病历书写基本规范试题(附答案)

病历书写基本规范试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，急诊留观记录应重点记录的内容不包括：A.留观期间病情变化B.诊疗措施C.患者饮食偏好D.向患者及家属告知的事项2.住院病历中，首次病程记录完成的时限要求是：A.患者入院后6小时内B.患者入院后8小时内C.患者入院后12小时内D.患者入院后24小时内3.关于病历书写的用笔要求，下列说法正确的是：A.住院病历必须使用蓝黑墨水钢笔书写B.门急诊病历可使用纯蓝墨水笔书写C.抢救记录因紧急可先用铅笔书写，后补正D.电子病历打印后需手写签名，可用红色墨水4.手术记录应由谁在术后及时完成？A.参加手术的住院医师B.第一助手C.术者D.麻醉医师5.下列哪项不属于病程记录的内容？A.上级医师查房记录B.会诊记录C.入院记录D.疑难病例讨论记录6.患者入院后，经治医师应在多长时间内完成入院记录？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时7.关于电子病历的保存，下列说法错误的是：A.电子病历系统应具备患者身份标识功能B.电子病历归档后不得修改C.归档后的电子病历采用“一次写入、多次读取”技术D.电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年（门急诊）或30年（住院）8.抢救记录的补记时限为抢救结束后：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内9.新生儿病历中，“出生记录”应在出生后多长时间内完成？A.1小时B.2小时C.30分钟D.6小时10.关于知情同意书的签署，下列说法正确的是：A.无民事行为能力患者可由其14岁子女签署B.紧急情况下，经治医师可口头告知并记录，无需补签书面同意C.患者意识清醒但无法书写时，可由其配偶代签，患者按手印确认D.临床试验相关知情同意书仅需研究者签署11.病历中“现病史”的书写要求不包括：A.发病诱因B.主要症状的特点及演变C.既往手术史D.诊治经过及效果12.关于病历修改，下列做法符合规范的是：A.实习医师直接划改上级医师书写的病历B.使用修正液覆盖错误内容C.错字处划双横线，注明修改时间并签名D.电子病历修改后不保留原内容13.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.1周B.3天C.24小时D.48小时14.下列哪项属于住院志的内容？A.体温单B.病重（病危）患者护理记录C.入院记录D.检验报告15.门（急）诊病历中，“诊断”应在何时记录？A.初诊时记录，复诊可不记录B.初诊和复诊均需记录C.仅需记录最终诊断D.由患者自行填写16.关于手术安全核查记录，正确的签署顺序是：A.麻醉医师→手术医师→巡回护士B.手术医师→麻醉医师→巡回护士C.巡回护士→手术医师→麻醉医师D.手术医师→巡回护士→麻醉医师17.患者因交通事故入院，病历中“身份信息”部分需特别注明的是：A.工作单位B.联系方式C.受伤原因及责任方D.过敏史18.关于输血治疗同意书，下列说法错误的是：A.需明确输血的适应证B.需说明输血可能发生的不良反应C.仅需患者签署，无需医师签名D.无自主意识患者可由近亲属签署19.病程记录中“日常病程记录”的书写频率要求为：A.病危患者每天至少1次B.病重患者每3天1次C.病情稳定的患者每5天1次D.手术后患者无需特殊增加频率20.下列哪项不属于病历的组成部分？A.影像检查申请单B.会诊意见单C.患者家属咨询记录D.麻醉记录单二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用中文和医学术语D.简化书写，可使用自创缩写2.首次病程记录的内容应包括：A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师姓名3.关于电子病历，下列说法正确的是：A.电子病历系统需具备用户身份识别功能B.电子病历修改应保留原内容及修改痕迹C.归档后的电子病历可提供查阅，但不得篡改D.电子病历打印件无需手写签名4.抢救记录的内容应包括：A.抢救时间（具体到分钟）B.参加抢救的人员C.抢救措施及效果D.向家属告知的情况5.知情同意书的内容应包括：A.患者病情B.医疗措施的性质、作用C.可能的风险及替代方案D.医师个人学术观点6.住院病历中的“辅助检查”包括：A.实验室检查报告B.影像学检查报告C.病理检查报告D.患者自行购买的药物说明书7.关于病历签名，正确的做法是：A.实习医师书写的病历需经带教医师审阅签名B.进修医师可独立签名，无需上级医师审核C.电子病历需使用电子签名，符合《电子签名法》D.医师签名应清晰可辨，不得冒用他人签名8.下列哪些情况需书写病危（重）通知书？A.患者生命体征不稳定B.有生命危险的可能C.患者要求出院D.实施大手术前9.病程记录中“上级医师查房记录”应包括：A.上级医师的姓名及专业技术职务B.对病情的分析C.诊疗意见D.医师个人生活经历10.病历保存的要求包括：A.