克山病的心电图诊断

克山病基本心电图诊断平凉市疾病预防控制中心王小会1心脏特殊传导系统示意图本图可见窦房结形成起搏后;迅速将冲动通过传导系统传至心脏各部形成心肌整体的电活动;然后心肌形成机械性收缩本图可见窦房结形成起搏后;迅速将冲动通过传导系统传至心脏各部形成心肌整体的电活动;然后心肌形成机械性收缩2PQRSTP;QRS;T一组典型的心电图波形是由下列各波和波段所构成：PQRST

3PTPRQRSSTU41P波：反映心房肌除极过程的电位变化；2PR间期：代表激动从窦房结通过房室交界区到心室肌开始除极的时限；3QRS波群：反映心室肌除极过程的电位变化；4T波：代表心室肌复极过程所引起的电位变化；5ST段：从QRS波群终点到达T波起点间的一段水平线；6QT间期：从QRS波群终点到达T波终点间的时限；7U波：代表动作电位的后电位5正常心电图各波段正常值6

心电图的测量

测量参数基本测量参数包括心率RR间期;P波时限;PRPQ间期;QRS时限;QTQTc间期;平均心电轴等除特殊要求外;振幅测量单位统一用毫伏mV表示；时间测量单位用毫秒ms或者秒s表示781心率的测量：

测量PP或RR间期：测量若干个PP或RR间期一般要求至少测量5个或5个以上;计算其平均值;代表一个心脏激动周期的时间单位：秒;长条心电图上;以P波或QRS波群起始部作为起点;测量至6秒处作为终点;清点6秒内P波或QRS波群的数目;乘以10在纸速为25mm/s时;15厘米为6秒钟;即为每分种的心率9心律整齐HR=PP或RR间期s60心律不齐1先求平均的RR间距;然后平均的RR间距6010

2HR=36s30个大格中的R波个数;乘以10或10s300R1R611图2常规心电图的波形组成和测量示意图122振幅测量电压

在测量电压的时候;向上的波应自基线的上缘垂直量到波的顶点；测量向下的波应自等电位线的下缘垂直量到波的底端若为双向波;上下振幅的绝对值之和为其电压数值13P波：从P波的最高点量到基线上缘Q波：从q波顶点到PR段基线的距离R波：R波顶点到PR段的距离S波：S波顶点到PR段的距离T波：T波电压;不能以ST段为标准;应以PR段为准14正向波：从参考水平线的上缘垂直地测量到该波的顶点负向波：从参考水平线的下缘垂直地测量到波的底端测量P波振幅：参考P波起始前的水平线测量QRS波群ST段T波和u波振幅：参考QRS起始部的水平15ST段移位的测量以QRS起始部作为参考水平线;取J点后004s006s或008s处为测量点报告ST段移位时;应说明ST段移位类型与测量点163时间测量宽度

从波的起始部的内缘量到终末部的内缘;若为双向波;则应测量该波两个方向总的时间P波：P波起点内缘量至终点内缘PR间期：P波起点到QRS波的起点QRS间期：以Q波起点至S波终点QT间期：从QRS波起点到T波终点

1718平均心电轴心室除极过程中的全部瞬间综合向量;称QRS平均心电轴用以说明心室除极的平均电力方向与总趋势既有大小又有方向的电位191目测法：根据肢体ⅠⅢ导联QRS波群的主波方向;以估测心电轴的大致方位：一测定方法I导联向上，III导联向上：正常心电轴I导联向下，III导联向上：电轴右偏I导联向下，III导联向下：显著右偏I导联向上，III导联向下：电轴左偏20212振幅法测量方法先测量出Ⅰ导联Ⅲ导联的QRS综合波群振幅R波为正;Q与S波为负;分别算出其代数和;然后将代数和值在心电轴测定表上查出心电轴的度数222振幅法查表法振幅法测定心电轴23二正常值及分度30°～+120°：正常心电轴30°～

