非车保险理赔基础指标第1号（试行）

非车保险理赔基础指标第1号（试行）1总则近年来我国非车险业务保持快速增长，2023年银保监会统计数据显示，全国财产保险公司非车险原保费收入达1.54万亿元，占财产险总保费的比重提升至46.2%，非车险已经成为财产险行业重要的增长极和盈利来源。理赔管理作为非车险经营的核心环节，其运营水平直接决定客户服务体验、公司盈利性与行业风险稳健性。由于非车险险种结构复杂、案件差异大，长期以来行业缺乏统一的理赔基础指标统计口径，不同机构对同一指标的定义、计算规则存在明显差异，导致内部管控失真、行业对比失效、监管统计数据可比性不足。为统一行业标准，规范非车险理赔统计分析，支撑保险公司内部运营管控、监管部门风险监测，特制定本试行指标。本指标为非车险理赔通用基础指标，适用于所有经营非车险业务的财产保险公司、再保险公司，是保险公司开展理赔统计、监管报送、内部考核的基础依据，各机构可在本指标基础上结合自身管理需要增设个性化指标，不得违反本指标统一口径开展对外报送与行业数据交换。本指标统计范围为财产保险公司经营的除机动车交通事故责任强制保险、机动车商业保险以外的所有保险业务；再保险公司适用本指标时，对应调整统计口径为自身承接的非车险再保险业务即可。2理赔效率类基础指标本类指标用于衡量非车险理赔全流程的运转效率，反映机构理赔处理的响应速度与整体运营能力，共包含6项核心指标：2.1报案结案周期定义：从被保险人或受益人报案完成立案之日起，到案件最终完成理赔结案之日止的平均间隔天数，反映理赔案件从接案到结案的整体耗时。计算口径：统计区间内全部纳入统计的已结案案件的（结案日期-报案立案日期）之和÷统计区间内纳入统计的已结案案件总数量，单位为天。可分别按事故年度、保单年度分组统计：事故年度统计聚焦同一时间段内发生的保险事故的处理效率，更贴合理赔运营管控需求；保单年度统计聚焦同一时间段内承保保单的理赔效率，更贴合业务线考核需求。统计规则：①报案后24小时内因报案错误、客户取消报案注销的零赔付案件，未实际进入理赔流程，不纳入统计；②超过24小时注销的案件、拒赔案件已经进入理赔流程，全部纳入统计；③重开案件按照重开后的最终结案日期重新计算周期，原结案数据从原统计区间剔除后纳入新统计区间；④预付赔款案件以最终结案日期计算全案周期，首次预付时效可单独补充统计。应用场景：用于横向对比不同机构、不同分支机构的整体理赔效率，也可用于纵向对比本机构不同时段理赔效率变化，是理赔运营考核的核心基础指标。2.2立案时效定义：从保险公司收到客户报案到完成立案操作的平均间隔小时数，反映理赔前端的响应速度。计算口径：统计区间内全部完成立案的案件的（立案操作日期时间-报案接收日期时间）之和÷统计区间内总立案案件数量，单位为小时。统计规则：①报案后当即完成立案的案件，按实际间隔计算，间隔不足1小时的按实际时长统计；②灾害事故等批量预约立案的案件，不得调整原报案时间，一律按实际报案接收时间计算间隔；③注销后重新立案的案件，仅计算首次立案时效，重开立案不新增统计。应用场景：衡量前端理赔接案处理效率，检验理赔人力配置与前端流程自动化水平。2.3结案支付时效定义：从案件完成结案操作到完成赔款支付划出的平均间隔天数，反映赔款兑现的及时性。计算口径：统计区间内全部已支付结案案件的（赔款划出日期-结案操作日期）之和÷统计区间内已支付结案案件总数量，单位为天。统计规则：①全案多笔支付的案件，以最后一笔赔款划出日期计算全案支付时效；②法院强制执行的案件，以财务系统实际出账日期为准，不得按照法院裁定日期计算；③预付赔款的首次支付时效可单独统计，用于评估大额案件的应急响应能力。