急危重症抢救室实战常见急危重症的快速识别与处理窍门

CRITICALCARE·2026·TRAININGEMERGENCYMEDICINE·RAPIDID&TREATMENT急危重症·抢救室实战常见急危重症的快速识别与处理RAPIDIDENTIFICATION&TREATMENTTIPS从"识别"到"处置"——把抢救室的经验,写进每一次正确决策里致每一位在抢救室里奔跑的你:把今天学到的,带进明天的临床现场面向基层全科·急诊护士·住院医师·进修学员TRAININGDECK·35PAGES2026·内部培训课件·第一版CONTENTS·目录八大章节·35页从识别到处置:把抢救室的判断节奏,转译成可复用的临床路径CHAPTER01急危重症的总体思维何为急危重症·三步五看·黄金30分钟CHAPTER02心源性急症ACS·STEMI·致命心律失常·复苏CHAPTER03脑血管急症FAST识别·溶栓时间窗·脑出血CHAPTER04呼吸系统急症哮喘持续·ARDS·致命大咯血CHAPTER05休克与过敏休克分类·过敏性休克·脓毒症CHAPTER06代谢内分泌急症DKA/HHS·甲亢危象·低血糖CHAPTER07消化与创伤上消化道大出血·ABCDE评估CHAPTER08中毒与特殊人群有机磷·高热惊厥·培训误区"真正的抢救,不靠后续ICU治疗——而靠抵达医院后的前30分钟"这30分钟里,医生不是在"思考",而是在"按节奏执行":5分钟分诊、10分钟检验、30分钟决策与启动。—我在抢救室带教多年,反复印证的一句话使用说明·培训建议90-120分钟;每章独立,可分次讲;带★的页面建议放慢节奏02/35CH.01CHAPTERONE急危重症的总体思维HOWTOTHINKBEFOREYOUACT比记住每一个病更重要的,是建立一套能"识别时间窗"和"按节奏处置"的临床判断框架——这是本章要写给你的。P.03CHAPTER01·急危重症的总体思维何为"急危重症"—时间窗的紧迫性我常跟学生说,会诊不靠"记住每个病",而靠"看出它在倒计时"DEFINITION·定义起病急骤·进展迅速·数分钟到数小时内可危及生命或造成严重器官损害核心特征是"时间窗"——许多处置必须抢在黄金时间内完成,延误即意味着不可逆损害乃至死亡。"急"的本质≠病情重"急"=处置窗口被压缩。临床上最危险的,不是看起来很重的病人——而是"看起来还好、但留给你的时间只有几分钟"的病人。—临床思维第一原则:识别"倒计时"CORE·时间窗黄金30分钟STEMI90min、脑卒中4.5h、严重创伤1h、过敏性休克数分钟每一分钟,都可能改变结局CLINICAL·临床床边识别不靠化验结果、不靠影像——靠"看一眼、问一句、摸一下"我观察:90%的诊断可在床边完成TEAMWORK·团队秒级响应抢救不是单人作战——靠角色卡、标准化流程、闭环沟通组长·气道·循环·记录·沟通从"判断"到"动手",中间不要有停顿04/35CHAPTER01·急危重症的总体思维"三步五看"快速评估法10秒内,先把病人"分类";再花30秒,把异常"锁定"3STEPS·三步分类(10秒内完成)1是不是"急"?意识是否清楚·呼吸是否顺畅有无大出血·有无抽搐→立即启动绿色通道2是不是"危"?生命体征是否在安全区间有无休克征象·SpO₂是否<90%→5分钟内出处置方案3是不是"重"?