90°：电轴左偏+120°～

+180°：电轴右偏+180°～

+270°：不确定电轴24三临床意义1、电轴右偏生理：青少年、儿童、瘦长型人病理：肺气肿、轻度右室肥大显著右偏：右室大、广泛心梗、左后分支传导阻滞轻、中度右偏252、电轴左偏生理：矮胖型人、妊娠妇女病理：左室大、腹水、巨大卵巢囊肿显著左偏：左室大、左前分支传导阻滞轻、中度左偏263、不确定电轴(极度右偏）窦性心律（qRS波正常）：正常、先心、肺心、冠心宽qRS波：心率来源于心室27心电图的诊断

根据以上常规心电测量及心电图的发现与分析;首先要辨别该份心电图是为正常的或异常的如有异常;则应结合临床发现与诊断的意见来考虑心电图的诊断如曾作过心电图检查;应与上次比较对照后;再写出诊断意见;这样才能是心电图的诊断比较准确应尽量避免只根据心电图孤立的诊断疾病；当然有些明确的心电图改变;如心房纤颤等当时即可明确诊断但有时心电图的诊断也可与临床症状体征不相符合;如二尖瓣狭窄的病人;就不一定有二尖瓣型P的心电图的改变;这时临床工作者仍应注意临床的诊断;不能以心电图无二尖瓣28心电图的诊断型P的典型改变;就否定临床的诊断因为病变程度的不同;反映在心脏的电学改变也有不同;何况心电图的电学改变与解剖的或机械的改变就不一定完全符合;且心电图至今毕竟还是一个经验的科学;有些异常还不能很好地得到解释此外;对可疑的心电图改变;可以写出提示或可疑考虑等意见;如提示右心室肥大可疑前间壁心肌梗塞考虑心肌缺血型改变此时最好能附注意见;如建议X线协助检查建议超声心动图进一步检查;建议一周后复查心电图等;目的是尽可能给病人解决问题;或给临床医师提供诊断的线索29克山病的心电图诊断经验证明心电图的改变是诊断克山病最简便实用可信的手段之一所有的异常心电图在克山病病人中均可见到;虽然与其他心脏病的心电图改变不具有特异性;但心电图仍是对本病诊断的最重要的方法之一克山病的心肌代谢障碍损伤坏死和纤维化的心电图以及由于病理改变而引起的传导阻滞和心律失常的心电图颇为多见30克山病的心电图改变主要有心肌损害传导阻滞心律失常和房室扩大克山病诊断标准第六条中有八项规定：1房室传导；2束枝传导阻滞；3STT改变；4QT间期明显延长；5多发或多源性室性早搏；6阵发性室性或室上性心动过速；7心房纤颤或心房扑动；8P波异常左右房增大或两房负荷增大31心肌损害STT改变QT间期明显延长低电压32心肌损害1ST段抬高;ST段下降2T波高耸;低平和倒置STT改变33STT改变;QT间期延长34心肌损害QT间期延长052sQT间期明显延长QT间期延长是心室复机时间明显延长;ST段延长;T波增宽QT间期与心率有关;心率越慢则越长心率为60～100次/min时;QT间期的正常范围为032s～044s

35QT间期延长056s36心肌损害1肢体导联R+S振幅的算术之和＜05mv2胸导联R+S振幅的算术之和＜10mv低电压373839克山病心电图低电压多为肢体导联低电压;部分病例胸前导联局限性低电压;提示灶性心肌损害低电压在正常人的心电图中要检出率为1%;但克山病的心电图低电压多与心电图其他异常并存40心律失常心房纤颤心房扑动多发或多源性室性早搏阵发性室性或室上性心动过速41

心房颤动诊断要点1各导联中正常的P波消失;而代之以f波2f波大小不一;形态不同间隔不整;f波的频率450～600次/分3RR间期绝对不整;心室频率快慢不等;但在并发完全性房室传导阻滞时则为心室自律而整齐4心室率一般增快;但通常<160次/分;应用洋地黄之后;心室率可变慢5长期的房颤;因心房肌肌肉纤维数量减少;f波可变得纤细而不易辨认42