应用场景：衡量赔款兑现效率，直接关联客户的理赔获得感，是客户服务考核的核心效率指标。2.4小额案件平均处理时效定义：赔付金额10000元以下的非车险已结案件的平均处理周期，反映普惠型小额理赔的服务效率。计算口径：与报案结案周期口径一致，仅筛选赔付金额≤10000元的已结案件计算。统计规则：①线上全流程理赔的小额案件可单独分组统计，用于对比线上线下渠道的效率差异；②24小时内注销的零报案错误案件仍不纳入统计。应用场景：落实银保监会《保险小额理赔服务指引》要求，检验小额理赔便民化措施的落地效果。2.5大额案件平均处理周期定义：单件赔付金额50万元以上的非车险已结案件的平均处理周期，反映大额复杂案件的处理效率。计算口径：与报案结案周期口径一致，仅筛选赔付金额≥50万元的已结案件计算。统计规则：大额案件涉及公估、鉴定、诉讼的，流程耗时全部计入统计，不得因第三方流程延长剔除耗时，确保真实反映大额案件的实际处理效率。应用场景：管控大额案件运营节奏，避免久拖不结影响客户体验与公司准备金准确性。3理赔质量类基础指标本类指标用于衡量非车险理赔处理的准确性与结案质量，检验内控管理水平，共包含5项核心指标：3.1立案准确率定义：统计区间内立案信息准确、不存在明显估损偏差与错误立案的案件占总立案案件的比例，反映前端立案质量。计算口径：（准确立案案件数量÷统计区间内总立案案件数量）×100%，单位为%。统计规则：①最终赔付金额与初始立案预估金额的偏差绝对值同时满足“超过最终赔付金额的30%”且“绝对额超过5000元”的，认定为不准确立案；②立案后注销的案件，除客户撤销报案、零错误立案注销外，全部认定为不准确立案；③拒赔案件初始预估金额大于0，最终零赔付且立案时未标注拒赔预判的，认定为不准确立案，已标注拒赔预判且符合实际情况的，认定为准确立案。应用场景：提升初始准备金计提准确性，避免财务报表出现重大偏差，是理赔内控的核心质量指标。3.2已决结案率定义：统计区间内已完成结案的案件占区间内累计立案案件的比例，反映案件处理进度与未决积压情况。可分为案件数结案率与估损金额结案率两个口径：①案件数结案率=（统计区间内累计已结案件数÷统计区间内累计立案案件数）×100%；②估损金额结案率=（统计区间内累计已结案件总估损金额÷统计区间内累计立案案件总估损金额）×100%。统计规则：①24小时内注销的零错误案件从累计立案案件中扣除；②重开案件扣减原结案数据后重新计算，不得重复计算结案；③统计区间通常为自然月度、季度、年度，年度结案率是核心考核指标。应用场景：衡量未决案件积压情况，检验机构理赔处理能力，避免大量未决案件长期挂账影响财务数据准确性。3.3错骗赔发生率定义：统计区间内发生错赔、骗赔案件占已结赔付案件的比例，分为案件发生率与金额占比两个口径：①案件发生率=（错骗赔案件数÷已结赔付案件总数）×100%；②金额占比=（错骗赔涉案总金额÷已结案件总赔付金额）×100%。统计规则：①错赔指保险公司内部操作失误导致的多赔、错付、不该赔的赔付，骗赔指客户或第三方故意虚构保险事故、夸大损失骗取赔款的案件；②已经全额或部分追回的错骗赔案件，仍然纳入统计，不得剔除，仅可单独统计追回率补充分析；③疑似尚未定性的案件暂不纳入统计，定性后计入对应统计区间。应用场景：衡量理赔风控的整体质量，反映反欺诈与内部管控的有效性。3.4重开案件率定义：统计区间内重开案件数量占同期原已结案件数量的比例，反映首次结案的准确性。计算口径：（统计区间内重开案件数÷同期原已结案件总数）×100%，单位为%。