医院医疗质量管理制度

三院医疗质量管理制度（9篇）

【第1篇】附二医院医疗质量管理制度

附属医院医疗质量管理制度

1、医院成立医疗质量管理、病案管理、院感管理、输血管理、药事管理、护理质量管理六大管理组织，全

面负责实施医疗质量管理。

2、医务科、护理部具体组织实施医疗质量管理。负责制订并具体组织落实全院的医疗质量管理方案。每月

汇总质量考评资料并在全院中层干部会上进行点评、通报，督促和落实整改。

3、为加强科室医疗质量管理工作，各科室设质量管理小组，按'质量考核标准'，经常督促、检查、分析本科室

的医疗质量问题，同时参加科与科之间的质量互行工作。

4.医疗质量管理程序分为：

1）自查:各科室质量管理小组每月按医院'质量考核标准'逐条自查自评，强调实事求是的作风,要求将自查的

原始资料记录留底备查。

2）互查:各科室由医务科、护理部指定互查对像及互杳内容。要求认真负责、不徇私情，按规定内容逐条考核,

并填好互查表。

3）抽查:由医务科、护理部及各专业质量管理小组定期抽行各科室医护质量，抽查中发现的肃大问题,由医务

科、护理部汇总交医疗质量管理委员会讨论解决。

5、院医疗质量管理委员会根据自查、互杳及抽杳结果，每半年评H各科室成绩进行奖惩，并帮助有关科室改

进工作，提高医疗质量。

露

【第2篇】附属医院医疗质量管理委员会工作职责

附属医院医疗质量管理委员会职责

1、医疗质量管理委员会在院务委员会领导下，负责医院全面质量管理工作。

2、抓好全院的质量管理教育,加强职工的质量意识，牢固树立‘质量第一’的观念。

3、制定全面质量管理计划和实施办法，确定全面质量管理工作目标,督促、指导全院质量管理工作。

4、研究布置医院全面质量管理工作,提出改进意见，制定医院质量管理奖惩办法。

5、组织开展质量检查和考核，指导推行标准化管理。

6、组织质量管理教育和质量管理骨干的学习、培训工作。

7、收集、整理、分析医院质量管理信息资料，及时向院务委员会报告工作。

8、完成院务委员会交办的其他工作。

【第3篇】附二医院医疗质量督导专家聘任管理办法

附属医院医疗质量督导专家聘任及管理办法

医疗质量与安全是诊疗活动的核心，考评专家的工作是医疗质量与安全的重要保证。为了切实符医疗质量与

安全落到实处，医院医疗质量与安全委员会决定聘任医疗质量考评专家,履行对临床、医技科室的考评职责。

一、入选质量督导专家的资质

承担医疗质量督导工作的专员，必须同时具备以下三个条件：

1,具有.专业技术高级职称；

2.具备医疗质量与安全管理经验、并在各自领域有较高学术水平的科室主任、副主任和骨干专家；

3.个人愿意承担医疗质量督导工作。

二、聘任程序

1.医疗质量与安全管理委员会办公室（医务部）根据人力资源部提供的、具备上述条件的专家名单，初步确定

人选；

2.征求专家本人意见；

3.确定督导专家名单，报医疗质量与安全管理委员会审批；

4.由医疗质量与安全管理委员会给专家颁发聘书；

5.医疗质量督导专家任期一年，实行一年一聘。

三、医疗质量督导专家的口常管理

1.对医疗质量督导专家日常管理和服务，由医疗质量与安全管理委员会办公室（医务部）承担；

2.医疗质量督导专家的工作范围及分工，根据专员特长和意愿,由医务部统一安排。

3.每月第二和第三个工作周，对医疗考评专家组的考评结果进行汇总分析，梳理出带有普遍性的问题，拟订

整改建议书,提交医疗质星与安全管理委员会办公室.

4.必要时抽查或核查考评专家组的考评质量。

5.医疗质量督导专家的劳务费，山医疗质量与安全管理委员会办公室（医务部）发放。

**医学院附属医院

医疗质量与安全管理委员会

翻

【第4篇】附二医院医疗质量考评专家聘任管理办法

附属医院医疗质量考评专家聘任及管理办法

医疗质量与安全是诊疗活动的核心，考评专家的工作是医疗质量与安全的重要保证。为了切实将医疗质量与

安全落到实处，医院医疗质量叮安全委员会决定聘任医疗质量考评专家,履行对临床、医技科室的考评职责。

一、入选医疗质量考评专家的资质

入选医疗质量考评的专家，必须同时具备以下三个条件：

1.具有专业技术高级职称；

2.具备医疗质量与安全管理经验、并在各自领域有较高学术水平的科室主任、副主任和骨干专家；

3.个人愿意承担医疗质量考评1：作。

二、聘任程序

1.医疗质量与安全管理委员会办公室（医务部）根据人力资源部提供的、具备上述条件的专家名单，初步确定

人选；

2.征求专家本人及所在科室意见；

3.确定考评专家名单，报医疗质量与安全管理委员会审批；

4.由医疗质量与安全管理委员会给专家颁发聘书；

5.医疗质量考评专家任期一年，实行一年一聘。

三、医疗质量考评专家的日常管理

1.对医疗质量考评专家日常管理和服务，由医疗质量与安全管理委员会办公室（医务部）承担；

2.医疗质量考评专家三人一组，推举1名组长。

3.每一组考评专家，对应相应的受考评科室。由组长确定时间，按照考评评分表,组织实施考评工作。每月第

一个工作周，山组长向医疗质控办提交上月考评结果。

4.医疗质量与安全管理委员会办公空（医务部）将组织督导专家，对考评专家的工作予以考核；

5.医疗质量与安全管理委员会办公室（医务部）根据督导专家家的考核结果，发放考评专家组的考评费；

6.若督导专家的考核结果反映考评专家组的工作质量问题，医疗质量与安全管理委员会将对考评专家组追

责。考评专家不能胜任考评工作，将及时予以解聘.

