医院感染管理制度 (九)

医院感染管理制度

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医院感染管理制度

1.医院感染管理工作在业务院长领导下，由院内感染管理办公室负责

按卫生部颁发的“医院感染管理规范”组纭实施，各科室院内感染管理

小组及兼职监控员负责日常工作。

2.医院职工应自觉遵守医院感染管理规定，有效地预防医院感染的发

生。

3.医务人员进行诊疗或护理操作时，应严格遵守无菌技术操作规范和

消毒隔离制度，不得随意简化或变更操作程序。

4.临床医生按院内感染诊断标准对所经治的病人进行医院感染病例监

测，对发生医院感染的病人应完整、准确地填写“医院感染病例登记

表”。兼职监控人员于每月30R对本科当月院内感染监测资料进行汇

总，认真填写“院内感染月报表L于次月6日以前报院感办。

5•各科室根据医院感染管理要求做好消毒隔离工作，并定期进行效果

监测。

6.一旦发生院内感染暴发，科室在迅速控制感染流行的同时，应上报

院感办，并严格保存检品协助采样，由院感办进行检测，任何科室和

个人不得隐瞒或拒绝采样。

7.凡医院内使用的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药械在购进

前必须经院感办对其生产厂家进行“三证”审核，对其产品质量进行监

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测，合格后方可由相应的主管部门进购，任何科室和个人不得违反本

规定自行购入，对使用中的一次性医疗器具、医疗卫生用品及消毒药

械，院感办将继续进行监督。

手术室院内感染管理制度

1、手术室工作人员，必须严格遵守无菌操作原则。

2、严格划分无菌区和有菌区。

3、感染手术与非感染手术，严格分别安排在相应的手术间，手术后

及时进行清洁消毒，遇有特殊菌种性病、大三阳、绿脓杆菌、破伤

风、气性坏疸等)需经严格消毒后，方可再次使用，一次用品、敷料送

焚烧炉焚烧。

4、手术室工作的人员患有上呼吸道感染或皮肤病时一律不准进入手

术间。

5、严格控制参观人数，不得＞3人，参观者应在指定范围内活动，

不得任意穿行。

6、手术间内物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘、无血迹，私人物品

不准带入室内，严禁在手术间内做敷料。因抢救借出的物品，一律清

洁消毒处理后方可放回原处。

7、已明确HbsAg(+)患者用过的器械用消毒液浸泡30分钟，经压力

灭菌或灭菌液浸泡后备用。

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8、严格执行手术室空气、物品、地面清洁消毒制度，各类物品按规

定程序处理。

9、做好各类物品的终末消毒处理。

放射科院内感染管理制度

1、凡做CT、胃肠造影患者，如需口服造影剂，一律使用一次性口

杯。

2、静注造影的注射器和针头，用含氯消毒液浸泡冲洗后送供应室交

换。

3、传染病人备专用大单，用后清洁消毒，工作人员操作后进行手的

消毒。

4、肛管一人一管一用，用后清洁消毒，送焚烧炉焚烧。

5、室内每日紫外线空气消毒一次并登记。

营养室院内感染管理制度

1、严格执行《中华人民共和国食品卫生法》，搞好食品储存、运

输、加工、制作、严防食品污染。

2、从营养部发出的食品，必须做到清洁、无毒、无致病菌、无寄生

虫、无腐败变质、无杂质。

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3、从原料到成品衽“三不”制度：采购员不买腐烂变质原料、仓库员

