吉林省医院等级复核评价评审细则

吉林省医院等级复核评价评审细则一、适用范围与基本原则（一）适用范围本细则适用于吉林省行政区域内，已取得三级医院、二级医院等级证书，且等级证书有效期满（5年有效期，符合国家卫生健康委员会医院评审周期要求），主动申请等级复核评价的各级各类医院，不含未定级基层医疗机构、专科疾病防治机构。（二）基本原则1.依法依规原则：严格遵循《医疗机构管理条例》《医院评审暂行办法》《三级医院评审标准（2022年版）》《二级医院评审标准（2022年版）》及吉林省医疗机构管理相关规定开展评审，所有流程、标准均符合法定要求。2.公平公正公开原则：评审标准、程序、结果全程公开，接受社会监督，严格落实评审专家回避制度，禁止任何单位和个人干预评审结果。3.质量核心原则：以医疗质量安全、服务能力提升、公益性落实为核心，不唯硬件规模、不重台账资料，突出医院日常运行质量和持续改进效果。4.实事求是原则：严格核查医院原始运行数据，杜绝数据造假、材料造假，确保评审结果真实反映医院实际水平。二、组织管理与职责分工（一）层级职责1.吉林省卫生健康委员会（以下简称省卫健委）负责全省医院等级复核评价工作的统筹管理，具体职责为：制定全省评审工作规划与年度计划；组建、管理省级评审专家库；负责三级医院、省直单位所属二级医院的等级复核评价；审定全省所有二级、三级医院的复核结果，换发等级证书；对各市（州）评审工作进行监督指导。2.各市（州）卫生健康委员会负责辖区内属地管理二级医院的等级复核评价工作；负责初审辖区内三级医院、省级管理二级医院的申报材料，协助省级评审工作；负责报送评审结果至省卫健委审定。3.省卫健委医院评审办公室挂靠医政医管处，配备专职工作人员2-3名，负责评审日常协调、专家抽选、材料审核、结果汇总、整改跟踪等日常工作。（二）专家管理要求1.专家入库条件：入库专家需具备副高级及以上专业技术职称，从事本专业工作10年以上，熟悉医院管理相关政策标准，无违法违规执业记录，无重大行风不良记录。专家库按专业分为管理组、临床医疗组、医技组、护理组、医院感染组、药事组、财务信息组、行风组共8个专业组，每个专业组入库专家不少于20人。2.专家遴选规则：每次现场评审，评审组专家人数为7-11人，其中行政管理专家1人担任组长，临床专家3-4人，医技、护理、院感、药事专家各不少于1人，其余专家根据医院专科设置调整。每次评审专家轮换比例不低于30%，与被评审医院存在利害关系（近3年在该院任职、近亲属为医院主要负责人、与医院有直接合作项目等）的专家必须主动回避。3.专家动态管理：省卫健委每2年对专家库进行一次更新，清退不符合条件、违反评审纪律的专家，补充符合要求的专家，保证专家队伍的专业性和公正性。三、评审指标与判定规则本次复核评价分为核心否决项和一般评审指标两部分，总分值1000分。（一）核心否决项（共10项，任意1项不合格，直接判定复核不通过）1.依法执业不合格：超出《医疗机构执业许可证》有效期执业，超范围开展诊疗活动，出租出借执业许可证，出租承包科室，存在上述任意一项情形，判定不合格。2.医疗技术管理不合格：开展国家禁止类医疗技术，未经备案开展限制类医疗技术，存在上述任意一项情形，判定不合格。3.人员资质不合格：抽查30名在岗卫生专业技术人员，未取得相应资质独立执业人数占比≥5%，或者存在2名及以上无资质独立执业人员，判定不合格。4.核心制度落实不合格：抽查发现3项及以上十八项医疗质量安全核心制度未落实，判定不合格。5.医院感染管理不合格：近3年发生10例及以上医院感染暴发事件，或者发生因医院感染导致死亡病例未按规定报告，判定不合格。6.药事管理不合格：违规采购使用未经批准的药品、消毒产品，发生重大药害事件，麻精药品管理违规造成严重后果，存在上述任意一项情形，判定不合格。7.安全生产不合格：近3年发生重大安全生产责任事故（造成3人及以上死亡，或者10人及以上重伤），判定不合格。8.行风建设不合格：发生重大商业贿赂案件，经纪检监察部门查实，医院主要负责人被追究刑事责任，判定不合格。9.申报材料不合格：评审过程中提供虚假材料、伪造数据，情节严重的，判定不合格。10.公益性落实不合格：连续2年未按要求完成政府指令性任务（对口支援、突发公共卫生事件医疗救援、公共卫生任务等），判定不合格。（二）一般评审指标（满分1000分，共6个一级指标）1.