2026年临床医师考试实践技能考题试题及答案

2026年临床医师考试实践技能考题试题及答案一、病史采集简要病史：男性，45岁，反复上腹痛3个月，加重1周。要求：根据主诉，围绕现病史和相关病史采集信息。（一）现病史1.诱因：发病前有无饮食不规律（如暴饮暴食、饮酒、辛辣食物）、情绪波动、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）等情况？2.腹痛特点：①部位（是否固定于中上腹或剑突下）、性质（胀痛、隐痛、烧灼样痛或饥饿样痛）、程度（能否耐受，是否影响日常生活）；②发作时间（空腹时、夜间或餐后加重？与进食的关系，如进食后缓解或加重）；③持续时间（每次发作持续数分钟至数小时？是否呈周期性，如秋冬或冬春季节交替时发作）；④缓解与加重因素（服用抑酸药如奥美拉唑是否缓解？变换体位是否影响）。3.伴随症状：有无反酸、烧心、嗳气？有无恶心、呕吐（呕吐物性质，如胃内容物、咖啡样物质或鲜血）？有无呕血或黑便（黑便的次数、量及性状，如柏油样）？有无食欲减退、体重下降（具体下降数值）？有无发热、黄疸或肩背部放射痛？4.诊疗经过：是否就诊过？做过哪些检查（如胃镜、腹部B超、幽门螺杆菌检测）？结果如何？用过何种药物（如抑酸剂、胃黏膜保护剂）？疗效如何？5.一般情况：发病以来睡眠、精神状态、小便情况（有无颜色改变）。（二）相关病史1.既往史：有无消化性溃疡、慢性胃炎、肝胆疾病（如胆囊炎、胆结石）病史？有无高血压、糖尿病病史？有无手术史（尤其是腹部手术）？2.个人史：饮食及生活习惯（是否长期饮酒、吸烟，烟龄及每日吸烟量；是否常吃腌制、烧烤食物）；职业（是否长期精神紧张）。3.家族史：家族中有无胃癌、消化性溃疡病史？二、病例分析病例男性，52岁，“间断上腹痛5年，黑便2天”入院。5年来常于秋冬季节出现中上腹隐痛，空腹时明显，进食或服用“胃药”（具体不详）后缓解，无放射痛。2天前无诱因排黑便2次，总量约400g，成形，伴头晕、乏力，无呕血、发热。既往体健，否认肝炎、结核病史，饮酒10年（白酒约100ml/日），吸烟20年（20支/日）。查体：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；贫血貌，皮肤黏膜无黄染、出血点；心肺无异常；腹平软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音8次/分。辅助检查：血常规：Hb95g/L，RBC3.2×10¹²/L，WBC7.8×10⁹/L，PLT200×10⁹/L；粪隐血（+++）；胃镜：胃窦小弯侧见一2.0cm×1.5cm溃疡，边缘整齐，底覆白苔，周围黏膜充血水肿，取组织3块送病理。（一）初步诊断及诊断依据1.初步诊断：①胃溃疡合并上消化道出血；②失血性贫血（轻度）。2.诊断依据：（1）胃溃疡：①中年男性，慢性病程，周期性（秋冬季节）、节律性（空腹痛，进食缓解）上腹痛；②胃镜提示胃窦小弯侧溃疡，边缘整齐，底覆白苔（符合良性溃疡表现）。（2）上消化道出血：①黑便2次（总量约400g），粪隐血强阳性；②贫血貌，Hb95g/L（低于正常下限，男性正常≥120g/L）。（二）鉴别诊断1.十二指肠溃疡：多表现为饥饿痛、夜间痛，进食后缓解，胃镜可鉴别（溃疡多位于球部）。2.胃癌：多为无规律上腹痛，伴体重明显下降，胃镜下溃疡边缘不规则、底凹凸不平，病理可见癌细胞（需等待本例病理结果）。3.急性糜烂出血性胃炎：常有服用NSAIDs、大量饮酒史，表现为呕血或黑便，胃镜可见胃黏膜糜烂、出血。4.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血：多有肝炎、肝硬化病史，呕血量大，伴脾大、腹水，胃镜可见静脉曲张（本例无相关病史及体征）。（三）进一步检查1.胃镜病理结果（明确溃疡性质，排除恶性）。2.幽门螺杆菌（Hp）检测（快速尿素酶试验、¹³C呼气试验）。3.肝肾功能、凝血功能（评估全身状态及出血风险）。4.腹部B超（排除肝胆疾病引起的腹痛）。（四）治疗原则1.一般治疗：暂禁食（若仍有活动性出血）或流质饮食（出血停止后）；卧床休息，监测生命体征（心率、血压、尿量）。2.止血治疗：①静脉使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑80mg静推，后8mg/h维持）抑制胃酸分泌（pH＞6利于止血）；②必要时胃镜下止血（如注射止血剂、热凝止血）。3.纠正贫血：若Hb＜70g/L或出现休克表现，输注红细胞；本例Hb95g/L，可口服铁剂（如硫酸亚铁）+维生素C促进吸收。4.根除Hp治疗（若Hp阳性）：采用四联疗法（PPI+铋剂+两种抗生素，如奥美拉唑+枸橼酸铋钾+阿莫西林+克拉霉素，疗程14天）。5.溃疡愈合治疗：继续PPI（如奥美拉唑20mgbid）或H₂受体拮抗剂（如雷尼替丁150mgbid），疗程4-6周，停药后复查胃镜确认溃疡愈合。6.生活方式干预：戒酒、戒烟，避免辛辣刺激食物，规律饮食。三、体格检查项目：肺部听诊（要求：操作规范，描述正常及异常呼吸音的特点）（一）操作步骤1.准备：环境安静温暖，患者取坐位或仰卧位，充分暴露胸背部；检查者手温适宜，听诊器耳件方向正确（向前），胸件选择膜型（用于听取呼吸音、啰音）。2.