有无器官功能损害·是否需要ICU是否需要专科会诊→转入相应专科或ICU5LOOKS·五看锁定(30秒内完成)一看气道是否通畅、舌后坠、咽喉水肿、异物→三步手法:仰头·举颏·托下颌二看呼吸频率、节律、幅度、辅助肌参与、SpO₂→警惕"沉默肺"和濒死呼吸三看循环心率、节律、血压、末梢灌注、毛细血管充盈→CRT>3秒提示休克四看意识GCS评分、瞳孔大小、对光反射、肢体活动→GCS≤8分即考虑气道保护五看全身皮温、皮色、出血点、皮疹、创伤痕迹→暴露查体、记得保暖实践中发现:把这套"口令"挂嘴上,带教时的反应速度平均缩短4-5秒05/35CHAPTER01·急危重症的总体思维抢救室"黄金30分钟"原则真正能改写预后的,不是后续ICU治疗——而是前30分钟内的判断与处置节奏HERONUMBER30分钟改写预后的真正窗口不是后续ICU,而是抵达医院后的前30分钟内团队的判断与处置。30MINBREAKDOWN·三段节奏前5分钟预检分诊·初步评估·启动绿色通道5-10分钟开放静脉·采集血标本·首次关键化验10-30分钟影像学检查·明确诊断·启动经验性治疗0min10min30minPRACTICALINSIGHT·我在抢救室的复盘很多基层医院的"D2B时间"做得不错,但真正卡脖子的不是D2B——而是"首次医疗接触到首份心电图"(FMC-to-ECG)被拖到20-30分钟。→关键改进:让"心电图"在分诊台就能做,而不是等送到抢救室才做。→配套改进:对护士开放"心电图资质",而不是只让医生开单。06/35CH.02CHAPTERTWO心源性急症快速识别与处置CARDIACEMERGENCIES·ACS·STEMI·ACLS心源性急症占抢救室病例的约30%。从胸痛到心跳骤停,每一类都有它自己的"黄金时间窗"——这一章带你按节奏拆解。P.07CHAPTER02·心源性急症急性冠脉综合征(ACS):快速识别"不是胸痛都要命,但要命的胸痛不能放过"——识别比诊断更重要典型表现▸胸骨后压榨样疼痛,持续≥10分钟▸放射至左肩、左臂、下颌、背部▸伴随大汗、恶心、濒死感▸含服硝酸甘油5分钟内不缓解→多见于中老年男性不典型表现★警惕漏诊▸老年人:仅乏力、晕厥、意识模糊▸糖尿病:可仅上腹不适、恶心呕吐▸女性:常以背痛、牙痛、下颌痛为主诉▸围手术期:可完全无症状→"任何不舒服,先做心电图"ACS等同症状▸新发呼吸困难(尤其夜间)▸突发大汗伴恶心▸上腹"消化不良"样不适▸难以解释的疲劳感→这些都值得做一份心电图ECG·心电图三步判读(必须10分钟内出)1STEMI标准≥2个相邻导联ST抬高≥0.1mVV2-V3男性≥0.2mV/女性≥0.15mV2NSTE-ACS提示ST段压低、T波倒置一过性ST抬高后回落3心电图无改变肌钙蛋白升高→非ST抬高型心梗肌钙蛋白阴性→不稳定型心绞痛★重要提示:首份心电图阴性不能完全排除ACS——症状持续者,需在15-30分钟后复查或动态监测。我常说:宁可"多做"一份心电图,也不要"漏掉"一份心梗08/35CHAPTER02·心源性急症STEMI处理·Door-to-Balloon流程真正的瓶颈不是D2B,而是"首次医疗接触→心电图"典型STEMI心电监护—ST段抬高,对应导联定位梗死部位D2B·黄金时间链1首次医疗接触FMC≤10min·完成心电图10min2导管室激活≤20min·团队就位20min3抵达导管室≤30min·患者上台30min4球囊扩张(D2B)≤90min·血管再通90min同步进行·早期用药双抗+抗凝阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg普通肝素或低分子肝素抗凝镇痛(小剂量吗啡2-4mg静推)★MYTHBUSTER·误区"MONA-B"已过时吗啡+氧气+硝酸甘油+阿司匹林这套教条已被取代——▸吸氧仅在SpO₂<90%时给▸硝酸甘油需先确认血压09/35CHAPTER02·心源性急症致命性心律失常—四象限识别与处置抢救室里"看似稳定、突然倒地"的病人——