不收腐烂变质的原料、炊事员不用腐烂变质的原料加工成品。

4、成品（食物）存放实行“四隔离”，生与熟隔离，成品与半成品隔离,

食物与杂物隔离、食物与药物隔离。

5、环境卫生采取“四定”方法：定人、定指标、定时间、定质量、定

任务，划片分工包干，争取做到消灭苍蝇、老鼠、蜂螂和其它害虫及

滋生条件。

6、餐具实行“四过关”原则，一洗、二刷、三冲、消毒四过关。

7、注意个人卫生，做到“四勤勤洗手、勤剪指甲、勤洗澡、勤理

发。

8、营养室工作人员要做到穿戴好工作服及工作帽后方可进入操作

间，不得穿工作服到其它地方。

9、营养室工作人员必须定期进行体格检查，有传染疾病人员（肝炎、

结核、皮肤病等）不得在营养室工作。

检验科院内感染管理制度

1、化验室桌面要保持清洁整齐，严格划分清洁区与污染区，沫布分

开，每日工作前后均用消毒液擦拭，室内注意通风，每日紫外线消毒

空气一次并登记。

2、盛放无菌棉球容器每周更换灭菌1・2次。

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3、血球稀释液等废液倒入指定容器，消毒处理后排放。

4、采血时一人一针一管一片，以防交叉感染。

5、化验单消毒后发出。

6、所有容器试管洗刷前，必须用过氧乙酸或含氯消毒液处理，消毒

液要定时更换。

7、检查用标本经无害化处理后送焚烧炉焚烧。

药剂科院内感染管理制度

1、严格按照《药品管理法》及《消毒管理办法》的有关规定采购药

品，把好各种消毒剂的质量关。

2、配制药品时，严格遵守制剂操作规程，保证制剂质量。

3、配制前要洗手并进行消毒。

4、每天用消毒液擦拭调剂台、桌子与地面。

5、处方调配与发药人员，上岗前要洗手，门诊药房调配人员可给传

染病患者发药后立即洗手后再继续工作。

6、所有发药容器下班前用消毒液进行消毒。

7、坚持用药勺数药，杜绝用手直接取药。

8、非本科室工作人员禁止进入工作间。

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救护车院内感染管理制度

1、每周用消毒液擦洗冲刷消毒二次，保持车内清洁卫生。

2、坚持每次收车后用消毒液擦拭消毒。

3、运送传染病人或尸体后，随时用消毒液擦拭消毒。

口腔科院内感染管理制度

1、医务人员治疗噪作时，必须戴口罩、帽子，操作前后洗手，必要

时戴一次性手套。

2、诊疗及手术器械、注射器、针头、漱口杯及镶复模具，一人一

份，一用一消毒或灭菌。

3、治疗用棉球、敷料高压灭菌，用后焚烧处理。

4、牙钻、牙头用后用清水洗净擦干，置2%戊二醛溶液浸泡消毒，用

前冲净，一用一消毒。

5、一次性口腔器材用后先用每升含有效氯500mg的含氯消毒剂浸泡

30min后，作无害化处理，重复使用的器械先去污，再清洗，彻底去

除粘着物，然后再进行消毒灭菌。

6、治疗区的操作台，治疗每个病人后均需用中效消毒剂进行消毒，

治疗外周区应在每天工作结束后消毒及通风。每周对环境进行一次彻

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底清洁消毒，用消毒液擦拭或喷洒桌面、椅子、门窗、墙面、地面

等，然后进行空气消毒。

洗衣房院内感染管理制度

1、布局合理，符合功能流程和洁污分区要求。路线由污到洁，不得

逆行。

2、不得在病房内清点污、脏被服，应直接放置污衣袋内运送洗衣房

分类处理。浸有血液或体液的布类应置于防水袋内封闭运送。一次性

使用衣被收集袋用后焚烧处理。

3、各类衣物应分类清洗。病人衣被和医护工作人员的工作服必须分

机或分批洗涤。

4、传染病患者（肝炎、肺结核等）的衣物与普通患者的衣物应分开

洗涤。对传染病患者的衣物尽量少翻动，减少污染。被血液、体液污

染的衣物应视同感染患者的衣物等同处理。

5、洗衣房工作人员应掌握预防院内感染的基本知识。

重症监护病房（ICU）院内感染管理制度

1、工作人员必须严格遵守《医院感染管理规范》，掌握预防医院感

染的基本知识和技能。

2、限制人员进出，减少不必要的出入。

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3、每个进出ICU的人员都要更换清洁的外衣和鞋子，戴好帽子、口