心房颤动诊断要点6心房纤颤的QRS波群时间形态一般正常;但因心室周期波动较大;出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导；7T波在多数导联中不能明视8心房纤颤应用洋地黄过量时;可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室传导阻滞;此时心室律可变为规整;其不同点在于：前者心室率70～100次/分;QRS时间形态正常；后者的心室率40～60次/分;QRS波群呈宽大畸形43心房颤动各导联中正常的P波消失;而代之以f波f波大小不一;形态不同间隔不整;f波的频率450～600次/分RR间期绝对不整;心室频率快慢不等;但在并发完全性房室传导阻滞时则为心室自律而整齐4445心房颤动46

心房扑动诊断要点

1各导联正常的P波消失;而代之以F波；2F波呈波浪形或锯齿状;形态大小一致;FF间隔规整；F波的频率一般为250～350次/分；小儿常在300次/分以上；3扑动波往往与其前的T波重叠;但能在心电图上看出其波形的规律性;一般看不到心电图上的等电位线;T波往往不能明视4RR可规则或不规则;可呈不同程度的房室传导比例;如2：1;3：1等;心室率一般在140～160次/分；5QRS波群时间形态一般正常;也可呈室内差异性传导;特别是在房室传导比例为2：1与4：1交替出现时;出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导

4748心房扑动49心房扑动50

室性早搏诊断要点室性早搏的异位激动点由心室内产生;为较常见的心律失常;可发生于正常人或有器质性心脏病者1异位兴奋点产生于心室内;所以过早搏动的QRS综合波前面无相关的P波2提早出现的QRS波群宽大畸形;时限成人>012秒;小儿>010秒;T波与QRS波群的方向相反；3早搏之前无与其相关的P波；4QRS波群之后;几乎都有完全的代偿性间歇;因室性激动很少能逆行上传;更少影响窦房结的节律51

室性早搏的诊断要点5心动过缓时;室性过早搏动可出现在两个正常心动周期之间;称为间插间位性室性过早搏动6二联律：系心电图上每个正常心动周期后;即出现一个心室性过早搏动;形成二联为一组的波形7三联律：每两个心动周期之后;出现一个室性过早搏动;或每一个正常心动周期之后出现两个过早搏动;形成三联为一县组的波形8多源性心室性过早搏动：在心室的激动点不是一个;因此在同一导联中过早搏动的QRS综合波形态不一;多见于器质性心脏病患者或为洋地黄中毒所引起52频发室性早搏部分成二联律53频发室性早搏提早出现的QRS波群宽大畸形;波前面无相关的P波;时限成人>012秒;小儿>010秒;T波与QRS波群的方向相反；QRS波群之后;几乎都有完全的代偿性间歇54成对室性早搏55室性早搏三联律56阵发性室上性心动过速诊断要点1QRS波群：时限形态正常；绝对整齐2心室率：160~250次/分看不清明显的心房活动时;统称之为阵发性室上性心动过速3主要类型：房室折返性心动过速AVRT房室结折返性心动过速AVNRT57阵发性室上性心动过速58室上性心动过速59室性心动过速诊断要点定义：连续3个或3个以上室性早搏形成的异位心律心电图特征：1频率多在150～250次/分;节律可稍有不齐2QRS波群宽大畸形;时间＞012s;T波与QRS主波方向相反3如能发现P波;且P波频率慢于QRS波频率;PR无固定关系;可确诊60阵发性室性心动过速发作前发作中发作后61传导阻滞房室传导阻滞束枝传导阻滞62房室传导阻滞