往往是这四种心律失常Q1·室颤/无脉性室速VF/pVT识别:意识丧失+无脉搏+心电监护呈室颤波形▸立即非同步电除颤(双相波200J,后续可递增至300J)▸同时高质量胸外按压·频率100-120/min,深度5-6cm▸肾上腺素1mg静推,每3-5分钟一次★抢救室的金标准:除颤每延迟1分钟,生存率下降7-10%Q2·症状性心动过缓HR<50识别:HR<50伴低血压/胸痛/意识改变▸阿托品0.5-1mg静推,每3-5分钟重复,总≤3mg▸无效:异丙肾上腺素1-10μg/min泵入▸仍无效:体外起搏或经静脉临时起搏★注意:心肌梗死所致慢心律,慎用阿托品Q3·尖端扭转型室速(TdP)TdP识别:心电图QRS波围绕基线"扭转",常伴QT延长▸硫酸镁2g静推(>15分钟),后1-2g/h维持▸停用一切延长QT间期药物(喹诺酮、胺碘酮、止吐药)▸补钾至4.5-5.0mmol/L·临时起搏★我观察:很多"原因不明的晕厥"其实是TdPQ4·心室静止/无脉电活动PEA/ASY识别:心电有活动但无脉搏,或完全静止▸高质量CPR·肾上腺素1mg,每3-5min▸重点排查"5H5T":低氧、低血容量、过敏、张力性气胸等▸床旁超声:有无心包填塞、张力性气胸★抢救室金句:"PEA不是疾病,是诊断未明的提示"实战口诀:看波形、查脉搏、做按压、找原因任何抢救室里"突然倒地"的病人,前三件事一定是一样的:呼救、按压、除颤准备10/35CHAPTER02·心源性急症心肺复苏(CPR)与ACLS要点高质量CPR的"三个100":深度、频率、回弹——是基础里的基础HIGH-QUALITYCPR·高质量胸外按压DEPTH5-6cm深度▸不要超过6cm▸不足5cm视为低质量RATE100-120次/分钟▸太快(>120)胸壁回弹不足▸太慢(<100)冠脉灌注下降RECOIL完全回弹让胸壁"弹回来"▸不要"倚靠"在胸壁上▸保证静脉回流MINIMIZE减少中断按压中断<10秒▸除颤前后也要立刻继续▸压占CPR时间≥60%ROTATE2min轮换一次▸5个循环或2分钟换人▸疲劳会让深度下降VENT30:2按压/通气▸未插管时▸插管后持续ACLS·高级生命支持六步法1确认心脏骤停10秒内判断意识、呼吸、脉搏2高质量CPR立即开始·团队到位3心律分析除颤vs药物4除颤/药物可电击:除颤·不可电击:药物5高级气道气管插管·持续按压+6-8秒通气6病因诊治5H5T·不让骤停"无因"★ACLS三句口诀:①可电击(VF/pVT)—电击优先,后给药②不可电击(PEA/Asys)—药物+找原因11/35CH.03CHAPTERTHREE脑血管急症时间就是大脑CEREBROVASCULAREMERGENCIES·FAST·TIMEWINDOW每延误1分钟溶栓,约损失190万个神经元。识别要"快",绿色通道要"顺"——这两件事决定病人的生活质量。P.12CHAPTER03·脑血管急症FAST识别法—黄金4.5小时中国版"中风120":1张脸不对称·2只手臂单侧无力·聆听讲话不清FAST·4步识别(任何一步异常→立即拨打120)FFACE面部下垂▸嘱患者露齿或微笑▸观察面部两侧对称性▸一侧下垂、口角歪斜即异常判断时间:<5秒→阳性:立刻进入绿色通道AARM一侧无力▸嘱患者平举双臂10秒▸观察是否一侧下落▸一侧无力举起即异常判断时间:<10秒→也可表现为单腿无力SSPEECH言语异常▸嘱患者复述一句话▸听是否含糊、找词困难▸完全失语也属于异常判断时间:<10秒→也可表现为理解困难TTIME记录时间▸记录最后正常时间▸询问家属/目击者▸不要等"再看看"★黄金4.5h→时间是唯一不可逆的★KEYSTAT·神经元的"成本"每