门急诊病历由医疗机构保存的，保存时间不少于15年B.住院病历保存时间不少于30年C.电子病历备份应定期进行D.患者可随意查阅、复制全部病历资料三、判断题（每题1分，共10分。正确填“√”，错误填“×”）1.病历书写中，日期和时间应使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。（）2.实习医师可以单独完成入院记录的书写，无需上级医师审核。（）3.患者拒绝签署知情同意书时，医师应在病历中记录并注明“患者拒绝签署”。（）4.手术记录中，可仅记录手术关键步骤，无需描述术中出血量、输液量等细节。（）5.电子病历系统需具备防止篡改功能，确保归档后内容真实。（）6.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写。（）7.门急诊病历中，患者主诉可记录为“肚子疼”，无需规范医学术语。（）8.抢救过程中因紧急未及时书写病历的，可在抢救结束后12小时内补记。（）9.患者姓名错误时，可直接在病历上划改并签名，无需其他说明。（）10.医疗机构可因患者未结清费用而拒绝其复制病历资料。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述住院病历中“入院记录”与“首次病程记录”的主要区别。2.列举5项病程记录应包含的内容。3.电子病历与纸质病历在修改规范上有何不同？4.患者因意识障碍无法签署知情同意书时，应如何处理？五、案例分析题（共20分）案例：某患者因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，需立即行急诊PCI术。值班医师张某因抢救患者，未及时书写急诊病历，术后6小时补记病历时，发现患者姓名误写为“王某某”（实际为“李某某”），遂直接划改并签名。手术同意书由患者配偶签署，但未注明与患者的关系。术后第3天，患者家属要求复印病历，医院以“费用未结清”为由拒绝。问题：1.指出案例中存在的违反病历书写规范的行为。（10分）2.针对上述问题，提出整改措施。（10分）答案一、单项选择题1.C2.B3.A4.C5.C6.D7.B8.C9.C10.C11.C12.C13.A14.C15.B16.B17.C18.C19.A20.C二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABC6.ABC7.ACD8.AB9.ABC10.ABC三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.×8.×9.×10.×四、简答题1.主要区别：①内容侧重不同：入院记录是对患者入院时病情及诊疗情况的全面记录（包括一般项目、主诉、现病史、既往史等）；首次病程记录是经治医师对患者病情分析、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的总结。②书写时限不同：入院记录需在患者入院后24小时内完成；首次病程记录需在入院后8小时内完成。③书写主体不同：入院记录由经治医师书写；首次病程记录由经治医师或值班医师书写。2.病程记录应包含的内容：①患者病情变化及检查结果；②重要的辅助检查结果及分析；③上级医师查房意见、会诊意见；④诊疗措施的实施及效果；⑤向患者及家属告知的重要事项；⑥患者情绪、饮食、睡眠等一般情况；⑦变更诊疗方案的理由及依据（列举5项即可）。3.电子病历与纸质病历修改规范的不同：①电子病历修改需保留原内容、修改时间、修改人信息，确保可追溯；纸质病历修改需用双横线划去错误内容，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名。②电子病历系统需具备严格的权限管理，仅授权人员可修改；纸质病历修改无系统限制，但需符合手写规范。③电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况需经医疗机构批准并记录；纸质病历归档后一般不得修改，确需修改需按规范操作并备案。4.处理方式：①由患者的法定代理人或近亲属签署；②法定代理人或近亲属无法及时到场时，可由医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施医疗措施，并在病历中记录；③需明确近亲属的身份关系（如配偶、子女等），并留存相关证明材料；④若无法联系到近亲属且情况紧急，可由医疗机构负责人批准后实施，同时记录抢救过程及未签署的原因。五、案例分析题1.违反规范的行为：①急诊病历未在患者就诊时及时书写，补记超过规范时限（急诊病历应在就诊时及时完成，因抢救未及时书写的应在抢救结束后6小时内补记，但本例中未明确是否在6小时内完成，假设补记时间符合，但姓名误写后的修改不规范）；②病历修改不规范：姓名错误应划双横线，保留原记录，注明修改时间并签名，而非直接划改；③手术同意书未注明签署人与患者的关系（需明确配偶、子女等身份）；④医院以“费用未结清”为由拒绝患者家属复印病历（患者有权复印病历，与费用无关）。2.整改措施：①规范急诊病历书写：抢救时指定人员记录关键信息，抢救结束后6小时内由经治医师