2026年医保政策知识培训日常考核试题库及答案

2026年医保政策知识培训日常考核试题库及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.2026年职工基本医疗保险个人账户家庭共济的覆盖范围不包含以下哪类人员？A.参保人本人B.参保人配偶C.参保人岳父母/公婆D.参保人未成年子女答案：C解析：职工医保个人账户家庭共济的法定覆盖范围为参保人本人、配偶、父母、子女，岳父母、公婆不属于法定共济范围，各地可结合本地实际自主拓展覆盖范围，国家未作统一强制要求。2.2026年跨省异地长期居住人员办理异地就医直接结算备案的有效期为？A.1年B.2年C.5年D.长期有效答案：D解析：2024年起全国统一取消异地长期居住人员备案有效期限制，备案后长期有效，参保人可根据居住情况自主变更备案地。3.职工医保门诊共济保障机制实施后，统筹地区在职职工普通门诊政策范围内费用，统筹基金报销比例起步标准不低于？A.50%B.60%C.70%D.40%答案：A解析：国家明确要求职工普通门诊统筹政策范围内报销比例在职职工不低于50%，退休人员不低于60%，基层医疗机构报销比例在此基础上提高10个百分点。4.2026年全国统一纳入跨省直接结算范围的门诊慢特病病种不少于多少种？A.30B.40C.50D.60答案：C解析：2025年底前全国已实现50种以上门诊慢特病费用跨省直接结算全覆盖，2026年维持该标准并逐步拓展病种范围。5.按照2026年DRG/DIP付费改革统一要求，统筹地区对定点医疗机构合理结余留用比例原则上不低于？A.30%B.40%C.50%D.60%答案：C解析：为鼓励定点医疗机构主动控制不合理医疗费用，合理结余留用比例原则上不低于50%，具体比例由统筹地区结合本地实际确定。6.定点医药机构通过虚构医药服务项目、串换诊疗项目等方式骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的医保基金，并处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，骗取医保基金支出的处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。7.2026年城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准不低于（）元，个人缴费标准同步提高至不低于380元。A.680B.710C.730D.750答案：C解析：按照居民医保财政补助标准每年稳步提高30元/人的政策节奏，2023年为640元，2024年670元，2025年700元，2026年为730元。8.长期护理保险参保人员失能等级评估结果的有效期为？A.1年B.2年C.3年D.长期有效答案：B解析：全国统一要求失能等级评估结果有效期为2年，有效期届满前3个月参保人可申请复评，失能情况发生变化的可随时申请复评。9.国家组织药品和高值医用耗材集中带量采购中选产品的医保支付标准执行期限原则上不少于？A.1年B.2年C.3年D.4年答案：B解析：集采中选产品医保支付标准执行期限不少于2年，执行期满后根据新一轮集采结果动态调整。10.2026年要求定点零售药店普通门诊统筹报销比例与同级别定点医疗机构报销比例差距不超过（）个百分点。A.5B.10C.15D.20答案：A解析：为支持定点零售药店纳入门诊统筹保障范围，要求其报销比例与同级别医疗机构差距不超过5个百分点，鼓励有条件的地区执行一致比例。11.职工医保个人账户资金不得用于支付以下哪项费用？A.参保人配偶在定点医疗机构就医的个人负担医疗费用B.参保人子女参加城乡居民医保的个人缴费C.参保人父母购买符合规定的惠民保保费D.参保人家庭成员的健身卡年费答案：D解析：个人账户资金不得用于支付公共卫生费用、体育健身、养生保健消费、非医疗相关费用。12.2026年城乡居民医保参保人员中断缴费后补缴的，待遇享受等待期最长不超过（）个月。A.1B.2C.3D.6答案：C解析：全国统一要求居民医保中断缴费补缴后的等待期最长不超过3个月，困难群体、新生儿等特殊群体不受等待期限制。13.跨省临时外出就医人员办理临时异地就医备案的有效期最长不超过？