延误1分钟约损失190万个神经元每延误1小时大脑老化≈3.6年溶栓每早15分钟残疾率下降~4%★课堂练习:每位学员现场用30秒识别一次"模拟卒中患者",直到形成肌肉记忆13/35CHAPTER03·脑血管急症静脉溶栓"时间窗"地图rt-PA(阿替普酶)0.9mg/kg,发病4.5小时内——但每延长15分钟都意味着代价TIMELINE·时间窗全景0h发病1.5h最佳获益3h常规上限4.5h扩展窗★6h桥接评估24h取栓最晚最佳溶栓区常规区扩展区(需条件)DECISION·三个关键决策点1院前通知急救车即通知卒中团队▸微信群/电话通知CT室待命▸卒中团队5分钟内到位2院内DNT入院到用药≤60分钟▸挂号到CT完成≤25分钟▸30分钟内出血液检验报告3扩展窗判断3-4.5h需严格筛查▸年龄<80、INR≤1.7▸NIHSS<25,无大面积梗死★溶栓前必须排除的禁忌▸3个月内卒中或颅脑外伤▸14天内大手术▸活动性出血▸颅内出血史▸血压>185/110mmHg(需先降压)▸血糖<2.7或>22.2mmol/L▸INR>1.7▸头颅CT已显示低密度灶>1/3大脑中动脉供血区14/35CHAPTER03·脑血管急症脑出血与蛛网膜下腔出血"一生中最严重的头痛"——SAH的典型主诉;脑出血则在意识上进行性加重RECOGNITION·快速识别要点蛛网膜下腔出血(SAH)·"一生中最严重的头痛"▸突发剧烈头痛,达到"从未经历过的程度"▸恶心、呕吐、畏光、颈项强直(Kernig阳性)▸可伴短暂意识丧失或癫痫发作★自发性SAH约80%由颅内动脉瘤破裂引起★头颅CT阳性率:24h内95%·3天后降至80%脑出血(ICH)·"安静地恶化"▸多有高血压病史·活动中或情绪激动时起病▸偏瘫、失语、感觉障碍、对侧视野缺损▸意识障碍进行性加重—嗜睡→浅昏迷→深昏迷★CT是首选检查,急性出血呈高密度影★警惕脑疝:瞳孔忽大忽小、呼吸节律异常TREATMENT·急性期处置要点控制血压▸收缩压目标<140mmHg▸但避免下降过快、过低▸乌拉地尔/尼卡地平静脉泵入★不要追求"正常"降低颅压▸甘露醇125-250mlq6-8h▸联合呋塞米20-40mg▸抬高床头30°★监测肾功能、电解质病因治疗▸SAH:动脉瘤夹闭/介入栓塞▸必要时血管造影(DSA)▸抗纤溶(氨甲环酸)有争议★早诊断、早治疗支持与监测▸保护气道,GCS≤8考虑插管▸维持水电解质平衡,防感染▸监测瞳孔、意识、肢体活动★警惕再出血、脑血管痉挛"看似不重,实则要命"——很多SAH病人在到达医院前就已二次破裂15/35CH.04CHAPTERFOUR呼吸系统急症从哮喘到ARDSRESPIRATORYEMERGENCIES·ASTHMA·ARDS·HEMOPTYSIS呼吸急症有两类典型的"静默危险":哮喘的"沉默肺"和ARDS的"难治性低氧"——它们都比表面上看起来的更危险。P.16CHAPTER04·呼吸系统急症哮喘急性发作—严重程度四级分级关键不是"喘得多厉害",而是"还能不能完整地说完一句话"FOURLEVELS·四级严重度(GINA2024)轻MILD步行时气短·PEF>70%▸SABA雾化吸入2-4喷▸加用口服糖皮质激素▸观察1小时,可出院中MODERATE说话时气短·PEF40-69%▸SABA+异丙托溴铵持续雾化▸甲泼尼龙80-160mg静滴▸必要时住院观察24h重SEVERE静息时气短·三凹征·PEF<40%▸第1小时每20分钟雾化一次▸硫酸镁2g静滴(>20分钟)▸准备插管与ICU转运危CRITICAL不能讲话·嗜睡/昏迷·发绀·沉默肺▸立即气管插管+机械通气▸允许性高碳酸血症(PH7.20-7.25)▸警惕气压伤·循环休克