党的建设与行风建设（100分）（1）党的建设（30分）：公立医院落实党委领导下的院长负责制，党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实职责到位，党委会议、院长办公会议事规则健全，党组织覆盖率100%，党建工作与业务工作同部署同考核，意识形态工作责任制落实到位，得30分；党委领导责任落实不到位扣10-20分，党组织覆盖率不足100%扣15分，党建与业务脱节扣10分，未落实意识形态工作责任制扣15分。（2）行风建设与医德医风（40分）：落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，建立医德医风考核制度，考核结果与职称晋升、岗位聘用、绩效分配挂钩，建立行风投诉处理机制，近3年无查实重大行风案件，得40分；查实违反九项准则案例每起扣5分，未建立考核制度扣10分，未按要求处理投诉每起扣3分。（3）公益性任务落实（30分）：按要求完成对口支援、健康帮扶、突发公共卫生任务，三级医院每年向帮扶基层医疗机构派驻不少于3名主治医师及以上职称人员，二级医院派驻不少于2名，得30分；每缺1名符合要求派驻人员扣5分，未完成突发公共卫生医疗救援任务扣20分，未完成指令性任务每项扣10分。2.依法执业与综合管理（150分）（1）依法执业（40分）：《医疗机构执业许可证》按期校验合格，诊疗科目与核准范围一致，所有在岗人员资质可查，科室设置符合标准，得40分；发现1名无资质执业人员扣5分，超范围开展诊疗活动每项扣10分，未按期校验扣40分。（2）行政后勤与安全生产管理（30分）：建立健全行政管理制度、后勤保障制度、安全生产责任制，消防安全、特种设备管理、信息安全管理符合要求，得30分；未落实安全生产责任制扣10分，发生一般安全生产事故扣20分，发生重大信息安全事件扣30分。（3）财务与价格管理（40分）：严格执行吉林省医疗服务价格标准，无乱收费、分解收费、重复收费，价格公示到位，医保政策落实到位，财务制度健全，公立医院执行政府会计制度，得40分；发现乱收费项目每项扣5分，未公示价格扣10分，查实套取医保资金扣40分。（4）信息管理（40分）：医院信息系统符合国家规范要求，满足临床诊疗和医院管理需求，三级医院电子病历评级达到4级及以上，二级医院达到3级及以上，数据上报及时准确，得40分；三级医院电子病历未达到4级扣20分，二级医院未达到3级扣15分，每发现1处上报数据错误扣2分。3.医疗质量安全管理（400分）（1）十八项医疗质量安全核心制度落实（100分）：逐项落实首诊负责、三级查房、会诊、分级护理、交接班、疑难病例讨论、急危重抢救、术前讨论、死亡病例讨论、查对、手术安全核查、手术分级管理、新技术新项目准入、危急值报告、病历管理、抗菌药物分级管理、临床用血审核、信息安全十八项核心制度，专家抽查近1年100份（三级）/50份（二级）重点科室病历，得100分；每发现1项核心制度未落实扣10分；每发现1份病历三级查房不符合要求（主任医师每周至少2次、主治医师每周至少3次、住院医师每日至少2次）扣2分，扣完为止。（2）临床路径与单病种质量管理（50分）：三级医院开展不少于100个病种的临床路径管理，二级医院开展不少于50个，入组率不低于50%，完成率不低于70%，单病种质量控制指标达标率不低于85%，得50分；每少开展1个病种扣0.5分，入组率每低1个百分点扣1分，完成率每低1个百分点扣1分，达标率每低1个百分点扣1分。（3）医疗技术临床应用管理（40分）：建立医疗技术分类管理制度，所有限制类医疗技术均按要求备案，新技术新项目准入审批规范，得40分；每发现1项未备案限制类技术扣10分，每发现1项未审批新技术新项目扣2分。（4）病历质量管理（50分）：甲级病历率三级医院不低于90%，二级医院不低于85%，病历书写符合《病历书写基本规范》，电子病历归档及时率100%，得50分；甲级病历率每低1个百分点扣2分，每发现1份不合格病历扣2分，每发现1份未按时归档病历扣1分。（5）临床专科能力建设（60分）：三级医院要求至少有1个国家级临床重点专科，或者不少于5个省级临床重点专科，二级甲等医院至少有1个省级临床重点专科；三级医院平均住院日≤9天，二级医院≤10天；三级医院病床使用率85%-93%，二级医院80%-90%，得60分；每少1个国家级重点专科扣20分，每少1个省级重点专科扣10分；三级医院平均住院日每超0.1天扣1分，二级医院平均住院日每超0.1天扣1分；病床使用率超出合理范围扣10分。