第一度房室传导阻滞诊断要点1PR间期持续超过021秒；小儿按年龄和心率;PR间期超过正常最高值；2PR间期大于按本人心率计算的正常PR间期最高值参考表13交界性心律：PR间期大于012s;或RP间期大于020s4PR间期在心率大致相同的情况下;两次相差大于004s时虽然PR间期不大于020s5心率缓慢时PR间期正常;增快时或在用阿托品后;PR间期反见延长;超过原PR间期的004s后两种现象45又称为隐匿性一度房室传导阻滞

63PR间期持续超过021秒第一度房室传导阻滞64房室传导阻滞

第二度Ⅰ型房室传导阻滞1PR间期逐渐延长;直至发生心室漏搏；2RR间期逐渐缩短；3长的PP间期短于两个短PP间期之和；4QRS波群时间形态一般正常除非合并室内传导异常；5房室传导比例一般>2：1;比如3∶2;4∶3等65典型表现：PR间期逐渐延长

RR间期逐渐缩短

QRS波群周期性脱落

66II度房室传导阻滞I型67房室传导阻滞

第二度Ⅱ型房室传导阻滞1在心室漏搏之前;PR间期恒定；2RR间期无明显变化；3长的PP间期为短PP间期的整数倍；4房室传导比例一般为2∶1;3∶1等6869

房室传导阻滞

完全性房室传导阻滞诊断要点1P波与QRS波群无固定的时间关系;P波频率快于QRS频率;PP间隔与RR间隔各有其固定规律;PR间期无固定关系；2心房多在窦房结控制之下;故常可见到窦性P波;也可能为心房纤颤或心房扑动等；3QRS波群时间形态与频率;取决于心室节律点的位置如心室节律点位于希氏束分叉以上;QRS波群时间形态正常;心室率35～50次/分；当心室节律点位于希氏束之下;QRS波群呈宽大畸形;心室率35次/分以下70完全性房室传导阻滞71完全性房室传导阻滞72房室传导阻滞的临床意义：

房室传导阻滞常见于药物的影响时;如应用洋地黄或奎尼丁等时;或在各种心肌炎风湿活动期冠心病迷走神经张力过度及先天性心脏病等时;可以是暂时性;也可以是永久性一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞;其阻滞程度较轻;二度Ⅱ型及完全性房室传导阻滞则较重;容易发生心率过慢心脏停搏心室扑动或心室纤颤;引起急性心脑综合征阿斯氏征73束支传导阻滞

完全性右束支传导阻滞诊断要点1QRS时间延长;成人大于或等于012秒;小儿大于010秒;婴儿等于或大于009秒；2QRS波型的改变：V1或V3R呈rSR′型或上升部切迹粗钝宽大的R型波;V5的S波宽钝错折Ⅰ导联及aVL导联S宽钝错折3ST及T波的改变：R或R′形的导联;ST段压低;T波倒置；具有粗钝宽大S波的导联;ST抬高;T波直立74束支传导阻滞

完全性右束支传导阻滞诊断要点4右室壁激动时间延长;成人大于006秒;小儿大于005秒；5常见电轴右偏；合并右室肥大时;R′V1≥15mm6不完全性右束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点;但QRS波群时间成人在008～012秒;小儿在008～010秒75完全性右束支传导阻滞Ⅰ导联及aVL导联S宽钝错折QRS时间延长大于012秒成人大于或等于012秒;年长小儿大于010秒;婴儿等于或大于009秒；76V1导联呈rsR’型V5导联S波粗钝错折完全性右束支传导阻滞77束支传导阻滞

完全性左束支传导阻滞诊断要点1QRS时间延长;成人大于或等于012秒;年长小儿大于010秒;婴儿等于或大于009秒2QRS波形的改变：V5或V6呈宽大而有切迹的R波;或平顶粗钝的R型波;V1或V3R呈rS或QS型波；横位心时在ⅠaVL导联呈宽大而有切迹的R型波；垂位心时在ⅢaVF呈宽大而有切迹的R型波;ⅠaVL导联呈QS型波或rS型78束支传导阻滞

