维持性血液透析患者营养不良中医诊疗规范

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DB22

吉林省地方标准

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维持性血液透析患者营养不良中医诊疗规

范

SpecificationsoftraditionalChinesemedicinediagnosisandtreatmentof

malnutritioninmaintenancehemodialysispatients

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文稿版次选择

XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施

吉林省市场监督管理厅发布

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刖言

本标准按照GB/T1.1-2020给出的规则起草。

本标准由长春巾中医院提出。

本标准由吉林省中医药管理局归口。

本标准起草单位：长春市中医院。

本标准主要起草人：朱树义、孙良金、杨彦丽、陈文科、王丽娜、尚世龙、赵玲玲、陈雪、李凤雨、

席晨晨、王成、丁忠瑞、姜南。

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维持性血液透析患者营养不良中医诊疗规范

1范围

本《规范》指出了维持性血液透析患者营养不良的诊断、辨证、治疗及调护建议。

本《规范》适用于维持性血液透析患者营养不良的诊断和防护。

本《规范》适用于中医科、肾病科等相关临床医师使用。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本《规范》

维持性血液透析会引起患者的营养素流失，国际肾脏和弋谢学会推荐使用“蛋白质能量消耗”这一

术语来描述肾衰竭患者普遍存在的营养不良，其与患者存活率降低、愈合不良、感染风险、功能受损和

生活质量下降有关。

中医学中并无“营养不良”之病名，中医对维持性血液透析营养不良的认识更多基于证候学角度切

人可将维持性血液透析营养不良归属中医“关格”和“虚劳”等病的范畴。

3诊断

3.1病史

维持性血液透析是终末期肾病常规的肾脏替代疗法，随着透析时间的逐渐延长，患者营养物质摄

入不足、内分泌及代谢紊乱、炎症反应、透析不充分以及透析致营养物质丢失，多种因素导致营养不良

发生。营养不良是透析患者的主要死亡原因。

3.2临床表现

维持性血液透析营养不良属于综合征表现，如糖、蛋白质、脂类、钙磷代谢紊乱，出现高血糖或低

血糖、低蛋白血症、高脂血症、低钙、高磷血症及骨营养不良。营养状况低下不仅使透析患者有疲乏、

萎靡不振，面色姜黄无华、纳差、消瘦(肱三头肌皮褶厚度，臂中肌周径，上臂围明显减少)、恶心、呕

吐等症状，而且导致患者淋巴细胞数量及功能降低，淋巴细胞转化及皮肤延迟超敏反应减低，免疫功能

障碍，易于合并感染。感染又可加重营养不良。因此应尽早发现营养不良以及积极干预治疗。

3.3实验室检查

3.3.1血常规白细胞、中性粒细胞百分比升高，淋巴细胞升高或减低，血红蛋白低。

3.3.2生化检查

①血清白蛋白＜40g/L

②血清前白蛋白＜0.3g/L

③血清转铁蛋白＜().2g/L

④胰岛素样生长因子T(IGT-1)＜300ug/L

⑤血清胆固醇＜3.9mmol/L(150mg/dL)