统计规则：①重开案件指已经完成结案手续后，因发现新证据、新损失重新启动理赔流程的案件，仅批量调整准备金不改变结案状态的案件，不算重开；②原案件结案后1年内重开的计入当年统计，结案1年以上重开的单独统计，用于区分短期偏差与长期风险。应用场景：衡量首次结案质量，重开率过高说明存在未查清损失就草率结案的问题，需要优化结案审核流程。3.5已决赔款偏差率定义：统计区间内已决案件最终赔款与初始立案预估赔款的偏差比例，反映初始估损的准确性。计算口径：[（统计区间内已决案件最终总赔款-已决案件初始预估总赔款）÷已决案件最终总赔款]×100%，正偏差表示初始多提准备金，负偏差表示初始少提准备金。统计规则：按险种分组统计，不同非车险险种的损失不确定性差异较大，偏差率合理区间不同，不得跨险种直接对比。应用场景：检验理赔估损能力，优化准备金计提模型，提升财务数据准确性。4理赔成本类基础指标本类指标用于衡量非车险理赔的成本水平，反映盈利性与成本管控能力，共包含6项核心指标：4.1案均赔款定义：统计区间内已结案件的平均每件赔付金额，反映非车险业务的平均损失水平。分为全口径案均赔款与赔付案件案均赔款两个口径：①全口径案均赔款=（已结案件总赔付金额÷已结案件总数量），含零赔付拒赔注销案件；②赔付案件案均赔款=（已结案件总赔付金额÷已结有赔付案件总数量），仅反映实际赔付案件的平均损失。统计规则：按险种分组统计，当前行业平均水平为：家财险案均赔款约1800元，中小责任险案均约1.2万元，工程险案均约120万元，信用保证险案均约85万元，分险种统计才有对比意义。应用场景：衡量业务风险水平，支撑产品定价与业务筛选，是业务线盈利分析的核心基础指标。4.2直接理赔费用率定义：直接理赔费用占已决总赔款的比例，反映直接理赔成本的管控水平。计算口径：（统计区间内发生的直接理赔总费用÷同期已决总赔款）×100%，单位为%。统计规则：①直接理赔费用包括案件处理过程中发生的公估费、鉴定费、诉讼费、外部查勘费、律师费等直接对应单个案件的费用，内部理赔人员的薪酬、内部查勘成本不计入直接理赔费用，纳入间接成本；②预付未结案案件的直接费用在案件结案后一次性计入统计。应用场景：衡量直接理赔成本管控能力，检验外部采购机构的成本合理性，优化理赔成本结构。4.3间接理赔费用率定义：分摊后的间接理赔费用占已决总赔款加分保赔款支出的比例，反映理赔运营的整体间接成本水平。计算口径：（统计区间内分摊的间接理赔总费用÷（同期已决总赔款+分保赔款支出））×100%，单位为%。统计规则：间接理赔费用包括理赔部门的人力薪酬、办公费用、理赔系统建设维护费用、固定场地成本分摊等，按照企业会计准则与行业分摊规则分摊，不得少摊漏摊。应用场景：整体衡量理赔运营的成本效率，支撑机构精简与流程优化。4.4终极赔付率定义：统计区间内已赚保费对应的终极赔付金额占已赚保费的比例，反映非车险业务的最终盈利水平。计算口径：（统计区间内保单的终极赔付总金额÷统计区间内保单的已赚总保费）×100%，单位为%。统计规则：按保单年度统计，避免业务增速波动对赔付率的影响，对于长尾险种，需要按照精算规则估计终极赔付金额，不得仅用已决赔付率替代。应用场景：衡量业务线盈利性，支撑产品定价与业务策略调整，是核保核赔管控的核心指标。4.5代位追偿成功率分为案件成功率与金额成功率两个口径：①案件成功率=（统计区间内成功追回的代位求偿案件数÷同期发起的代位求偿案件总数）×100%；②金额成功率=（统计区间内成功追回的代位求偿总金额÷同期发起的代位求偿总金额）×100%。统计规则：部分追回的案件认定为成功案件，按实际追回金额计入金额成功率。应用场景：衡量机构代位追偿能力，减少公司不必要的损失，提升盈利水平。