顺序：①前胸部：从锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自上而下逐一肋间听诊（2-5肋间），左右对称部位对比（如左锁骨中线第2肋间与右锁骨中线第2肋间）；②侧胸部：沿腋中线、腋后线（4-8肋间），左右对比；③背部：从肩胛上区开始，沿肩胛间区（3-5胸椎水平）、肩胛下区（7-10胸椎水平），左右对称听诊（注意避开肩胛骨）。3.要求：每个部位听诊1-2个呼吸周期，嘱患者微张口做均匀深呼吸（必要时深呼吸后屏气），注意呼吸音的强度、音调、性质及有无附加音（啰音、胸膜摩擦音）。（二）正常呼吸音特点1.支气管呼吸音：似“哈”音，音调高、音响强，分布于喉部、胸骨上窝、背部第6-7颈椎及第1-2胸椎附近。2.肺泡呼吸音：似“夫”音，音调低、音响弱，分布于大部分肺野（除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音区域外）。3.支气管肺泡呼吸音：为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合音，似“呼-夫”，分布于胸骨角附近（第1-2肋间）、肩胛间区（第3-4胸椎水平）及肺尖前后部。（三）异常呼吸音及临床意义1.肺泡呼吸音减弱或消失：①胸廓活动受限（如胸痛、肋骨骨折）；②呼吸肌疾病（如重症肌无力）；③气道阻塞（如慢性支气管炎、支气管哮喘）；④肺组织实变（如大叶性肺炎早期）；⑤胸膜病变（如胸腔积液、气胸）；⑥腹部疾病（如大量腹水、腹腔巨大肿瘤）。2.肺泡呼吸音增强：①机体需氧量增加（如发热、运动）；②缺氧兴奋呼吸中枢（如贫血）；③一侧肺病变（健侧代偿性增强）。3.支气管呼吸音（异常支气管呼吸音）：在正常肺泡呼吸音区域听到，见于肺实变（如大叶性肺炎实变期）、肺内大空洞（如肺结核空洞）、压迫性肺不张（如胸腔积液上方肺组织）。4.支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音区域听到，常见于支气管肺炎、肺结核（病灶较局限且与正常肺组织混合存在）。（四）考官可能提问1.湿啰音与干啰音的鉴别？答：湿啰音（水泡音）：断续、短暂，吸气末明显，location较固定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失；干啰音（哮鸣音）：持续时间长，吸气、呼气均可闻及（以呼气为著），部位不固定，强度、性质易变（与支气管痉挛程度有关）。四、基本操作项目：胸腔穿刺术（患者女性，30岁，因“右侧胸痛、气促1周”就诊，胸部X线示右侧大量胸腔积液）（一）操作前准备1.患者体位：取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂（不能坐起者取半卧位，患侧上肢上举抱于枕部）。2.定位：①叩诊实音最明显处（通常取肩胛线或腋后线第7-8肋间，腋中线第6-7肋间，腋前线第5肋间）；②B超定位（更准确，标记穿刺点）。3.物品：胸腔穿刺包（含穿刺针、5ml及50ml注射器、洞巾、纱布）、2%利多卡因、无菌手套、碘伏、橡皮管（连接穿刺针与注射器）、止血钳、弯盘、标本瓶（留取胸水送检）、胶布；必要时备肾上腺素（处理过敏反应）。（二）操作步骤1.消毒铺巾：以穿刺点为中心，用碘伏环形消毒3遍（范围直径≥15cm），待干；铺无菌洞巾，暴露穿刺点。2.局部麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在穿刺点皮内注射形成皮丘，再逐层浸润麻醉至胸膜（回抽无血后注药，注意询问患者有无头晕、心悸）。3.穿刺抽液：①检查穿刺针是否通畅，连接橡皮管（用止血钳夹闭）；②左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（或用血管钳夹持）沿麻醉路径缓慢进针（突破感提示进入胸腔）；③松开止血钳，用50ml注射器抽液（首次抽液≤600ml，以后每次≤1000ml；诊断性抽液50-100ml即可）；④抽液过程中密切观察患者反应（如头晕、冷汗、心悸、面色苍白、剧痛、咳嗽，提示胸膜反应，立即停止操作，皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml，吸氧）。4.拔针固定：抽液完成后，快速拔针，覆盖无菌纱布，胶布固定；嘱患者静卧，观察30分钟。（三）注意事项1.严格无菌操作，防止胸腔感染。2.抽液不可过快过多（尤其是老年或体弱者），避免复张性肺水肿（表现为剧咳、气促、咳大量泡沫痰，需立即停止抽液，吸氧，应用糖皮质激素及利尿剂）。3.穿刺过程中避免患者咳嗽或转动身体，必要时提前镇咳（如口服可待因）。4.若抽液不畅，可调整穿刺针角度或深度（避免损伤肺组织）；若为血性胸水，需鉴别是损伤血管还是癌性胸水（留取标本送检）。（四）考官可能提问1.胸腔穿刺术的禁忌证有哪些？答：①严重出血倾向（如血小板＜50×10⁹/L未纠正）；②大咯血、严重肺结核（避免结核播散）；③不能配合的患者（如意识障碍）；④穿刺部位皮肤感染（需避开感染灶）。五、辅助检查判读（一）心电图患者男性，65岁，“突发胸痛2小时”就诊。心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖；Ⅰ、aVL导联ST段压低0.1mV。1.诊断：急性前壁心肌梗死（超急性期）。2.依据：①胸痛持续2小时（符合心肌梗死时间窗）；②相邻导联（V1-V4）ST段弓背向上抬