A.3个月B.6个月C.12个月D.24个月答案：C解析：临时外出就医备案有效期最长为12个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算待遇。14.定点医药机构连续（）次医保基金使用绩效考核不合格的，医保经办机构可解除医保服务协议。A.2B.3C.4D.5答案：A解析：连续2次考核不合格的，可解除服务协议，1次不合格的暂停1-3个月服务协议限期整改。15.2026年职工医保统筹基金年度最高支付限额原则上不低于统筹地区上年度职工年平均工资的（）倍。A.4B.5C.6D.8答案：C解析：职工医保统筹基金最高支付限额不低于统筹地区上年度职工年平均工资的6倍，居民医保不低于上年度居民人均可支配收入的6倍。16.参保人将本人医保凭证转借他人就医骗取医保待遇的，由医保行政部门责令退回骗取的基金，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人骗取医保待遇的处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。17.2026年以下哪项医保服务事项未纳入全国跨省通办范围？A.基本医保参保关系转移接续B.异地就医备案C.门诊慢特病病种待遇认定D.医保个人账户提现答案：D解析：医保个人账户不得违规提现，其余三类事项均已实现全国跨省通办。18.DRG付费中，病组权重的调整周期原则上每（）年调整一次？A.1B.2C.3D.5答案：B解析：DRG病组、DIP病种目录和权重、分值调整周期原则上不少于2年，保持付费标准动态调整。19.长期护理保险待遇支付范围内的生活照料费用支付比例不低于？A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C解析：长护险生活照料费用政策范围内支付比例不低于70%，医疗护理费用支付比例不低于80%。20.定点医疗机构为参保人提供自费药品、诊疗项目时，应当履行什么程序？A.直接使用，无需告知B.提前告知参保人并经其签字确认C.报医保部门审批D.在费用结算时告知答案：B解析：定点医疗机构使用自费项目需提前告知参保人并经签字确认，不得强制参保人使用自费项目。二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.职工医保个人账户家庭共济可支付的费用范围包括？A.配偶在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用B.父母在定点零售药店购药发生的个人负担的费用C.子女参加城乡居民医保的个人缴费D.家庭成员购买符合规定的惠民保、商业健康险保费答案：ABCD解析：上述四类费用均属于个人账户合法支付范围，各地可结合本地实际拓展支付范围。2.以下哪些情形产生的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？A.应当从工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD解析：依据《社会保险法》第三十条规定，上述四类费用均不纳入基本医保基金支付范围。3.2026年跨省异地就医直接结算覆盖的费用类别包括？A.普通门诊费用B.住院费用C.门诊慢特病费用D.定点零售药店购药费用答案：ABCD解析：2025年底前已实现上述四类费用跨省直接结算全覆盖，2026年维持该覆盖范围并提升结算成功率。4.DRG/DIP付费改革对定点医疗机构的核心考核指标包括？A.病案首页上传准确率B.费用结构合理率C.参保人员满意度D.次均费用增长率答案：ABCD解析：上述四类均为核心考核指标，同时还包括结余留用资金使用合规性、患者自付比例等指标。5.定点医药机构出现以下哪些情形，医保经办机构可暂停医保服务协议？A.连续2个月医保基金使用考核不合格B.将非医保定点科室纳入医保结算范围C.拒不配合医保经办机构稽核检查D.未按要求上传医保费用明细数据且逾期未整改答案：ABCD解析：上述情形均属于违反医保服务协议约定，可暂停1-6个月服务协议限期整改。6.2026年长期护理保险待遇覆盖的人群包括？A.职工医保参保人员中重度失能人员B.城乡居民医保参保人员中重度失能人员C.所有重度残疾人D.80岁以上高龄老人答案：AB解析：长护险待遇覆盖职工和居民医保参保人员中经评估为重度失能的人员，重度残疾人、高龄老人未达到重度失能的不属于覆盖范围。