★MECHANICALVENTILATION·危重哮喘通气策略控制通气▸低潮气量6-8ml/kg▸低呼吸频率10-12次/min▸高吸气流速60-80L/min允许性高碳酸血症▸pH7.20-7.25可接受▸不要追求PaCO₂正常▸避免过度充气深度镇静+肌松▸咪达唑仑+芬太尼▸必要时顺式阿曲库铵▸减少人机对抗监测▸平台压<30cmH₂O▸内源性PEEP监测▸警惕气胸"沉默肺"不是好转,而是濒死——呼吸音消失比喘鸣更可怕17/35CHAPTER04·呼吸系统急症ARDS诊治与肺保护性通气急性呼吸窘迫综合征不是"病",是"病造成的肺损伤"——治疗原发病+保护性通气现代呼吸机—监护与肺保护性通气的关键设备BERLINDEFINITION·柏林定义▸起病1周内已知临床损伤▸胸部影像:双肺浸润影(不能被其他病变解释)▸不能完全用心衰/液体过负荷解释严重程度分级(PaO₂/FiO₂):轻度200-300PEEP≥5中度100-200PEEP≥5重度<100PEEP≥10LUNG-PROTECTIVEVENTILATION·肺保护性通气六参数6ml/kg潮气量▸按理想体重计算▸男性IBW=50+0.91×(身高-152.4)▸实际体重常高估<30平台压(cmH₂O)▸吸气末停顿测得▸越低肺损伤越小▸驱动压<15更好适当PEEP▸维持肺泡开放▸根据FiO₂调整▸过高影响循环俯卧位每天≥12h▸PaO₂/FiO₂<150推荐▸重力依赖区复张▸PROSEVA试验证据限制液体管理▸维持循环稳定下限▸利尿减轻肺水肿▸FACTT试验证据治疗原发病▸控制感染源▸脓毒症bundle▸营养支持★ARDS三大件:低潮气量+俯卧位+限制液体——少一个,死亡率升8-15%18/35CHAPTER04·呼吸系统急症致命性大咯血的处理"咯血"的真正危险不是失血,是窒息——处理好体位比止血更重要DEFINITION·致命性大咯血一次咯血>100ml,或24小时>500ml,或窒息风险高者常见病因:支气管扩张、肺结核空洞、肺癌、肺脓肿、霉菌球FIVE-STEP·五步抢救节奏1体位患侧卧位(已知病变侧),防止血液流入健侧肺★第一时间做2镇静与开放气道地西泮5-10mg静推·大流量吸氧·必要时建立人工气道★不要让病人"努力咳"3止血垂体后叶素5-10U缓慢静推,后0.1-0.2U/(kg·h)维持·妊娠、高血压、冠心病者慎用★备好硝酸甘油对抗4补充凝血与抗纤溶氨甲环酸1g静推·监测凝血功能·必要时输新鲜冰冻血浆★注意血栓风险5介入或手术内科治疗无效,行支气管动脉栓塞(BAE)或急诊手术切除★找胸外科/介入科19/35CH.05CHAPTERFIVE休克与过敏急症黄金1小时之争SHOCK·ANAPHYLAXIS·SEPSIS"血压掉了不要慌,先看乳酸、末梢灌注和精神状态"——休克的本质是组织缺氧,不是单纯的低血压。P.20CHAPTER05·休克与过敏休克的分类与早期识别四种休克,一种结局——组织缺氧。分类不是目的,早期识别才是FOURTYPES·四种休克低血容量性HYPOVOLEMIC↓容量▸创伤、消化道出血▸烧伤、剧烈呕吐/腹泻▸CVP↓·PCWP↓★治疗:补液+止血★失血>30%需输血心源性CARDIOGENIC↓泵功能▸AMI、严重心律失常▸心肌炎、瓣膜破裂▸CVP↑·PCWP↑★治疗:升压+减负荷★慎用利尿剂分布性DISTRIBUTIVE↓阻力▸脓毒性、感染性▸过敏性、神经源性▸CVP↓·CO↑★治疗:容量+缩血管★去甲肾一线梗阻性OBSTRUCTIVE↓回心血▸张力性气胸▸大量心包积液/填塞▸大面积肺栓塞★治疗:解除梗阻★床旁FAST救命★EARLYRECOGNITION·早期识别的"四