完全性左束支传导阻滞诊断要点3ST段及T波改变：凡呈宽大切迹的R波导联;ST压低T波倒置;呈现QS型波或rS型波的导联出现ST段抬高;T波直立4左室壁激动时间延长;成人大于006秒;小儿大于004秒5不完全性左束支传导阻滞：有以上QRS波群的特点;但QRS波群时间成人在008～012秒;小儿在008～010秒79完全性左束支传导阻滞QRS时间延长;成人大于012秒;年长小儿大于010秒;婴儿等于或大于009秒V5或V6呈宽大而有切迹的R波;或平顶粗钝的R型波;V1或V3R呈rS或QS型波;横位心时在ⅠaVL导联呈宽大而有切迹的R型波80束支传导阻滞

左前分支阻滞诊断要点1额面QRS平均电轴显著偏左：30°～90°;一般在60°左右2QRS在ⅠaVL导联中呈qR型;q波小于002秒;ⅡⅢａVF导联呈rS型;在Ⅰ导联中无深的S波3R波顶峰在Ⅲ导联中;先于在aVF和Ⅱ导中;亦即VAT在ⅢａVFⅡ导联中逐次延长;且波幅亦为依次逐渐增高RⅢ<RａVF<RⅡ4胸导联V5V6可为qR或qRS;也可无q波；5QRS波群时间正常或轻度延长;延长的程度不超过002秒81额面QRS平均电轴显著偏左30°～90°;一般在45°左右QRS在ⅠaVL导联中呈qR型;q波小于002秒;ⅡⅢａVF导联呈rS型;在Ⅰ导联中无深的S波左前分支阻滞82束支传导阻滞

左后分支阻滞诊断要点1额面平均电轴显著右偏;在+120°左右；2QRS综合波在ⅠaVL导联中呈rS型;ⅡⅢaVF导联呈qR型；3QRS波群时间正常或轻度延长4诊断还需排除其它电轴右偏的情况;如右室肥厚肺气肿正常小儿等

83QRS综合波在ⅠaVL导联中呈rS型;ⅡⅢaVF导联呈qR型84左右房室扩大左房扩大右房扩大左室扩大右室扩大85心脏扩大

左房扩大诊断要点1ⅡⅢaVRaVL导联P波增宽;超过011秒；2P波多呈双峰型;第二峰常较第一峰大;峰间距大于004秒；3V1导联中P波电压增高;超过2毫米;呈双向波;终末负向部分明显增宽;V1导联中P波终末电势PTFV1增大86左心房肥大­二尖瓣型P波P波在ＩⅡaVL导联表现最突出V1导联P波多呈双向;2>1常见于二尖瓣病变;称为二尖瓣型P波R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

1287左心房肥大ⅡⅢaVRaVL导联P波增宽;超过011秒；P波多呈双峰型;第二峰常较第一峰大;峰间距大于004秒；V1导联中P波电压增高;超过2毫米;呈双向波;终末负向部分明显增宽;V1导联中P波终末电势PtfV1增大

8889右心房肥大­肺型P波P波尖锐高耸;在ⅡⅢaVF导联表现最为突出;V1导联可呈双向常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

90右房扩大诊断要点

1ⅡⅢaVF导联中P波高尖;PⅠ较低;PaVL倒置;PV1双相;PV456直立2P波的特点主要为尖高;电压达25毫米以上;而加宽不明显3V1V2导联中P波形态不定;多高尖耸立;少数呈现低平或倒置；4P波时间仍在正常范围内心脏扩大91ⅡⅢaVF导联中P波高尖;直立;达025mv以上;加宽不明显右心房肥大92右心房肥大9394心脏扩大

左室肥厚的诊断要点

1QRS波群电压的改变1RV5或RV6电压超过25毫米；2RV5+SV1综合电压超过40毫米女性超过35毫米3RⅠ导电压超过15毫米；4RⅠ+SⅢ超过25毫米；5RaVL电压超过12毫米或RaVF电压超过25毫米2QRS间期及室壁激动时间的变化1QRS间期延长超过010秒；