7.以下关于集采药品耗材医保支付政策说法正确的是？A.中选产品按中选价格作为医保支付标准B.同通用名非中选产品医保支付标准不得高于同组最高中选价格C.患者使用价格高于医保支付标准的非中选产品，超出部分由患者自行负担D.集采中选产品直接挂网采购，医疗机构不得二次议价答案：ABCD解析：上述说法均符合集采医保支付政策要求。8.以下属于欺诈骗取医保基金行为的是？A.定点医疗机构串换药品、诊疗项目B.参保人将本人医保凭证转借他人使用C.定点零售药店用个人账户结算保健品、日用品D.定点医疗机构允许参保人挂床住院答案：ABCD解析：上述情形均属于欺诈骗保行为，《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定。9.门诊慢特病病种认定的依据包括？A.国家统一制定的病种认定标准B.省级医保部门结合本地实际补充的认定标准C.二级以上定点医疗机构出具的诊断证明、病历资料D.定点医疗机构自行制定的病种认定标准答案：ABC解析：门诊慢特病认定标准由国家和省级医保部门制定，定点医疗机构不得自行制定认定标准。10.2026年医保经办服务“跨省通办”事项包括？A.基本医保参保信息查询B.异地就医备案C.医保关系转移接续D.门诊慢特病病种待遇认定答案：ABCD解析：上述四类事项均已实现全国跨省通办，参保人可通过线上线下多渠道办理。11.定点零售药店纳入门诊统筹保障范围需要满足的条件包括？A.具备与医保信息系统联网的条件，实时上传费用明细B.进销存系统完整，账实相符C.配备专职医保管理人员D.近1年内未发生欺诈骗保行为答案：ABCD解析：上述均为定点零售药店纳入门诊统筹的必备条件。12.以下关于2026年医保基金监管的方式包括？A.大数据智能监控B.飞行检查C.日常稽核D.社会监督员监督答案：ABCD解析：建立全方位、多层次的医保基金监管体系，包含上述四类监管方式。13.职工医保参保人员退休后享受基本医保待遇的条件包括？A.累计缴费达到国家规定年限B.办理了退休手续C.连续缴费满15年D.累计缴费满20年答案：AB解析：职工医保退休待遇享受条件为累计缴费达到国家规定年限（男性25-30年、女性20-25年，各地可自主确定）并办理退休手续，15年为养老保险最低缴费年限。14.以下哪些人员参加城乡居民医保可以享受个人缴费补贴？A.低保对象B.特困人员C.返贫致贫人口D.重度残疾人答案：ABCD解析：上述四类人员均属于医疗救助资助参保范围，可享受不同档次的个人缴费补贴。15.定点医疗机构开展“双通道”管理的药品范围包括？A.国家医保目录内谈判药品B.集采中选药品C.门诊慢特病用药D.抗肿瘤特殊用药答案：AD解析：“双通道”药品范围为国家医保目录内谈判药品、抗肿瘤特殊用药，保障参保人可在定点医疗机构和定点零售药店购买，享受同等报销待遇。三、判断题（共20题，每题1分，共20分，正确打√，错误打×）1.2026年职工医保单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户。（√）解析：门诊共济改革后单位缴费全部纳入统筹基金，仅个人缴费部分计入个人账户。2.参保人办理异地就医备案后，只能在备案地享受医保待遇，回参保地无法正常享受待遇。（×）解析：异地备案后参保人可双向享受待遇，回参保地就医无需取消备案，正常享受参保地待遇。3.DRG/DIP付费下，医疗机构实际发生费用高于病组付费标准的部分全部由医疗机构自行承担。（×）解析：超出合理范围的费用由医疗机构承担，统筹地区可建立超额分担机制，对超出合理范围的费用按比例分担。4.城乡居民医保参保人员中断缴费补缴后，待遇享受等待期最长不超过3个月。（√）解析：全国统一要求等待期最长不超过3个月，特殊群体不受等待期限制。5.定点零售药店可以用职工医保个人账户资金销售食品、化妆品等非医疗类商品。（×）解析：个人账户资金不得用于支付非医疗相关费用，禁止定点零售药店串换商品结算。6.长期护理保险待遇仅支付失能人员的医疗护理费用，不支付生活照料费用。（×）解析：长护险待遇同时支付医疗护理和生活照料两类费用。7.参保人因第三人侵权造成的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医保基金先行支付，之后有权向第三人追偿。（√）解析：符合《社会保险法》第三十条规定。