌药物。

3、护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配伍要求，准确

执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。

4、药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。

六、无菌技术操蚱制度

1、在执行无菌操作时,必须明确物品的无葡区和非无菌区。

2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和

环境清洁。

3、夹取无菌物品、必须使用无菌持物钳。

4、进行无菌操作时、凡未经消毒的手、臂均不可直接接触无菌物品或超

过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离、以免污染无菌区。

5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内、不可暴露在空气过久无

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菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开、即不能视为绝对无菌、应尽

快使用、凡己取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过一小时

后必须重新灭菌，不得继续使用。

6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非

无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭

菌。

7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

8、无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器内敷料，如干棉球、纱布

块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。

9、消毒物品（如。呼吸机管道等）要有明显的标志，要写明消毒日期，一

般消毒保存日期为天（冬季不超过天），每周消毒两次。灭菌物品要定期

（个月）进行一次细菌微生物监测。

10、治疗室、要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。紫外线

消毒有照射时间登记。

11、输液、输血一律使用一次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收

集并由后勤部回收焚化处理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一带，抽血后病人使用的

止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。

13、各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。器械浸泡时要打

开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

七、消毒隔离制度

1、医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服；禁止穿工作

服进食堂、会议室等非工作场所。

2、诊疗、换药处置工作前后均应洗手、消毒。

3、无菌容器、器械、敷料罐、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期

更换，体温表一人一用一消毒。

4、病房应定时通风换气，必要时空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时即

刻消毒。床头桌、床头、椅子、门把等，每日用1：100“84”消毒液湿擦、抹

布要专用、用后彻底消毒。定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登

记消毒时间，定期监测紫外线强度。

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5、换下污衣、被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房、

走廊清点。各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。药杯、餐具、便器必须

消毒后再用。病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床、椅、桌

及墙壁，应用消毒液擦洗。

7、传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

8、无菌物品每天检查一次，灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用

时间最长不得超过一小时；尽量使用小包装。用过的物品与未用过的物品评格

分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

9、各门诊病区等工作场所医务人员下班前，均应进行清洁或消毒。

10、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，

进行无害化处理。

八、消毒药械医院感染管理制度

1、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。

2、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的

问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购,

按国家规定查验所需证件，监督进货质量。

4、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项使

用；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响

因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。

5、禁止使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。

九、一次性使用无菌医疗用品管理制度

1、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行

购入和试用。

2、医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、

临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公

室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许

可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。

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4、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发

货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品

的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应

有中文标识。

5、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失

效期的先后存放于阴凛干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得

将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。

6、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装有破损、过

效期和产品不洁等不得使用：若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时,

应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，报告医院感染管理办公室。

7、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报

告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理，

8、一次性使用无菌医疗用品使用后，按医疗废物处理规定处置。

十、医疗废物医院感染管理制度

按照—《医疗废物管理条例》和一部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

等法规及相关精神，结合我院实际情况制定本制度。

1、医疗废物分类存放，警示、标识清楚。

2、医疗废物收集、存贮专人管理，交接责任明确。

3、医疗废物不得露天存放，暂存时间不得超过一天。

4、医疗废物暂时储存地点应远离医疗区，食品加工区，工作人员活动区,

以及生活垃圾存放场所。

5、存放地设置明显的标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗以及防儿童接

触等安全措施。

6、暂存设施、设备每天定时消毒。

7、暂存处负责，转运，焚烧。

十一、医院感染管理培训教育制度

1、医院感染管理科每年年初必须依据《医院感染管理办法》和有关规定,

制定该年度的培训学习计划

2、每半年对全院医务人员、管理人员以及工勤人员进行一次有针对性的

医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3

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学时。

3、医院感染管理科专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、

市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新。

4、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于2学时,

根据各科室的医院感染发生情况和特点，分析本科室医院感染的高危因素，提

出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

5、感染管理科每年对全院医院感染知识的掌握情况进行一次检查考核。

及时发现问题，再进行有针对性的培训。

6、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染

方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

十二、消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度

1、高压锅消毒灭菌监测。工艺监测每锅进行，并有记录。化学监测每包

进行。

2、使用中消毒剂灭菌剂监测。含氯消毒剂进行有效浓度监测。

3、紫外线强度及日常监测。凡使用紫外线灯的科室，（1）按标准按装，（2）

坚持日常监测，并做好详细记录，（3）每一个月对照射强度监测一次（强度高

于90uw/cm2,个月监测一次；70uw/cmJ-90uw/cm2个月监测一次；

（4）对合格灯管发“紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。

4环境卫生学监测。定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物

表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。

5、医院感染监测资料的总结分析和反馈。院感科对医院感染监测资料做

到月汇总，季分析，年度总结评价。

十三、医务人员职业防护制度

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显

的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措

施。

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴

手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的

面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发

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生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有