个不要"①不要只看血压▸早期血压可正常,代偿期▸关注MAP<65mmHg▸关注脉压差<20mmHg②不要忽略乳酸▸乳酸>2mmol/L警惕▸>4提示组织缺氧严重▸6h清除率>50%关键③不要忽视末梢▸肢端凉、CRT>3s▸花斑样改变(mottling)▸提示微循环障碍④不要等尿量▸尿量<0.5ml/kg/h▸持续6h提示▸已是休克后期21/35CHAPTER05·休克与过敏过敏性休克—时间就是生命肾上腺素0.3-0.5mg立即肌注大腿外侧——不要等、不要皮试、不要观察RECOGNITION·识别的"三联征"暴露于已知过敏原(数分钟-数小时内)+累及2个以上器官系统+危及生命的呼吸/循环衰竭常见诱因:药物(青霉素、造影剂)、食物(坚果、海鲜)、虫蜇、乳胶、运动诱发FIVE-STEP·五步抢救流程1肾上腺素IM0.3-0.5mg(1:1000)肌注大腿外侧中1/3·5-15min可重复·不要皮下、不要等静脉通路★唯一一线用药2气道与体位高流量吸氧·喉头水肿者立即准备气管插管/环甲膜切开·平卧抬腿(呼吸困难者半坐)★喉头水肿会突然憋死3液体复苏快速输注晶体液1-2L(20ml/kg)·建立两条静脉通路·必要时建立骨髓通路★分布性休克需大量液体4辅助药物糖皮质激素(甲泼尼龙80-125mg静推)·抗组胺(苯海拉明50mg)·沙丁胺醇雾化解痉★不可替代肾上腺素5监测与转运持续心电监护·双相反应可能延迟4-72h·ICU观察至少6-12h·出院带EpiPen★双相反应可致命22/35CHAPTER05·休克与过敏脓毒性休克—SurvivingSepsisHour-1Bundle每一小时延误,死亡率上升7.6%——1小时Bundle是抢救的唯一标准答案SEPSIS-3&qSOFA·筛查工具qSOFA≥2提示脓毒症高危:①呼吸≥22次/min·②收缩压≤100mmHg·③GCS<15脓毒性休克:脓毒症+充分液体复苏后仍需升压药维持MAP≥65+乳酸>2mmol/LHOUR-1BUNDLE·一小时Bundle(SSC2021)1测乳酸初始乳酸水平测定·若>2mmol/L,2-4h后复查·反映组织缺氧与预后★>4提示高死亡风险2血培养使用抗菌药物前留取血培养(双侧双套)·不应延误抗生素输注·同步留取感染源标本★不要为培养延误抗生素3广谱抗生素1小时内静脉应用·经验性覆盖最可能病原·每日评估降阶梯·严重者"重锤猛击"★每延迟1h死亡↑7.6%4液体复苏低血压或乳酸≥4:30ml/kg晶体液1h内输注·首选平衡盐(RL)·警惕液体过负荷★不达标就加升压5缩血管药物液体复苏中或后MAP<65:去甲肾上腺素0.1-0.5μg/(kg·min)·难治性加用血管加压素★NE是首选23/35CH.06CHAPTERSIX代谢与内分泌急症识别DKA·HHS·THYROIDSTORM·ADRENALCRISIS"血糖、酸碱、电解质"——代谢急症的核心,也是最容易漏诊的地方。血气分析5分钟给出答案。P.24CHAPTER06·代谢与内分泌DKA与HHS—补液+降糖+纠酸DKA是年轻糖尿病的杀手,HHS是老年糖尿病的杀手——前24小时处理决定生死COMPARISON·DKAvsHHS糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA▸血糖>13.9mmol/L▸动脉血pH<7.30▸HCO₃⁻<18mmol/L▸酮体阳性(β-羟丁酸≥3mmol/L)▸阴离子间隙AG>12★1型糖尿病多见·起病急·Kussmaul呼吸★诱因:感染、停药、应激、心梗高渗性高血糖状态(HHS)HHS▸血糖>33.3mmol/L▸血浆渗透压>320mOsm/L▸动脉血pH>7.30▸HCO₃⁻>18mmol/L▸酮体阴性或轻度阳性★2型糖尿病多见·老年·起病隐匿★严重脱水可达体重的10-15%TREATMENTPILLARS·治疗四大支柱①补液▸首选0.9%NaCl▸第1h:1-1.5L▸之后250-500ml/h★关键是扩容②胰岛素▸0.1U/(kg·h)静滴▸K⁺<3.3先补钾▸血糖<11.1加糖★不需首剂负荷③补钾▸K⁺<3.3:先补后用胰岛素▸3.3-5.3:每升液20-30mEq▸>5.3:暂缓,监测q2h★DKA必然缺钾④纠酸▸pH<6.9:NaHCO₃100ml▸6.9-7.0:权衡,小剂量▸>7.0:无需碱性液★过度纠酸有反作用"先盐后糖,先快后慢,见尿补钾,见酸慎碱"——DKA/HHS补液十六字诀25/35CHAPTER06·代谢与内分泌甲状腺危象—减因+减合+减释+减敏"高热+大汗+心悸+烦躁"是经典四联征——别等化验,先按危象处理DIAGNOSIS·Burch-Wartofsky评分≥45高度提示体温(分值5-30)+心率(分值5-25)+心衰(分值10-15)+中枢症状(分值10-20)+胃肠症状(分值5-10)+房颤(分值10)常见诱因:感染、手术、创伤、碘造影剂、停用抗甲状腺药物、产后FOUR-STEP·四步阻断甲状腺激素作用①减合丙硫氧嘧啶(PTU)500-1000mg口服/鼻饲▸抑制甲状腺激素合成▸PTU优于MMI(抑制外周T4→T3)▸1h后再用下一步★妊娠首选PTU②减释碘剂(卢戈液5滴q6h或碘化钠0.5-1g静推)▸饱和甲状腺,阻止激素释放▸必须在抗甲状腺药后1h用▸孕妇与产后6月内慎用★顺序错误会加重③减转糖皮质激素:氢化可的松100mgq8h▸抑制T4转化为T3▸替代肾上腺皮质功能★三重作用④减症β阻滞剂:普萘洛尔1-2mg静推或20-80mgq6h▸控制心率、震颤、焦虑▸普萘洛尔还可抑制T4→T3★哮喘者改艾司洛尔★高热需积极物理+药物降温,禁用阿司匹林(置换TBG,加重危象)26/35CHAPTER06·代谢与内分泌低血糖与肾上腺危象低血糖"扶起来就能走",肾上腺危象"放倒就要命"——都是内分泌的"急中之急"低血糖急症HYPOGLYCEMIA▸诊断标准:血糖<2.8mmol/L(糖尿病患者<3.9)▸Whipple三联征:症状+低血糖+补糖后缓解▸症状:出汗、心悸、颤抖、乏力、意识障碍★处理三步法1清醒:口服15-20g糖▸葡萄糖片、果汁、糖水2意识障碍:50%GS40-60ml静推▸继以10%GS维持·监测血糖3顽固低糖:胰高血糖素1mgIM▸或氢化可的松100mg静推★15分钟复测·不缓解重复给糖·寻找诱因肾上腺危象ADRENALCRISIS▸急性肾上腺皮质功能不全▸表现:严重低血压、腹痛、呕吐、发热▸实验室:低钠、高钾、低血糖、淋巴↑、嗜酸↑★抢救"二联"1氢化可的松100mg静推▸立即,不等化验·q6h×24-72h2快速补液:NS1-2L1h内▸纠低钠、休克·监测CVP3去甲肾上腺素(必要时)▸液体难维持血压时★不明原因休克+既往用激素→经验性给氢化可的松★关键鉴别▸低血糖:出汗、心悸、颤抖是交感兴奋,补糖立竿见影▸肾上腺危象:严重休克+腹痛+电解质紊乱,激素替代救命▸不明原因休克时,"广覆盖"思路:经验性给氢化可的松100mg不会错27/35CH.07CHAPTERSEVEN消化道与创伤急症评估GIBLEEDING·TRAUMA·ABCDE"呕血、便血、休克"是消化道急症的三大警报;创伤评估的"ABCDE"五字母原则,可以套用所有急症。