3.4诊断

通过检测血转铁蛋白，血清前白蛋白，血清白蛋白，血胆固醇,血胰岛素样生长因子1(IGF-1)，蛋白分

解率以及肱三头肌皮褶厚度，臂中肌周径、上臂围及“干体重〃来确定MHD患者的营养状态。

3.5营养不良诊断标准

3.5.1生化指标

3.5.1.2血转铁蛋白为早期营养不良的敏感指标，当其含量低于2.Og/L时有诊断意义：

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6.1治标

6.1.1降浊

大便干者当以降浊，使邪从大便而去,方用温脾汤加白豆蔻、砂仁；

6.1.2化浊

若大便不干或稀消者当以化浊，即化痰祛浊,方用二陈汤加味。

6.1.3浊毒热化

以黄连温胆汤加味。

6.1.4浊毒寒化

以吴茱萸汤加味。

6.2治本

6.2.1分证治法

6.2.1.1心脾两虚

治法：健脾益气，养心

代表方：七福饮合四君子汤

参考处方：人参10g,熟地15g,当归10g,白术（炒）15g,炙甘草3g,枣仁10g,远志（制

用）10g,茯苓15g

加减：自汗多者加黄黄、五味子益气固表敛汗；食少者，加砂仁、陈皮开胃健脾。

6.2.1.2脾胃虚寒

治法：温中健脾

方药：加味小建中汤

参考处方：桂枝12g,白芍10g,干姜10g,甘草6g,饴糖15克，肉桂粉2g（冲服），黄黄15g,白术15g,

茯苓15g,板蓝根10g,丹皮10g,麦芽15g,薄荷6g。

加减：若中焦寒重者，可如干姜以增强温中散寒之力;兼有气滞者，可加木香行气止痛;便油者，可

加白术健脾燥湿止泻;面色萎黄、短气神疲者，可加入参、黄英、当归以补养气血。

6.2.1.3肾阳虚衰

治法：益气补肾

方药：大补元煎

参考处方：人参10g,山药炒15g,熟地15g,杜仲10g,当归10g,山茱萸18g,枸杞10g,炙甘草

6g

加减：如元阳不足多寒者，于本方加附子、肉桂、炮姜之类随宜用之；如气分偏虚者，加黄耆、白

术，如胃口多滞者，不必用；如血滞者，加川苜，去山茱萸；如滑泄者，加五味、故纸之属。

6.2.1.4肝阴不足

治法：滋养肝阴

方药：补肝汤

参考处方：当归15g,白芍10g,熟地黄15g,炙甘草6g,川茸10g,木瓜10g,酸枣仁：0g。

加减：如见血虚，加阿胶、枸杞子；气虚，加入参、黄姿；肢体抽动，加全蜗、地龙；瘀血，加鸡

血藤、水蛭；兼风寒湿，加制川乌、制草乌、独活，；兼风湿热，加忍冬藤、石膏、知母等

6.2.2健脾补气养血法

方用四君子汤合当归补血汤。

6.2.3本虚标实，标本兼治

方用六君子汤合温脾汤化裁。

7防治

7.1加强宣教，重视对透析患者的营养管理

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经常对患者营养状况进行评估，帮助患者合理安排饮食，制定个体化的治疗方案。同时加强宣传教

育，普及营养治疗的常识，配合医生进行各种营养治疗善营养状态。

7.2增加营养物质补充

7.2.1热量

患者轻度活动状态下，能量供给为35〜40kcal/(kg-d)。在合并严重感染、创伤、烧伤时患者处

于分解代亢进状态，能量供应应达到45kcal(kg-d)o胆固醇的每日摄入量应小于300mgo

7.2.2蛋白质

血液透析患者每日蛋白质摄入量应达到L2g/kg为宜，同时应以优质蛋白为主，保证优质蛋白占

总蛋白的2/3以上。

7.2.3水、钠和钾

进水量一般为每日尿量加500ml,以透析间期体重增加不超过4%〜5%为宜。无尿患者若采用血液透

析方式，钠摄入应限于1〜2g,水摄入应小于1000ml/d,钾摄入应小于2000mg/d为宜。若仍有残

余肾功能，排尿较多，如大于1500mb/d时，可不必严格限制。

7.2.4钙与磷

透析患者每日钙摄入量应达到1000~1200mgo建议磷摄入量控制在800-1000mg/d.

7.2.5维生素及矿物质

透析患者维生素C及叶酸还可从透析中丢失。对大多数患者每天补充维生素C150〜20。mg,叶酸1

mg能达到正常水平。

7.2.6补充必需氨基酸制剂

a-酮酸进入体内后，可以利川尿素氮合成必需氨基酸，增加尿素氮的再利用，为合成组织蛋白提供

原料，从而改善氮平衡。

7.3重组人促红细胞生成素(rhEPO)的应用

rhEPO纠正贫血，调节整为健康状况，提高生活质量，降低发病率及死亡率。

7.4透析中胃肠道外营养(2川)

透析患者通过饮食摄入不能改善营养状况时，可给予肠道或胃肠道外营养。

7.5胃肠动力药及碱性药物的应用

胃肠动力药能促进胃排空及胃肠蠕动，对一些有胃轻摊、胃排空迟缓的患者有一定疗效。代谢性酸

中毒是慢性再就事者蛋白质能最营养不良的重要原因之一，因此，纠正酸中毒，理论上应能改善营养状

态。

7.6调整透析剂量、保证充分透析

透析患者达到透析充分是改善尿毒症症状的前提，对营养不良的治疗至关重要。

7.7使用生物相容性好的透析膜

生物相容性好的透析膜能降低蛋白分解，改善食孩食欲不振症状。

7.8应用重组人生长激素(rhGH)

rhGH是一种合成代谢类激素，它能促进形能白蛋白mRA的表达，促进蛋白质的合成，减少置的解

增加非防的分解，提高食物的转化率，改善氮平衡，体力活动增加。

7.9肉碱的补充

慢性肾衰竭和透析患者有许多因素影响肉碱的代谢和功能。由于肉碱代谢的异常，临床上可以产生

骨骼肌病、心肌病、心律失常以及透析过程中的肌阵挛、低血压等。

8护理干预

8.1加强心理护理

主动了解患者的思想状况，同时积极做好家属及单位沟通工作，稳定患者情绪，使其自觉遵守透析