（6）手术麻醉与用血管理（50分）：手术分级管理制度落实到位，手术安全核查率100%，非计划再次手术发生率≤0.5%；临床用血合格率100%，三级医院成分输血率≥98%，二级医院≥95%，得50分；每发现1例无分级手术扣2分，每发现1例未开展手术安全核查扣3分；非计划再次手术发生率每超0.1个百分点扣2分，成分输血率每低1个百分点扣1分，每发现1例不合格用血扣2分。（7）急诊急救与中心建设（50分）：三级医院急诊医师不少于15名、护士不少于30名，二级医院急诊医师不少于8名、护士不少于15名；急诊绿色通道畅通，急危重症抢救成功率三级≥85%、二级≥80%；急性心梗DTB时间≤90分钟；三级医院要求胸痛、卒中、创伤中心全部通过认证，二级甲等至少2个通过认证，得50分；每缺1名符合资质医护人员扣2分；抢救成功率每低1个百分点扣2分；每发现1例DTB超时扣2分；每少1个通过认证中心扣10分。4.护理、院感、药事管理（150分）（1）护理管理（50分）：全院优质护理服务覆盖率100%，三级医院病床与护士比≥1:0.6，病房护士与实际开放床位比≥1:0.4；二级医院病床与护士比≥1:0.5，病房护士与实际开放床位比≥1:0.4；建立护理不良事件主动上报制度，得50分；优质护理覆盖率每低1个百分点扣1分，病床护士比每低0.01扣1分，每发现1起隐瞒不报护理不良事件扣10分。（2）医院感染管理（50分）：院感防控体系健全，重点部门（手术室、ICU、新生儿室、消毒供应中心、血液透析室）防控符合规范，手卫生依从性≥95%，消毒灭菌效果合格率100%，近3年无院感暴发事件，得50分；每发现1个重点部门不符合要求扣5分，手卫生依从性每低1个百分点扣1分，每发现1起消毒灭菌不合格扣5分。（3）药事管理（50分）：抗菌药物使用强度三级医院≤40DDDs，二级医院≤35DDDs；住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊使用率≤20%；公立医院基本药物采购金额占比≥25%；麻精药品管理符合规范，得50分；抗菌药物使用强度每高1DDDs扣1分，使用率每超1个百分点扣1分，基本药物占比每低1个百分点扣1分，每发现1起麻精药品管理违规扣10分。5.运营管理与持续改进（100分）（1）运营与绩效管理（50分）：落实现代医院管理制度，公立医院绩效考核指标达标率≥80%，次均费用增长率不超过吉林省年度GDP增长率，百元医疗收入消耗卫生材料≤20元，得50分；绩效考核达标率每低1个百分点扣1分，次均费用增长率每超1个百分点扣2分，百元医疗收入消耗卫生材料每超1元扣2分。（2）问题整改与持续改进（50分）：对上一轮评审/巡查发现的问题整改完成率100%，建立医疗质量持续改进机制，医疗纠纷处理机制健全，近3年医疗纠纷赔偿金额占医疗收入比例≤1%，得50分；每有1个问题未完成整改扣5分，每超0.1个百分点扣2分，投诉处理率未达到100%扣10分。6.患者体验与社会评价（100分）（1）患者满意度（60分）：第三方开展患者满意度调查得分≥90分，得60分；每低1分扣2分。（2）服务流程优化（40分）：建立预约诊疗制度，三级医院预约诊疗率≥50%，门诊排队等候时间不超过30分钟，标识清晰，无障碍设施齐全，得40分；预约诊疗率每低1个百分点扣1分，每发现1次排队超过30分钟扣2分，设施标识不符合要求每项扣5分。四、评审工作程序1.医院申报：医院等级证书有效期满前6个月，向属地卫生健康行政部门提交复核申请，申报材料包括：医院基本情况介绍、上一轮评审问题整改报告、近3年医院运行统计数据、自评报告及得分表、依法执业相关证明材料。2.材料初审：属地卫生健康行政部门收到申请后15个工作日内完成初审，初审合格的报送对应评审组织，初审不合格的退回补正，补正后仍不合格的不予受理。3.现场评审：评审组织受理后3个月内组织专家开展现场评审，流程为：①动员汇报：被评审医院院长汇报医院运行及整改情况，专家组长说明评审要求，时长不超过1小时；②现场核查：专家按分工通过查阅资料、抽查病历、现场查看、人员考核、访谈等方式核查指标，现场时长三级医院2-3天，二级医院1-2天；③打分汇总：专家独立打分，汇总总分，专家组讨论形成初步评审意见；④反馈沟通：专家组向医院及属地卫健部门反馈评审发现问题及初步意见，时长不超过1小时。4.结果公示与审定：评审结果在省卫健委官方网站公示，公示期7个工作日，接受社会举报，对举报问题及时核查；公示无异议后由省卫健委审定发文，换发等级证书。五、