防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊

疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，

并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处

理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器,

以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用

后的针头、刀片等锐器。

6、医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局

部处理措施（在发生科室完成）：

（1）、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

（2）、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，

再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。

（3）、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如。—%酒精或者_%碘

伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

十四、医务人员手卫生制度

1、医护人员在下列情况下应当洗手：

（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位

移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

（2）接触病人独膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分

泌物、排泄物、伤口敷料之后；

（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后：

（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后;

（5）当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

2、医护人员洗手的方法是：

（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

（3）认真揉搓双手至少一秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、

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指尖和指缝，具体揉搓步骤（六步洗手法）为：

a.掌心相对，手由并拢，相互揉搓；

b.手心对手背沿由缝相互揉搓，交换进行；

c.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

d.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

e.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

f.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

g.必要时增加对手腕的清洗。

（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。

3、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、

指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。

4、医护人员洗手使用皂液、在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新

更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取

液器中。

5、医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗

手。具体方法是：

（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；

（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达

到消毒目的。

6、医护人员在下列情况时应当进行手消毒：

（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染

病病房等医院感染重点部门前后：

（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污

染的物品后；

（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物

之后；

（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

7、医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、

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护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂

消毒双手。

8、医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。

一次性无菌手套不得重复使用。

文章来源

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第三篇：医院感染制度淄博市中心医院

医院感染工作制度

医院感染管理制度

一、医院要认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗

废物管理条例》、《医疗机构医务人员手卫生规范》、《内镜清洗消毒技术操作规

范》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等有关规定。

二、定期讨论在医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见与措施，

并有反馈记录。

三、制定完善医院感染管理制度与监控措施，并对临床医院感染管理情况

进行监督检查。

四、定期考核医务人员消毒隔离操作技术和医院感染管理指标的完成情

况，并及时通报。

五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感

染的宣传与教育。

六、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技

术操作、消毒隔离工作制度。要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护

室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒

供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

七、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，与相关部门积极合作，参与抗菌

药物临床合理应用的管理，协助拟定合理用药规章制度，并参与监督实施。

八、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规

定对医疗废物进行有效管理，制定完善医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的

应急方案。

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医院感染监测管理制度

一、积极开展医院感染监测，全面掌握医院感染发病率、多发部位、多发

科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对

监测资料进行汇总、分析，定期向院长、分管院长汇报和反馈。

三、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，漏报率低于

—%。

四、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。

五、开展icu、神经外科等住院病人的目标监测。监测的重点是由侵袭性

操作所引起相应的泌尿道感染、血液感染、下呼吸道感染和手术切口感染。

六、消毒灭菌效果的监测

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到％,

不合格物品不得进入临床部门使用。进入人体无菌_、器官和接触皮肤、粘膜

的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》。

七、血液透析室。必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透

析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出

口、

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淄博市中心医院

医院感染工作制度

透析液配液口等，并及时进行监测。

八、环境卫生学的监测

环境卫生学监测。包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、

重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、血液病房、血液透析室、供应室、

内镜室、导管室、口腔科等是环境卫生学监测的重点部门。当有医院感染流行，

怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

医院感染的消毒隔离制度

一、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体—或无菌器官的医疗用品

必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先

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去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中传染病人用过的医疗器材和物品，