4.6摊回赔款及时率定义：应摊回分保的案件中，在规定时间内完成摊回的比例，反映分保成本管控的及时性。计算口径：（统计区间内结案后30日内完成摊回申报的案件数÷同期应摊回分保的案件总数）×100%，单位为%。统计规则：超过30日未完成申报的认定为不及时，因再保险公司原因延迟的除外。应用场景：管控分保摊回风险，及时回笼资金，降低公司资金占用成本。5客户服务类基础指标本类指标用于衡量非车险理赔的客户服务水平，检验合规性与客户满意度，共包含5项核心指标：5.1理赔投诉率分为亿元保费投诉率与万张保单投诉率两个口径：①亿元保费投诉率=（统计区间内非车险理赔投诉件数÷统计区间内非车险原保费收入）×100000000；②万张保单投诉率=（统计区间内非车险理赔投诉件数÷统计区间内非车险有效保单总数）×10000。统计规则：仅统计针对理赔服务、理赔结果的有效投诉，承保、缴费环节的投诉不计入，同一案件多次投诉仅计为1件。应用场景：衡量客户对理赔服务的不满程度，是客户服务考核的核心监管指标。5.2小额理赔3工作日支付达标率定义：符合监管要求的小额理赔案件，客户材料齐全后3个工作日内完成支付的比例。计算口径：（符合条件的小额理赔案件中3个工作日内完成支付的案件数÷符合条件的小额理赔案件总数）×100%，单位为%。统计规则：符合《保险小额理赔服务指引》规定、客户材料齐全的案件才纳入统计，客户补充材料的，从收到最后一次补充材料之日起计算时效。应用场景：检验小额理赔便民服务措施的落地效果，符合监管要求。5.3拒赔告知合规率定义：按照监管要求完成拒赔告知的拒赔案件占总拒赔案件的比例。计算口径：（合规告知的拒赔案件数÷总拒赔案件数）×100%，单位为%。统计规则：合规告知要求必须出具书面（含电子书面）拒赔通知书，明确说明拒赔理由、法律依据与客户救济途径，仅口头告知的认定为不合规。应用场景：落实监管要求，保障客户知情权，避免合规风险。5.4理赔进度自助查询覆盖率定义：支持客户通过线上渠道自助查询理赔进度的在办案件占全部在办案件的比例。计算口径：（可自助查询的在办案件数÷全部在办案件数）×100%，单位为%。应用场景：提升理赔透明度，减少客户咨询成本，改善客户体验。5.5理赔客户满意度得分定义：已结案客户对理赔服务的平均满意程度，采用1-5分制，5分为非常满意，1分为非常不满意。计算口径：（参与回访客户的满意度得分总和÷参与回访的有效客户样本量），有效样本量不低于统计区间内已结案件数的5%。应用场景：直接反映客户对理赔服务的整体评价，支撑服务流程持续优化。6风险管控类基础指标本类指标用于衡量非车险理赔的风险管控能力，防范经营风险，共包含4项核心指标：6.1欺诈案件识别率定义：理赔环节成功识别的欺诈案件占全部实际发生欺诈案件的比例。计算口径：（理赔环节成功识别的欺诈案件数÷统计区间内实际发生的欺诈案件总数）×100%，单位为%。统计规则：事后查实的欺诈案件，在理赔处理环节已经识别预警并拒赔或减赔的，认定为成功识别。应用场景：衡量反欺诈工作的有效性，当前行业非车险年欺诈涉案金额超过60亿元，提升识别率可有效减少行业损失。6.2未决估损充足率定义：期末未决案件实际计提的未决准备金占终极估计未决赔款的比例。计算口径：（期末未决案件实际计提总准备金÷期末未决案件终极估计总赔款）×100%，单位为%，合理区间为95%-105%，低于95%为准备金不足，高于105%为准备金多提。统计规则：按照行业通用精算方法（链梯法、Bornhuetter-Ferguson法）计算终极赔款，长尾非车险险种需要每年更新估计结果。应用场景：监控准备金风险，避免准备金计提不足