P.28CHAPTER07·消化道与创伤上消化道大出血—扩容+止血+找因"出血量评估"决定补液速度,"内镜时机"决定再出血率——6-24h是黄金窗SEVERITY·失血量分级轻度失血<500ml▸<10%血容量▸生命体征平稳,无症状中度失血500-1000ml▸10-20%血容量▸心率↑,尿量↓,口渴重度失血>1500ml▸>30%血容量▸休克、意识障碍极重度失血>2000ml▸>40%血容量▸濒死,濒临失代偿SIX-STEP·六步处置流程1评估气道与循环两路静脉通路(≥18G)·抽血化验(血常规、凝血、肝肾、配血)★不忘ABCDE2液体复苏首选平衡盐(RL)·严重时同步输O型Rh(-)血·目标MAP≥65★不必等配血3抑酸PPI:奥美拉唑80mg静推,后8mg/h维持·抬高出凝血pH,稳定血痂★越早越好4止血与抗纤溶氨甲环酸1gq8h·生长抑素250μg负荷+250μg/h(疑食管静脉曲张)★静脉曲张不同5输血指征Hb<70g/L启动(心脑血管病<80)·目标70-90g/L·限制性输血策略★避免过度输血6内镜检查血流动力学稳定后6-24h内镜·同时可内镜下止血·失败者介入或手术★黄金时间窗29/35CHAPTER07·消化道与创伤ABCDE评估—急症的"通用语言"无论什么病,先按ABCDE走一遍——把"看似不重"的漏诊降到0★COREPRINCIPLE·评估原则处理(Assess)优先于诊断(Diagnose)—救命比找病更急,先救命再寻因FIVESTEPS·五步系统评估A·Airway气道▸气道是否通畅发声、喘鸣、鼾音▸颈椎保护创伤者手法轴线固定▸必要时建立人工气道口咽通气道、气管插管▸GCS≤8考虑插管保护气道,防误吸★第一优先无气道则无生命B·Breathing呼吸▸频率、节律、深度观察胸廓起伏▸SpO₂、皮肤颜色发绀、苍白▸双肺呼吸音对称、喘鸣、湿啰音▸气胸/血胸识别叩诊、气管移位★高流量氧SpO₂<94%警惕C·Circulation循环▸心率、血压、脉搏强弱、节律▸末梢循环、CRT花斑、湿冷▸出血控制加压、包扎、止血带▸静脉通路两路大口径★控制可见出血6h内可松止血带D·Disability意识▸GCS评分E4V5M6=15▸瞳孔大小、对光反射忽大忽小:脑疝▸血糖快速检测排除低血糖昏迷▸肢体活动、感觉偏瘫、病理征★"AVPU"快速法清醒/声音/疼痛/无E·Exposure暴露▸完全暴露检查脱衣查全身▸体温管理保暖、防低温▸全面查体"从头到脚"▸病史AMPLE过敏/药物/病史/进食★二次评估生命体征稳定后30/35CH.08CHAPTEREIGHT中毒与特殊人群急症处理TOXICOLOGY·PEDIATRICS·ELDERLY"毒物+儿童+老人"是三个最具特点的"特殊战场"。毒物识别、解毒剂使用、洗胃时机,每一步都是考试题。P.31CHAPTER08·中毒与特殊人群有机磷中毒—阿托品+氯解磷定"毒蕈碱样+烟碱样"双相症状,阿托品化是抢救的"灯塔"——用足用够RECOGNITION·三大症状群▸毒蕈碱样(M样):瞳孔缩小、流涎、出汗、支气管分泌增多、呕吐、腹泻·支气管痉挛可窒息▸烟碱样(N样):肌束震颤、肌无力、肌肉麻痹·横纹肌溶解可致肾衰CHOLINERGIC·胆碱能危象分级轻度▸头痛、头晕、恶心、视力模糊▸瞳孔略缩,胆碱酯酶50-70%中度▸肌束震颤、流涎、瞳孔缩小、支气管分泌↑▸胆碱酯酶30-50%重度▸昏迷、肺水肿、呼吸肌麻痹、惊厥▸胆碱酯酶<30%TREATMENT·五步抢救阿托品▸早期、足量、反复▸轻度2-4mg▸中度4-10mg▸重度10-20mg★阿托品化指标瞳孔↑、心率↑、皮肤干氯解磷定▸复能剂,与阿托品合用▸轻度0.5gIM▸中度0.75-1gIM▸重度1-1.5g静推★早期用,老化的酶不能再复活洗胃▸口服1-2h