医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度

医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度文件编号：YY-YG-017版本号：A/0制定依据：《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《隔离技术规范》国家卫健委行业标准适用范围：本院各临床科室、医技科室、门诊、急诊、手术室、消毒供应中心、后勤保洁、陪护管理、行政职能全部区域；覆盖甲、乙、丙三类法定传染病、新发突发传染病、院内聚集性感染防控全流程生效日期：2026年06月17日第一章总则1.1制定目的规范医疗机构内传染病筛查、接诊、隔离、诊疗、消毒、废物处置、人员管控全流程工作，压实院感、传染病防控主体责任；阻断传染病医源性传播、院内交叉感染、医务人员职业暴露感染；防范院内传染病聚集性暴发、院感暴发事件发生；保障就诊患者、陪护人员、全院医务人员身体健康与医疗安全，依法落实医疗机构传染病法定防控职责。1.2核心工作原则坚持依法防控、预防为主、标准预防、分级管控、早发现、早报告、早隔离、早处置原则；落实分区、分级、分岗差异化防控；兼顾常规诊疗与传染病应急处置，实现院内感染闭环管理。1.3核心术语界定1.传染病院内感染：患者、医务人员、陪护探视人员在医疗机构内获得法定传染病病原体感染，包含就诊期间感染、潜伏期入院院内发病两类；2.标准预防：将所有患者血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，落实手卫生、防护、消毒、隔离通用防控措施；3.额外预防：针对空气传播、飞沫传播、接触传播类传染病，在标准预防基础上追加专项隔离防护措施；4.聚集性感染：短时间内科室出现2例及以上同源同种传染病院内感染病例。第二章组织架构与岗位职责2.1防控管理组织体系1.成立院级传染病+院感防控领导小组：院长任组长，分管副院长、院感科、医务科、护理部、疾控科、后勤科、药剂科、检验科负责人为组员，统筹全院传染病感染防控决策、督查、应急处置；2.院感管理科、疾控科：专职负责制度落实、日常督查、培训、监测、上报、整改追踪；3.临床科室院感小组：科室主任、护士长为第一责任人，设科室感控专员，落实科室一线防控工作；4.后勤、保洁、安保、陪护第三方人员纳入全院统一感染管控体系。2.2核心岗位责任（1）科室负责人：落实科室分区隔离、病例筛查、人员管控、隐患自查；（2）临床医护人员：落实预检分诊、隔离诊疗、手卫生、个人防护、疫情上报、器械消毒；（3）检验科：传染病标本闭环管理、生物安全检测、阳性结果即时预警；（4）后勤部门：环境消杀、医疗污水、医疗废物、中央空调、通风系统管控；（5）疾控专员：传染病疫情直报、流调溯源、密接排查、对接属地疾控部门。第三章传染病预检分诊与入院筛查管控制度3.1门诊预检分诊管控1.门诊、急诊入口常设预检分诊点位，落实一问、一查、一测、一登记：询问旅居史、接触史、发热咳嗽等传染病相关症状；核查流行病学史、核酸/抗原结果；监测体温；完整登记就诊人员信息；2.发热、干咳、腹泻、皮疹、淋巴结肿大等传染病可疑症状人员，专人引导至独立发热诊室、隔离诊室，严禁进入普通诊疗区域；3.落实三级分诊：入口初筛、专科复诊、住院前置复筛，杜绝可疑传染病患者混流诊疗。3.2住院患者准入筛查1.所有择期、急诊入院患者，入院前完成传染病症状、流行病学史筛查；高风险科室落实传染病病原学筛查；2.潜伏期入院、入院后发病疑似病例，立即单间隔离、暂停病区流转、启动溯源排查；3.病区设置缓冲隔离病房，作为可疑传染病患者临时隔离处置区域。第四章传染病分区隔离与传播途径管控制度4.1病区区域划分标准全院诊疗区域严格划分：清洁区、潜在污染区、污染区，三区物理隔断、标识清晰、人流物流通道分离；传染病病区、发热门诊落实双通道（医务人员通道、患者通道），杜绝交叉穿行。清洁区：值班室、库房、医护休息室、会议室；潜在污染区：治疗室、护士站、走廊；污染区：隔离病房、发热诊室、污物处置间、卫生间。4.2分传播途径隔离管控1.