心力衰竭的血糖管理策略

心力衰竭的血糖管理策略（全文）

心力衰谡简称心衰患者常合并糖耐量异常及2型糖尿痼T2DM1

目前心衰人群中T2DM患病率已接近40%[l]oPARADIGM-HF研究的

事后分析发现，在否认T2DM病史的射血分数降低心衰（HFrEF）患者中,

49%处于糖尿病前期，21%已有T2DM而不自知[2]。

同时，糖尿病亦是心衰发生发展中的重要危险因素。糖尿病可以通过

多种机制损伤心肌，促进心室肥厚和重构，导致心脏收缩及舒张功能减退

[l]oFramingham心脏研究表明，糖尿病使男性和女性发生心衰的风险

分别增加2.4倍和5倍⑶。65岁以上糖尿病患者的心衰发病率可高达22%

[3]o

此外，糖尿病还是心衰不良预后的预测因子。在慢性稳定性心衰患者

中，合并糖尿病使心衰失代偿的住院风险增加3倍[3]。因心衰住院的糖尿

病患者，3年心血管死亡率可高达23-30%[4r5]o

不仅高血糖影响心衰预后，低血糖亦会对心脏产生不良影响。低血糖

激活交感神经，加快心率，如若持续时间长、发作频率高，可能会引起血

栓、心律失常、左室重构。严重低血糖可导致患者猝死。

因此，心衰患者的血糖管理非常重要，并且刻不容缓。

1.心衰患者的血糖管理目标

根据美国糖尿病协会(ADA)发布的《2015年糖尿病医学诊疗标准》

[6],对大多数非妊娠成年糖尿病患者，合理的血糖控制目标为：糖化血红

蛋白而对于心衰患者，血糖管理目标尚无定论。

(HbAlc)<7%o

多项研究发现，心衰合并糖尿病患者的血糖水平(HbAlc)与死亡率

呈U型或反比关系[刀。其中一项研究指出，在接受降糖治疗的5815例心

衰合并糖尿病患者中，与强化降糖或宽松降糖相比，适中降糖(7.1%<

HbAlc<7.8%)，患者死亡率最低。

因此，心衰患者的血糖控制目标应在综合考虑患者的年龄、糖尿病病

程、心衰病情及低血糖风险等因素后，遵循个体化原则制定。根据ADA

《2015年糖尿病医学诊疗标准》，心衰患者降糖目标可放宽至HbAlc<

8.0%⑹。

2.心衰患者的血糖管理要点

心衰患者无论是否合并糖尿病，均应进行规范的心衰治疗以改善预

后。同时，综合管控多重心血管危险因素，如控制体重、血压血脂达标等,

也是血糖管理的重要前提和保障。

在制定降糖治疗方案时，不仅需要关注血糖的达标情况，更要警惕药

物对心衰的潜在不良影响，尽量选择心血管安全性高，尤其是具有心血管

获益的降糖药物。

2.1胰岛素

虽可引起水钠潴留、水肿、体重增加等不良反应，但是否因此而促进

糖尿病患者的心衰发生或加重，尚不可知c多项临床试验（ORIGIN、BARI

-2D、UKPDS等）显示，在糖耐量异常或糖尿病患者中，与安慰剂或其

他口服降糖药相比，胰岛素治疗不增加心衰发生风险或住院风险口］。尚无

大型随机对照研究（RCT）探讨胰岛素对心衰患者临床预后的影响。已报

道的回顾性分析或观察性研究提示，胰岛素治疗或增加或不影响心衰患者

的死亡率，结论并不一致。

2.2二甲双胭

增加糖尿病患者（合并不同心血管风险）的心衰发生率及心衰症状，故应

慎用于NYHAI-II级心衰患者，并禁用于NYHAIII-IV级心衰患者⑴。

2.5胰升糖素样多肽・1（GLP-1）受体激动剂

胰岛素促泌剂之一，具有葡萄糖浓度依赖性的刺激胰岛素分泌作用，

包括利拉鲁肽等，虽有一定的心血管保护作用，但对心衰患者的影响仍不

明确。两项针对HFrEF患者开展的小型RCT研究（FIGHT及LIVE）［9,10］

显示，利拉鲁肽（与安慰剂相比）不影响HFrEF患者的左室射血分数、心

衰标志物、心衰再住院率及心血管死亡率，但会增加心脏不良事件的发生,

如心率加快等。其对心衰患者的作用及安全性仍待进一步评估。

2.6二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂

胰岛素促泌剂之一，包括沙格列汀、阿格列汀、西格列汀和维格列汀

等，不同药物引起的心衰风险不同。在心血管高危风险的T2DM患者中，

沙格列汀（SAVOR-TIMI53试验［11］）及阿格列汀（EXAMINE试验

［12］”曾加心衰住院风险，而西格列汀（TECOS试验［5］）对心衰住院事

件无明显影响。VIVIDD试验［13］显示，在合并T2DM的HFrEF患者中，

维格列汀（与安慰剂相比）虽不影响左室射血分数，但增加左室收缩末及

舒张末容积（随访52周）。这些药物的差异可能与其不同的非GLP-1

受体选择性等因素有关，其对心衰患者的安全性仍在评估中。

2.7钠・葡萄糖共转运蛋白・2（SGLT-2）抑制剂

包括恩格列净、卡格列净等，通过抑制SGLT-2,减少肾小管对葡萄

糖的重吸收，增加尿葡萄糖的排泄，以非胰岛素依赖的途径降糖，并同时

增加尿钠排泄，减轻容量负荷，减少心脏负担，是第一种能够显著降低心

衰住院率的降糖药物。

作为一项具有里程碑意义的RCT研究,EMPA-REGOUTCOME［14］

纳入了7020例T2DM合并心血管疾病的患者，随访3.1年，在标准治疗

（降压、降脂、抗血小板等综合管理）的基础上加用恩格列净，并与安慰

剂对照，不仅证实了恩格列净的心血管安全性，还发现了其显著的心血管

获益性（尤其是亚洲人群）：主要心血管不良事件风险下降14%，心血管

死亡风险下降38%,心衰住院风险下降35%,能预防心衰相关及心律失

常相关的死亡事件，且不增加肾脏不良事件发生风险。由此，恩格列净成

为了第一个通过心血管结局研究证实具有明确心血管获益的新型降糖药

物。

CANVAS项目［15］同样证实卡格列净对于T2DM合并心血管疾病或

心血管事件高危人群的心血管保护作用。与安慰剂相比，卡格列净可使患

者的心衰住院风险下降33%。真实世界研究CVD-REALQ6］再次表明

SGLT-2抑制剂（与其它降糖药相比）可降低T2DM患者（无论是否合

并心衰）39%的心衰住院风险。

尽管SGLT-2抑制剂的心血管获益明确，但EMPA-REG

OUTCOME及CANVS研究的基线入组病人中心衰患者比例低,因此

SGLT-2抑制剂对于心衰患者（HFrEF或HFpEF）是否具有心血管保护

作用以及相关机制的研究正在开展中。

2.8其它降糖药物

如a-葡萄糖苗酶抑制剂、格列奈类药物等，目前缺乏询证医学证据,

其在心衰患者中应用的安全性尚待进一步评估。

3.总结

对于心衰患者，应采取综合管控策略，在规范心衰治疗、控制心血管

危险因素的同时，进行血糖管理。目前尚无明确的血糖管理目标，仍需遵

循个体化原则制定。