2026年三基考核试题附答案(病历书写规范)

2026年三基考核试题附答案(病历书写规范)1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.上级医务人员修改下级医务人员书写的病历时，修改部分应当用红色笔划去，并在修改处签名，注明修改时间，原记录内容不得辨认不清D.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名答案：C。解析：根据《病历书写基本规范》，上级医务人员修改下级病历，应当保持原记录清楚、可辨，不得涂抹掩盖原记录，C选项要求原记录不得辨认不清，表述错误。2.入院记录应当于患者入院后多长时间内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。解析：根据规范，入院记录要求患者入院后24小时内完成，首次病程记录要求入院后8小时内完成。3.首次病程记录的内容不包括下列哪项A.病例特点B.初步诊断C.诊断依据及鉴别诊断D.患者既往病史的详细追溯答案：D。解析：首次病程记录内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，既往病史的详细内容放在入院记录中，首次病程仅提炼核心病例特点，不需要对既往史进行详细追溯。4.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少多长时间记录一次A.1天1次B.6小时1次C.12小时1次D.每天至少1次答案：D。解析：根据病历书写规范，病危患者应当根据病情变化随时记录，至少每天记录1次；病重患者至少2天记录1次，病情稳定的患者至少3天记录1次。5.下列关于出院记录的书写要求，错误的是A.出院记录应当在患者出院后24小时内完成B.内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等C.出院诊断不需要列出ICD编码，仅写中文诊断即可D.对患者的出院后注意事项应当具体明确，便于患者遵循答案：C。解析：出院诊断应当按照ICD编码要求规范填写诊断名称及对应编码，便于病案统计管理与临床数据分析。6.病程记录中，关于会诊记录的书写，下列说法正确的是A.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名B.常规会诊申请发出后应当24小时内完成会诊C.急会诊应当在会诊申请发出后1小时内到场D.会诊结束后，申请科室不需要再次记录会诊意见，仅保留会诊医师记录即可答案：A。解析：按照规范，常规会诊需要在会诊申请发出后48小时内完成，B选项错误；急会诊要求医师在接到会诊申请后10分钟内到场，C选项错误；会诊结束后，申请科室主管医师应当在病程中记录会诊意见的执行情况，D选项错误，仅A表述正确。7.下列主诉书写符合规范要求的是A.患糖尿病5年，头痛1天B.冠心病反复发作心前区疼痛C.发热、咳嗽、流鼻涕、打喷嚏、全身乏力3天，体检发现肺部结节1天D.突发意识不清4小时，血压测不出10分钟答案：A。解析：主诉要求明确写出主要症状或体征以及持续时间，B选项未标注持续时间，不符合要求；C选项主诉冗长，未提炼核心就诊原因，不符合要求；D选项“血压测不出”是体征检查结果，表述不规范，主诉逻辑混乱，仅A符合规范要求。8.关于病历管理，下列说法正确的是A.住院病历由患者保管，出院后交由医疗机构保管B.门急诊病历由医疗机构保管，患者不得带走C.医疗机构可以拒绝患者复印自己的住院病历首页D.发生医疗纠纷时，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管答案：D。解析：住院病历全程由医疗机构负责保管，A选项错误；自带的门急诊病历患者可以自行带走保管，B选项错误；患者有权复印自己的客观病历资料，包括住院病历首页，C选项错误；D符合医疗纠纷处理相关规定，表述正确。1.下列属于病历书写范畴的有A.门(急)诊病历B.住院病历C.医疗机构打印输出的纸质病历D.电子病历答案：ABCD。解析：根据《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》，病历包括门急诊病历、住院病历，符合规范的电子病历、电子病历打印输出的纸质病历都属于合法病历范畴，四项均正确。2.下列关于术前小结的书写要求，正确的有A.术前小结应当在手术前完成B.内容包括患者病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项C.所有手术都必须书写术前小结D.急诊手术来不及书写术前小结的，可以省略不写，仅在术后记录中说明即可答案：AB。解析：常规择期手术术前必须书写术前小结，若为急诊手术，来不及书写常规术前小结的，应当完成急诊术前讨论记录，不得省略，因此C、D表述错误，AB符合规范要求。3.死亡病例讨论记录的内容应当包括A.讨论日期、主持人B.参加人员姓名及专业技术职务C.具体讨论意见D.主持人总结意见答案：ABCD。解析：根据规范，死亡病例讨论记录要求完整记录讨论日期、主持人、参与讨论人员的姓名及专业技术职务、每位参会人员的具体讨论意见、主持人的总结意见，四项均为必须记录的内容。4.下列关于电子病历的书写要求，正确的有A.电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当严格管理归档电子病历，修改归档病历应当全程留痕B.电子病历的任何操作都应当保留操作人员身份标识、操作时间记录C.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明D.打印的电子病历应当由相应医务人员手写签名，电子签名符合法律规定的可以无需手写签名答案：ABCD。解析：四项表述均符合《电子病历应用管理规范》《病历书写基本规范》的要求。5.下列关于出院医嘱的内容，应当包括A.出院后用药方案，具体的剂量、用法B.出院后休息时间、活动要求C.饮食要求D.复诊时间、复诊要求，明确告知出现哪些异常情况需要立即就诊答案：ABCD。解析：出院医嘱需要明确涵盖出院用药、生活指导、复诊要求等全部内容，四项均为出院医嘱必须包含的内容。1.所有抢救记录都应当在抢救结束后12小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。答案：错误。解析：根据规范，抢救记录未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，因此该表述错误。2.主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，一般不超过20个字。答案：正确。解析：病历书写规范要求主诉提炼准确，一般不超过20个字，多个主要症状可适当放宽，该表述符合规范要求。3.现病史应当围绕主诉进行描写，包括起病情况与患病时间、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、一般情况等内容。答案：正确。解析：该表述为现病史书写的标准内容要求，符合规范。4.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊应当在会诊后10分钟内完成记录。答案：正确。解析：该表述符合会诊记录书写的时间要求，正确。5.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应当有手术者签名，手术记录应当在术后24小时内完成。答案：正确。解析：该表述符合手术记录书写的规范要求，正确。案例分析：患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年1月10日8:00入院，入院诊断“急性ST段抬高型心肌梗死”，入院后立即行急诊PCI治疗，术后患者出现持续性血压下降、心率减慢，经全力抢救无效，于当日16:00宣布临床死亡，管床低年资住院医师于次日10:00完成死亡记录，拟于患者死亡8天后组织死亡病例讨论。问题1：本案例中管床医师的操作存在哪些不符合病历书写规范的地方？问题2：简述死亡记录的规范书写内容要求。答案：问题1：不符合规范的点共有两处：（1）死亡记录完成时间不符合要求，根据规范死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，患者当日16:00死亡，次日10:00完成已经超出24小时的时限要求；（2）死亡病例讨论组织时间不符合要求，规范要求死亡病例讨论应当在患者死亡后1周内完成，尸检病例可在尸检报告出具后1周内完成，本案例拟8天后讨论，超出了规定时限，且死亡病例讨论应当尽早组织，便于及时总结诊疗经验。问题2：死亡记录的规范内