接触传播传染病（手足口、诺如、耐药菌感染）：单间隔离或同种病例集中安置，物品专人专用，加强物体表面消杀；2.飞沫传播传染病（流感、流脑、新冠）：床位间距≥0.8m，禁止加床，患者佩戴医用外科口罩，限制病区活动；3.空气传播传染病（肺结核、麻疹）：负压隔离病房收治，独立排风系统，医务人员佩戴N95及以上防护口罩；4.严禁传染病确诊、疑似病例与普通患者混住、共用器械、共用陪护设施。4.3探视及陪护感染管控1.传染病病区原则禁止探视；普通病区非必要不陪护、不探视；2.确需陪护执行“一患一固定陪护”，陪护人员完成传染病筛查、健康登记，全程规范佩戴口罩；3.限制陪护人员活动范围，禁止跨病区流动、聚集聚餐，每日开展陪护人员症状监测。第五章消毒灭菌与环境卫生防控制度5.1环境清洁消杀分级要求1.普通病区：每日2次全域清洁、高频接触点位（门把手、床栏、呼叫器、电梯按钮）每日消杀2次；2.传染病隔离病区、发热门诊：每日不少于3次终末消杀，患者转出、出院、死亡后立即执行终末消毒；3.通风管控：普通区域每日自然通风≥3次、每次30min以上；负压病房闭环通风，严禁新风反流。5.2医疗器械消毒管控1.高度危险侵入性器械：一人一用一灭菌，执行高压蒸汽灭菌标准；2.中低度风险器械（听诊器、血压计、床头设备）：一人一用一消毒；3.传染病患者专用器械专区存放、优先处置，禁止与普通器械混洗混消；一次性耗材严禁重复使用。5.3手卫生强制管控落实“五时刻”手卫生：接触患者前、无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触周边环境后；隔离病区配备速干手消毒剂，医务人员严禁戴手套替代手卫生。第六章医务人员职业防护与职业暴露处置6.1分级个人防护标准1.一级防护：普通门诊、行政后勤岗位，工作服、医用外科口罩、工作帽；2.二级防护：发热门诊、普通隔离病区、检验科，隔离衣、医用防护口罩、护目镜、手套、鞋套；3.三级防护：传染病气溶胶操作、核酸采样、气管插管，正压面屏、防护服全套防护装备。6.2职业暴露应急处置1.发生针刺、黏膜、皮肤传染病病原体暴露，立即局部紧急处置、上报院感科；2.落实暴露后病原筛查、预防性用药、定期随访、闭环台账登记；3.医务人员出现发热、皮疹等传染病症状，立即离岗排查，带病严禁上岗。第七章传染病疫情报告与院内感染暴发处置7.1法定疫情上报要求1.甲类传染病、按甲类管理乙类传染病：确诊后2小时内完成国家传染病直报系统上报；2.普通乙类、丙类传染病：24小时内完成网络直报；3.严禁瞒报、漏报、迟报、谎报传染病疫情。7.2院内聚集性感染应急处置1.科室发现3例及以上同源院内传染病感染、院感暴发，即刻上报院感科、医务科；2.立即暂停病区收新患者、局部封控、密接人员隔离、全域终末消杀；3.开展流调溯源、锁定感染源头、切断传播链条，完成整改复盘；4.重大感染事件同步上报属地卫健局、疾控中心。第八章医疗废物与污水感染管控制度8.1传染病医疗废物管控1.传染病病区污染物、防护用品、敷料、标本废弃物，按照感染性医疗废物双层包装、标识专项标注；2.密闭转运、专人交接、台账可追溯，暂存时间不超过24小时，专项合规处置；3.严禁生活垃圾、传染病医疗废物混装。8.2医疗污水管控病区生活污水、诊疗废水统一汇入医院污水处理系统，传染病病区污水前置消毒灭活，达标后排入市政管网；每日监测余氯指标，杜绝病原体水体传播。第九章培训、考核与质量持续改进9.1常态化培训每季度开展传染病防控、隔离规范、消毒操作、职业暴露、疫情上报专项培训；覆盖医护、保洁、安保、陪护管理人员，新员工岗前必过关防控考核。9.2督查考核机制院感科每周全院巡查，重点督查分区隔离、手卫生、防护、消杀、陪护管控；考核结果纳入科室绩效，防控隐患限期闭环整改。9.3持续改进按月分析院内传染病感染数据、高发科室、高发风险点，优化防控流程，更新本制度，适配新发突发传染病防控要求。第十章罚则与附则10.1责任追责因未落实本制度，引发院内交叉感染、聚集性疫情、疫情迟报漏报，依规追究科室负责人及直接责任人绩效、行政责任；造成公共卫生事件的依法追究法律责任。10.2制度附则1.本制度由院感管理科、疾控科负责解释、修订；2.国家、地方上级新规高于本制度时，从严执行上级行业规范；3.本制度自发布之日起全院强制执