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文档简介

PAGE放弃参合医协议书甲方：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于甲方[具体原因]，经与乙方协商一致，甲方决定放弃参合医，双方就相关事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述参合医是指农村居民参加新型农村合作医疗，以获得相应的医疗保障服务。甲方放弃参合医后，将不再享受由新型农村合作医疗提供的包括门诊补偿、住院补偿、大病补偿等在内的各项医疗费用报销及相关医疗保障服务。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权自主决定放弃参合医，无需承担因参合医产生的费用。甲方放弃参合医后，如日后因自身原因重新希望参合医，在符合相关规定和政策的前提下，有权利按照规定程序申请参合。2.义务甲方应如实向乙方提供放弃参合医的真实原因及相关信息。甲方放弃参合医后，不得再以参合医相关权益受损为由向乙方或其他机构主张权利。甲方知晓放弃参合医可能带来医疗费用需自行承担等风险，并承诺自行承担因放弃参合医而可能产生的一切后果。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方按照本协议约定履行义务，包括提供真实信息等。乙方有权根据相关政策法规及实际情况，对甲方放弃参合医的申请进行审核和处理。2.义务乙方应按照国家及地方关于新型农村合作医疗的政策法规，对甲方放弃参合医的申请进行妥善处理，确保程序合法合规。乙方应向甲方明确说明放弃参合医的后果及相关风险，保障甲方知情权。乙方在处理甲方放弃参合医申请过程中，应严格保密甲方提供的个人信息及相关资料，不得泄露给无关第三方。三、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方提供虚假信息导致乙方做出错误的放弃参合医处理决定，甲方应承担由此给乙方及其他相关方造成的一切损失，包括但不限于行政罚款、赔偿其他参合人员因此遭受的损失等。2.甲方违反本协议约定，在放弃参合医后又以参合医权益受损为由向乙方或其他机构主张权利，甲方应承担乙方及相关机构因此产生的全部费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等，并应向乙方支付违约金[具体金额]元。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照国家及地方政策法规处理甲方放弃参合医申请，导致甲方权益受损，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗费用损失、精神损害赔偿等。2.乙方违反保密义务，泄露甲方个人信息及相关资料，乙方应向甲方支付违约金[具体金额]元，并应采取措施消除因信息泄露给甲方造成的不良影响，如造成甲方其他损失，还应承担相应赔偿责任。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律

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