罩，严禁有呼吸道感染患者入内。

4、配备独立空气净化调节设备。

5、对感染患者和未受感染的患者应分别由专人治疗和护理，并对每

一位患者实行床边隔离制度。

6、力求使用一次性的医疗物品，每个患者有专用的听诊器、血压计

和体温计。

7、有一定数量的洗手池，使用脚踏式开关，池边备有洗手消毒液，

但病室内不得安置洗手池。

8、医护人员不蓄指甲，工作时不戴戒指，每项技术操作的前后均应

洗手消毒。

9、患者应经过人工呼吸器将呼出的气体用管道排到室外。

10、建立细菌监测感染登记制度。

治疗室、注射室院内感染管理制度

1、医护人员必须严格执行卫生部《医院感染管理规范》，并掌握基

本知识及操作技术。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作。

3、无菌物品放置专柜。

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4、注射、针灸应采用一人一针一管，一用一灭菌。

5、注射、治疗时，应铺无菌盘，配制的药液超过两小时不得使用。

6、开启的无菌溶液必须在四小时内使用，各种溶酶不得超过24小

时，并注明开启时间。最好采用小包装一次性使用溶酶。

7、碘酒、酒精瓶应保持密闭，每周更换灭菌1—2次。

8、置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布等），一经打开，保存时间

不应超过24小时。

9、治疗车摆放：上层为清洁区，下层为污染区。

10、换药操作应按无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行。感染性敷料

应放在指定容器内，并焚烧处理。

11、坚持定期清洁、消毒制度，地面进行湿式清扫。

病区院内感染管理制度

1、所有工作人员必须严格执行《医院感染管理规范》。掌握预防医

院感染的基本知识及技能。

2、医护人员接触病人前后要洗手。

3、病床应湿式清扫，并坚持一床一套，用后消毒。

4、患者床头柜要求一柜一抹布，用后消毒。

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5、病房地面应湿式清扫，垃圾置塑料袋内，封闭运送，感染性垃圾

必须焚烧。

6、餐具、便器应固定使用，定期消毒。

7、患者出院，转科或死亡后，病床单元必须进行终末消毒处理。床

垫、枕芯、棉絮曝晒或紫外线消毒，床单元用消毒液擦拭。餐具、脸

盆等用物可用蒸汽或煮沸消毒，也可用消毒液浸泡。传染病患者床单

元按相应的终末消毒原则处理。

8、患者被服、床单、被套、枕套每周至少更换一次，遇到特殊情

况，及时更换。

9、发现传染患者，按相应的消毒隔离原则处理”

10、治疗室、配餐室、病室、厕所应有专用抹布，应标记明确，分开

清洗，悬挂晾干，并定期消毒。

11、病室应定时通风换气，必要时进行紫外线消毒。

供应室院内感染管理制度

1、严格执行卫生部颁发的《医院工作制度》、《医院感染管理制

度》及《消毒管理办法》有关规定。

2、应健全岗位责任制，完善物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监

测、物资管理等制度。

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3、应分设洗涤区、包装区、消毒区、无菌区，已消毒区和未消毒区

必须严格分开。

4、工作人员必须树立严肃认真的工作态度，严格无菌观念，认真执

行各项技术操作规程和质量检验标准，熟练各种器械、物品的性能、

消毒方法和洗涤操作技术，做到供应物品的适用和绝对无菌，确保医

疗安全。

5、对供应的无菌医疗用品进行定期消毒灭菌质量监测。

6、按卫生部《医院消毒供应验收标准》要求，加强消毒供应室规范

化管理。

骨伤科院内感染管理制度

1、医务人员治疗噪作时，必须戴口罩、帽子，操作前后洗手，必要

时戴一次性手套。

2、注射做到一人一针一管一用一灭菌，换药一人一份一用一灭菌。

3、开启的无菌溶液必须标明开启时间，在四小时内用完，各种溶液

存放时间不得超过24小时，尽是使用一次性小包装。

4、碘酒、酒精瓶、消毒镜罐每周更换及灭菌1—2次。

5、置于容器中的灭菌物品（棉球、纱布）一经打开，保存时间不得

超过24小时。

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6、浸泡银针、小针刀戊一醛溶液按要求及时更换，使用前用无菌生

理盐水冲尽药液。

7、治疗室的各种物品器材定位放置，定期清理维修，处于备用状

态，使用后的物品按“消毒一清洁”原则处理，一次性物品用后毁形，

浸泡消毒后