医院感染管理工作手册图文

医院感染管理工作手册

科空

2016年

填表说明：

1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必需

按时照实仔细记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥当保存，以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，科室妥当保存备查。

4、如遇医院感染管理特别状况需记录，可另加附页。

5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医

院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。

6、科室组织的相关学习，要有讲义。

7、科室组织的考试要有试卷和成果登记。

医院感染管理小组成员

组长：

监控医生：

监控护士：

医院感染管理小组工作职责

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，依据本科室医院感染

的特点，制定管理制度，并组织实施。

2、对医院感染病例及感染环节进行监测，实行有效措施，降低

本科室医院感染发病率，发觉有医院感染流行趋势时，刚好报告

医院感染管理科，并主动帮助调查。

3、督查本科室抗菌药物运用及耐药状况。

4、组织本科室的医院感染预防与限制学问培训。

5、督查本科室医务人员执行无菌技术操作、落实消毒隔离制度，

规范运用一次性医疗用品，正确处理医疗废物。

6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

医院感染管理监控医师职责

一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和限

制制度实行。

二、负责组织本科医护人员预防、限制医院感染学问的培训。

三、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，实行有效措施,

降低本科室医院感染发病率。

四、科室发觉医院感染病例.刚好督促主管医生填报登记卡，同

时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

五、发觉有医院感染流行趋势时，马上向科主任及医院感染管理

科汇报，主动帮助调查医院感染发病原囚，提出有效限制措施并主动

投人限制工作。

六、负责组织对本科医院感染病例进行探讨，记录完善。

七、监督和指导本科医师合理运用抗菌药物，依据病原学检验及

药敏试验结果对感染病人合理用药。

医院感染管理监控护士职责

一、负责参加本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防

和限制措施的实行C

二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程、落实消

毒隔离、个人防护及医疗废物平安管理等项工作。

三、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作,

不合格者予以反馈C

四、对住院病人进行预防医院感染学问的指导和宣教工作。

感染管理质量考核内容与评分表科室:

考核内容分值标准扣分得分

1.有完善的规章制度与流程、岗位职员，并执行。科室人员熟识医院感染、消51人回答不正确

毒隔离、手卫生（知晓率100%）、个人防护措施（对职业防护和职业暴露处置扣2分

知晓率100%）o每月抽考2人

2..本科室医院感染管理措施的实施，检查、感染病例登记及医院感染学问培训8一项未做到扣2分

等均有记录；每季有质量分析，有持续改进措施。（培训内容：感染性疾病的流

行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等）。

3.依据《医院感染诊断标选》判定医院感染病例，疑似发生医院感染、多重耐10一项未做到扣2.5分

药菌感染应刚好报卡（24小时内），杜绝漏报，并实行有效限制措施。严峻违规扣5分

1.落实多重耐药菌限制的各项措施（手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消10一项未做到扣2.5分

毒等）。依据细菌耐药性监测结果，合理运用抗菌药物。严峻违规扣5分

3.严格执行抗菌药物合理运用管理规定，实行分级管理，运用率符合要求，联合10一项未做到扣2.5分

应用要有明确指征：始用、更换、停用病历均有分析记录，阅历性用药不超过3严峻违规扣5分

大：住院患者运用抗菌药物治疗病原学微生物送检率N30%。

6.外科手术预防运用抗菌药物应于犬前0.5-2小时内给药：术后依据手术类型及10•项未做到扣2.5分

患者状况刚好停药；手术当日备皮；无菌切口感染率W0.5%。严峻违规扣5分

7.严格执行无菌技术操作规程。接触病人的各种诊疗用品一人一用一消毒（灭10一项未做到扣2分

菌），规范运用一次性医疗用品；灭菌物品一经打开24小时内运用，注明开启严峻违规扣5分

时间；药物现用现配，抽出的无菌药液不得超过2小时：无菌溶液开启2,1小时

内运用，注明开启时间：皮肤、粘膜消毒剂注明开启时间，密闭保存。

8.物品清洗、消毒、灭菌流程规范，符合标准；8一项不合格扣2分

处置室、换药室、注射室等卫生整齐、洁污分开，按时更换消毒液及用品，

注明运用时间，效期内运用；各消毋液浓度符合要求，按时监测有记录；

治疗室、治疗车、查房车等配速二手消毒剂：

氧气湿化瓶长期运用每周更换2次，湿化用无菌蒸福水每日更换。

9.消毒灭菌效果监测（空气消毒机、紫外线、运用中消毒液、高危医疗器械等）：8漏检一项扣2分

环境卫生学监测（空气、物体表面、医务人员手），均符合标准。

10.病室内保持空气通畅，定时通风：空气、地面、物品每日清洁，必要时消毒：5一项未做到扣1分

感染病人实行相应的隔离措施：

病人出院做好床单位消毒，特别感染性病人按病种做好终末消毒处理。

11.医疗废物分类及收集处理符合有关规定，分类放置，标识清晰，垃圾袋、利5一项不合格扣1分

器盒运用规范，专物专用。

包装、封口、标识贴、交接、存放、运输等环节规范；各垃圾桶加羞、清洁,

定期消毒：生活垃圾不得混入医疗废物。

传染性、特别感染性废物双层包装，并注明。

12.医务人员了解标准防护相关学问，驾驭隔离技术，合理运用各类防护用品，6一项不合格扣2分

个人防护符合标准预防原则，按区域正确穿戴工作服，区分洁污：严峻违规扣5分

冏驭洗手指征，执行六步洗手法，接触病人前后规范洗手和手消毒；

驾驭预防利器伤的方法及利器伤的应急处理.，规范运用利器盒，一次性锐器用

后即入利器盒。

⑶刚好、正确上报感染暴发流行事务，的驭报告与处置流程（知晓率100%）。5未做到扣5分

整改:

年月日

第季度

1、科室医院感染管理小组季度会议记录

2、医院感染培训记录

3、质量考核记录

4、医院感染病例登记表

5、职业暴露登记表

6、抗菌药物运用登记表

7、多重耐药菌感染病例登记表

科室医院感染管理小组会议记录

时间：地点J主持;

参会人：3已录：

会议主题：_____________________________________

会议内容：_____________________________________

科室医院感染管理培训记录

培训日期：记录J主讲：

参加者：________________________________________________

培训内容:

月份医院感染管理质量考核记录

得分2_________________________扣分2_________________________

检查时间:

检查内容:

存在问题:__________________________________________________

整改措施：

科主任：护士长:

月份医院感染管理质量考核记录

得分2_________________________扣分2_________________________

检查时间:

检查内容:

存在问题:__________________________________________________

整改措施：

科主任：护士长:

月份医院感染管理质量考核记录

得分2_________________________扣分2_________________________

检查时间:

检查内容:

存在问题:__________________________________________________

整改措施：

科主任：护士长:

医院感染病例登记表

感染感染病原学是否主治

住院号姓名入院诊断感染诊断

日期部位结果报告医师

本月出院人数：医院感染率：%

本月手术数：手术部位感染率：%

本月无菌手术数：无菌手术部位感染率：%

职业暴露登记表

报告锐器伤

日期姓名部位暴露源类型处理

是否是否

季度抗菌药物运用登记表

出院住院患者抗菌住院患