8.2026年所有统筹地区已实现普通门诊费用跨省直接结算全覆盖。（√）解析：2023年底已实现全覆盖，2026年维持全覆盖并提升结算成功率。9.定点医疗机构为参保人结算医疗费用时，可以将自费费用与医保基金支付费用合并记账，无需单独列明。（×）解析：自费费用和医保支付费用需分开列明，单独记账，清晰告知参保人。10.职工医保累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。（√）解析：符合《社会保险法》第二十七条规定。11.参保人未办理异地就医备案直接在异地就医的，无法享受医保报销待遇。（×）解析：未备案异地就医的可回参保地报销，报销比例适当降低，不得不予报销。12.定点医疗机构可以将医保基金支付范围的药品、诊疗项目转让给其他机构使用。（×）解析：严禁定点医疗机构倒卖医保药品、诊疗项目，属于欺诈骗保行为。13.2026年所有统筹地区已实现医保电子凭证全场景应用，参保人无需携带实体社保卡即可办理所有医保业务。（√）解析：2025年底已实现医保电子凭证全场景应用覆盖，参保人可凭医保电子凭证办理所有医保业务。14.门诊慢特病待遇享受资格终身有效，无需复评。（×）解析：门诊慢特病待遇资格有效期一般为2-5年，有效期届满需复评，病情变化的可随时复核。15.集采中选药品耗材医疗机构可以根据临床需求二次议价，降低采购价格。（×）解析：集采中选产品按中选价格采购，不得二次议价。16.定点医疗机构可以为参保人开具超过12周的慢性病长期处方。（√）解析：慢性病长期处方最长可开12周，方便参保人购药。17.职工医保个人账户资金可以结转使用和继承。（√）解析：个人账户资金归个人所有，可结转使用和继承，参保人跨统筹地区流动的可随同转移。18.居民医保基金可以累计缴费年限可以折算为职工医保缴费年限。（√）解析：各地可结合本地实际制定居民医保缴费年限折算职工医保缴费年限的政策，折算比例不低于2:1。19参保人可以同时参加职工医保和居民医保，享受双重医保待遇。（×）解析：参保人不得重复参保，不得重复享受医保待遇。20.定点医药机构医保服务协议期限一般为1年，协议期满自动续签。（×）解析：服务协议期限一般为1年，协议期满需经双方协商一致方可续签，考核不合格的不予续签。四、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）1.案例：某定点二级医院2026年第二季度某DRG病组权重为1.2，统筹地区该DRG病组每权重点付费标准为10000元，该病组当期出院患者共100例，实际发生总医疗费用95万元，政策范围内费用占比为92%，参保人员政策范围内自付比例加权平均为12%，统筹地区规定DRG付费合理结余留用比例为60%。请计算：（1）该病组当期医保基金应支付给医院的总金额；（2）该病组当期医疗机构可获得的结余留用金额；（3）医疗机构在DRG付费模式下可采取哪些运营优化措施。答案：（1）计算过程：①该病组总付费标准=1.2×10000元/点×100例=120万元；②参保人政策范围内自付费用=95万元×92%×12%=10.488万元；③医保基金应支付金额=总付费标准-参保人政策范围内自付费用=120万元-10.488万元=109.512万元。（3分）（2）计算过程：①医疗机构当期实际承担的诊疗成本扣除个人自付部分为：95万元-（95万元×8%+10.488万元）=76.912万元；②合理结余金额=109.512万元-76.912万元=32.6万元；③结余留用金额=32.6万元×60%=19.56万元。（3分）（3）运营优化措施：①规范病案首页填报，提升DRG分组准确率，避免低编、错编病案；②优化临床路径，减少不必要的检查、用药、耗材使用，降低诊疗成本；③优先使用集采中选药品耗材，降低药品耗材占比；④加强成本核算，建立科室成本管控考核机制，提升运营效率；⑤严格落实诊疗规范，避免过度医疗，保障医疗质量安全。（4分，答出4点即可得满分）2.案例：参保人李某，2026年户籍地为甲省A市，职工医保参保地为乙省B市，退休后随子女长期居住在丙省C市，近期因冠心病需在C市某三甲医院住院治疗，后续需长期服用冠心病门诊慢特病药品。请回答：（1）李某要享受异地就医直接结算待遇需要办理哪些手续？（2）李某住院费用报销规则是什么？（3）李某购买门诊慢特病药品的结算方式