慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南

慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南一、概述（一）定义慢性阻塞性肺疾病（ChronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。（二）流行病学COPD是全球范围内发病率和死亡率较高的疾病之一。据世界卫生组织统计，全球40岁以上人群COPD患病率约为10%。我国40岁以上人群COPD患病率为8.2%，且呈上升趋势。吸烟是COPD最主要的危险因素，此外，空气污染、职业暴露、反复呼吸道感染、遗传因素等也与COPD的发生密切相关。二、诊断与鉴别诊断（一）临床表现1.症状：慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷等。其中，气短或呼吸困难是COPD的标志性症状。2.体征：早期可无明显体征，随着病情进展，可出现桶状胸、呼吸变浅、频率增快，双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干、湿啰音。（二）辅助检查1.肺功能检查：是诊断COPD的金标准。使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%可确定为持续气流受限。2.胸部影像学检查：胸部X线检查可表现为肺纹理增粗、紊乱，肺气肿时可出现肺透亮度增加、肋间隙增宽等。胸部CT检查有助于鉴别诊断。3.血气分析：可用于判断呼吸衰竭及酸碱平衡失调。4.其他：血常规、痰培养等检查有助于明确病因及并发症。（三）诊断标准根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。（四）鉴别诊断1.支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。肺功能检查支气管舒张试验阳性。2.支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。胸部CT检查可显示支气管扩张的异常影像学改变。3.肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X线检查可发现病灶。4.肺癌：有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。三、病情评估（一）症状评估采用改良英国医学研究委员会呼吸困难指数（mMRC）或COPD评估测试（CAT）评估症状严重程度。mMRC分级：0级为剧烈活动时出现呼吸困难；1级为平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难；2级为由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息；3级为平地行走100米左右或数分钟后即需要停下来喘气；4级为因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时即出现呼吸困难。CAT评分：通过8个问题评估患者的症状影响，总分0-40分，分数越高症状越严重。（二）肺功能评估根据FEV1占预计值百分比（FEV1%pred）将COPD分为轻度（FEV1%pred≥80%）、中度（50%≤FEV1%pred<80%）、重度（30%≤FEV1%pred<50%）和极重度（FEV1%pred<30%或FEV1%pred<50%但伴有慢性呼吸衰竭）。（三）急性加重风险评估过去1年急性加重次数≥2次或FEV1%pred<50%提示急性加重风险高。（四）综合评估结合症状、肺功能及急性加重风险，将COPD患者分为A、B、C、D四个组别，以指导治疗方案的选择。组别症状（mMRC或CAT）急性加重风险A组少（mMRC0-1或CAT<10）低（<2次/年）B组多（mMRC≥2或CAT≥10）低（<2次/年）C组少（mMRC0-1或CAT<10）高（≥2次/年或≥1次住院）D组多（mMRC≥2或CAT≥10）高（≥2次/年或≥1次住院）四、治疗（一）稳定期治疗1.戒烟：是预防和治疗COPD的重要措施，应强烈建议并督促吸烟患者戒烟。2.药物治疗：A组：短效支气管扩张剂（SABA）或短效抗胆碱能药物（SAMA）按需使用。B组：长效支气管扩张剂（LABA）或长效抗胆碱能药物（LAMA）单药治疗。C组：LAMA或LABA+吸入糖皮质激素（ICS）联合治疗。D组：LAMA+LABA联合治疗，或LAMA+LABA+ICS三联治疗。3.氧疗：长期家庭氧疗（LTOT）适用于极重度COPD患者（PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血症），每天吸氧时间≥15小时。4.康复治疗：包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神心理治疗等。5.疫苗接种：建议每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗。（二）急性加重期治疗1.确定急性加重的原因及严重程度，根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。2.支气管扩张剂：首选短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）雾化吸入，必要时联合短效抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）。3.糖皮质激素：口服或静脉使用糖皮质激素，疗程一般为5-7天。4.抗生素：当患者出现呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰时，应使用抗生素。根据当地细菌耐药情况选择抗生素，一般首选阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星等。5.氧疗：维持血氧饱和度在88%-92%。6.机械通气：对于严重呼吸衰竭患者，可考虑无创或有创机械通气。五、基层管理与转诊（一）基层管理1.建立健康档案：对COPD患者进行登记，定期随访。2.健康教育：向患者及家属普及COPD的相关知识，包括疾病的发生、发展、治疗及预防等。3.用药指导：指导患者正确使用吸入装置，提高用药依从性。4.定期复查：定期进行肺功能检查、胸部影像学检查等，评估