应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或

灭菌处理。

二、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品

灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭

菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植

物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或—％

戊二醛浸泡灭菌。灭菌首选物理方法，不能用物理方法灭菌的方可选化学方法。

三、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择高效、中效、低效消毒剂。

使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果

的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用

于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

四、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路

和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿

化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气

筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

五、手部皮肤的清洁和消毒执行—部最新《消毒技术规范》。

六、地面的清洁与消毒。地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、

体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应

有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。

七、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相

应隔离措施。

医院感染的分级防护管理制度

一、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、T作服，必要时戴口罩、手套、

隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

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淄博市中心医院

医院感染工作制度

二、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染

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管理科。

三、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不

当可能造成的人身伤害。

四、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境

的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入

食堂、会议室、宿舍和医院外环境。

五、医院感染实行分级防护的原则

1、基本防护

适用对象：一般医、护、技人员防护配备：工作服、工作帽、医用口罩。

防护要求：按照标准预防的原则。

2、加强防护

防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时

的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门

诊。着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以卜.防护用品。隔

离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作

时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液

可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房

或病区）。

3、严密防护

防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰

时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。

病房消毒隔离制度

一、医务人员在进行做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，

戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时

盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。

二、治疗室、换药室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次,

定期进行空气消毒，必要时做细菌培养。治疗室、换药室抹布、拖把标记清楚旦

专区专用。

三、病室各房间应每日至少通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一

床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干.

笫22页共38页

四、每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。

五、患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。

六、使用后的针头弃于锐器收集盒中，注射器、输液器、用后棉棒等应放

入感染性医疗垃圾袋中。

七、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。

隔离患者必须使用一次性餐具。

八、便盆专人专用，定期消毒。

九、体温表一人一支，每次使用后浸泡于%酒精（或含氯消毒剂）溶液

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淄博市中心医院

医院感染工作制度

中，每口更换消毒液一次，盛放体温表容器每周高压灭菌一次。

十、门诊采取血标本，实行一人、一针、一止血带。用后的针头、注射器

等严格按医疗废弃物处置；止血带用后应及时清洁、消毒、晾干备用。

十一、奶具一婴一用一消毒。隔离婴儿用具单独使用，双消毒。婴儿用眼

药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等应一婴一用，避免交叉感染。

十

二、床单元隔离：

1、隔离患者有条件时住单间，保持室内良好的新鲜空气流通，病室内或

病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。

2、隔离病房门口放置速干手消毒液。

3、隔离患者用过的医疗器械应用含氯消毒剂（有效氯含量—mg/1）浸泡

消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭，血压计袖带若被血液、体液污染应在

清洁的基础上使用含有效氯的消毒剂浸泡一分钟后清洗干净，晾干备用。

4、污被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。

十

三、凡患有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器

械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入双层专用垃圾袋中，并及时密封，有

标识。

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十四、口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻做到一人一

钻针一高压灭菌。

十五、对呼吸机噱旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、

舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用含氯消

毒剂浸泡消毒。

十六、各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者使用后

的内窥镜，必须进行严格消毒。

十七、诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用速干手消

毒液消毒双手。

十八、转科、出院、死亡患者床单位要进行终末消毒。

十九、医疗垃圾与生活拉圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，

医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。

特殊科室消毒隔离管理制度

一、手术室消毒隔离制度

1、手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则，保持室内肃静和整洁。

2、实施手术的医务人员应当严格遵守无菌操作规程。

3、手术室应严格划分洁净区、清洁区和污染区。

4、进入手术室必须更换手术室专用拖鞋、衣、裤、帽。贴身内衣不可外露。

外出必须更换外出衣和外出用鞋。

5、手术室工作人员患上呼吸道感染，面部、颈部、手部有感染者一律不

准进入手术间。

6、感染手术应在感染手术间内进行，术后及时进行清洁消毒。遇有特殊

菌种

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淄博市中心医院

医院感染工作制度

如。破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，

术后进行严格消毒处理。

7、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。

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进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。

8、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每晨用消毒液擦

拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做

细菌培养一次（包括空气、物体表面、医务人员手和灭菌后的物品），灭菌后物

品不得检出任何微生物。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置，有记录。

9、高压灭菌器：⑴工艺监测：每锅进行，有记录。⑵化学监测：每包进行。

⑶生物监测：按要求进行，有阳性对照，有记录。（4）b-d试验：每天灭菌前进行，

有记录。所有高压灭菌物品均用指示胶带固定封口。

10、紫外线监测：⑴日常监测：记录使用时间、累计照射时间并签名，⑵

强度监测：半年一次。使用中的灯管270uw/cm2。⑶灯管每半月用_%酒精擦

拭一次，有记录。

11、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。

灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素

影响:

棉布包装材料和开启式容器。温度25℃以下、相对湿度为40〜—用时，有

效期为七天；其它材料，严格按照相关规定和产品说明书执行。

12、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、

消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。

13、手术间各门在手术过程应当关闭，尽量减少人员的出入。

14、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

15、接触病人的麻醉（范本）物品应当一人一用一消毒。

16、手术后的废弃物管理应当严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定

进行分类、处理。

17、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进

行检查、清洁处理后方可进入和使用。

18、进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设

施、设备应当进行表面的清洁处理。无菌物品应当存放于无菌物品区域中。

19、洁净手术部的净化空调系统应当在手术前一分钟开启，手术结束后

一分钟关闭。

二、供应室护理消毒隔离管理制度

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1、严格划分去污区、检查包装区、无菌物品存放区，采用由“污”到“洁”

的工作流程，不交叉、不逆行。

2、工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰

物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。

3、供应室检查包装区、无菌物品存放区的台面和地面每日清洁擦拭一次;

去污区的台面和地面每日清洁消毒一次。各工作区的拖布应注明区域标记，分

开使用。

4、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污

物车及时用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。

5、凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。

6、凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进

行交换。

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淄博市中心医院

医院感染工作制度

7、消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。

8、预真空压力蒸汽灭菌：⑴工艺监测：每锅进行，有记录。⑵化学监测:

每包进行。指示卡放于每一待灭菌物品包的中央，指示胶带粘贴于每一待灭菌物

品包外。⑶生物监测：按要求进行，有阳性对照，有记录。（4）b〜d试验：每天

灭菌前进行，有记录。

9、环氧乙烷、低温等离子体灭菌：⑴工艺监测：每锅进行，有记录，⑵

化学监测：每包进行。指示卡放于每一待灭菌物品包的中央，指示胶带粘贴于每

一待灭菌物品包外。⑶生物监测：每周进行，有阳性对照，有记录。

10、严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日

期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出。

11、所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。棉布包

装灭菌包和开启式灭菌容器：温度25℃以下、相对湿度为40〜—%时，有效期

为七天；其它材料，严格按照相关标准和产品说明书执行。

12、每月对空气、无菌物品、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存

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档。

13、工作人员必须掌握正确的“手卫生”制度与操作流程，并认真落实。

三、血液透析室护理消毒隔离管理制度

1、血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。

2、任何人进入透析间应更衣、换鞋。

3、严格划分清洁区、污染区。

4、各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。

5、设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。

6、血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通风

一分钟，每日下班后紫外线照射消毒一小时。

7、血液透析治疔室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦

拭—次。

8、血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。

9、每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的

透析液进行监测。

10、工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。

四、分娩室消毒隔离制度

1、进入产房的工作人员应更衣，穿拖鞋，戴帽子、口罩。非产房工作人

员严禁入内。

2、保持产房清洁、规范。（范本）产床、家具、台面等每日用含氯消毒液

（有效氯含量擦拭，产房每日通风—次。每次分娩后，产床、器械等

要及时清洁、浸泡、消毒、灭菌；用后的垃圾分类放置；墙面，地面每一周用

消毒液刷洗一次。

3、产包开启2—小时如仍未生产，应重新更换并再次消毒—o

4、干缸无菌持物钳每一小时更换消毒一次。

5、开启的无菌物品每一小时更换消毒。铺好的无菌盘每一小时更换消

毒，并注明开启时间。

6、每月做空气、物体表面、工作人员手、消毒液及无菌物品抽样细菌培

养，有异常及时处理。

7、遇有急诊产妇（未知生化结果的），分娩后器械、被服等单独消毒处理;

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肝炎等传染病的产妇，应在隔离产房分娩。

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淄博市中心医院

医院感染工作制度

五、病区监护室消毒隔离制度

1、工作人员进入监护室按规定着装。

2、清洁及污染区域划分明确。

3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。

4、接触病人或操作前后都要洗手。

5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，

严禁戴手套接触非污染区域和用品。

6、监护室保持环境整洁、地面清洁，病室环境应保持通风状态，有定期

的消毒措施（空气消毒机每日—次，每次一小时；—%过氧乙酸（a液b液混

合一小时后的）,nil/in3熏蒸一小时,每月一次;遇有特殊污染时及时消毒）。

7、每天用消毒液擦地。各室拖布分开，有标记。

8、icu各病室、治疗室、处置室每月做空气、物体表面、工作人员手、消

毒液及无菌物品抽样细菌培养，有异常及时处理，

9、每日清洁床单位、床旁桌，一床一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾

干