**医学院附属医院

医疗侦量与安全管理委员会

翻

【第5篇】市人民医院医疗质量管理制度

市人民医院医疗质量管理制度

一、医疗质量是医院管理工作的核心，必须建立健全医疗质量管理量化标准和保证措施。

二、加强医疗质量管理教育，强化医务人员的质量意识，利用典型事故案例进行教育、总结经验教训，增强医

疗质量管理的自觉性。

三、要不断补充和完善科室业务工作质量标准，每月进行医疗质量检查和统计分析。

四、对新职工、进修生、实习生要进行上的前敦育，组织学习医院二作制度和工作质量规定，要求在实际工作

中认真执行。

五、医务科按科室床位比例，每月抽查住院病历或出院病历，发现问题及时纠正，并按有关规定督促兑现奖惩。

六、医务科每月组织医疗质量督查人员进行全院医疗质量督查，认其进行质量分析评价,汇编质量简报反馈各

科室,并作为奖惩的依据。

七、分管领导要定期深入各科进行质量管理检查，了解和掌握危重疑难病人的检查诊断、治疗和抢救情况，

发现问题及时解决。

(二)科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第•责任者。科室质控小组职贲如下：

(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护1•长和其他相关人员3-5人组成。

(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个

人，与绩效工资挂钩。

(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

(4)参加医疗质控办公空的会议，反映问题。收集与本科富有关的问题，提出整改措施。

三、医疗质量控制指标

(一)过程控制指标如下：

1.门诊医师

(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查，申请单书写规范。

(5)具体用药在病切中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应a建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c.收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应:a.收住院;b.患者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要,注明特殊入院方式:车送或陪护。

2.病房住院医师

(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成，急诊病人

术前完成)。

(4)病历书写完整、规范，不得缺项。

(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。

(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

(7)对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话

和签字、出院小节和死亡讨论等•切医疗活动均应有详细的记录).

(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报

告。

(11)病人出院时须经上级医师枇准,应注明出院医嘱并交代注意事项。

3.病房主治医师

(1)及时对卜级医师开出的医嘱进行审核，对卜级医师的操作进行必要的指导。

(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有:①诊断及诊

断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。

(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

(4)及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关，并在病历首页签名。

(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。

(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或院内会诊。

(7)按科室规定正确分级使用抗生素和

专科用药。

(8)手术和介入治疗前亲自检查病人,做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后

即刻完成术后记录,24小时完成手术记录。

(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。

(10)负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报。

4.病房主任(副主任)医师

(1)组织或参与制定木科质量管理方案,各项规章制度.诊疗和操作常规.

(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查卜.级医师执行各项制度和诊疗常规。

(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随叶查房;

每周组织全科查房2次。

(4)查房内容除对■病史和查体的补充外，普通病人应有:①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有美

方面的新进展。未确诊病人应有:①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人

应有:①当前的主要问题;②解次主要问题的方法。

(5)疑难病例及入院1周末确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处中请院外会诊或远程会诊。

(6)指存和监督下级医帅正确分级使用抗生索和专科用药。

(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导卜级医师做好术中、术后医疗工作。重大「术和重要治疗要亲自参

加。

(8)审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。

5、其他：

(1)急诊抢救病人院后开始处置时间W5分钟。

(2)院内急会诊到位时间410分钟。

(3)急诊检查一•般项目报告•出结果时间W2小时。平诊检查一•般项目报告时间424小时。

(二)终末控制指标如下：

1、出入院诊断符合率之90%

2、急一重症抢救成功率284%

3、无菌甲级愈合率297%,无菌切口感染率40.5%

4、病床使用率285%

5、院内感染率07%,漏报率为0

6、传奥病漏报率为0

7、合理使用抗生素

8、平均住院天数，平均门诊人次。

9、平均门诊人次医疗费用。

10、单病种人均住院费用。

11、病历质量甲级率N90%,不能出现丙级病历。

12、临床与放射诊断符合率290%

13、临床诊断与病理诊断符合率290%

14、三H确认率之95%

15、*片甲级率230%,不能出现丙级

16、麻醉死亡率<0.02%

17、化验室质控vis<150

18、门诊病历合格率290%

四、检查考核办法：

1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分;执行

不完整的,每项扣1分。各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。

2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题，每项指标扣个人2分,扣主任1分;统计指标,

每项不达标扣个人1分,科主任0.5分。

【第7篇】附三人民医院医疗质量管理制度

第三人民医院医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、

持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职贡明确,配备专（兼）职人员，负贡质

量管理工作。

2.1医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医

院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应,人员组成合理，职责与权限范围清晰,能定期

召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据“

2.2院长作为医院医疗质量管理第•贲任人,应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它医院领导

干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

2.5各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3,院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门,重点是医疗、护理、医技科室

的H常质量管理与质量的危机管理，

3.2质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医

疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

4.1核心制度包括首诊负责制支、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危

重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班

制度、技术准入制度等。

4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执

行医疗技术操作规范和常规;医务人员''基础理论、基本知识、基本技能“必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反

馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步

用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现

的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指

标的监控与评价体系。

【第8篇】某医院医疗质量管理委员会工作制度

医院医疗质量管理委员会工作制度

为切