2026年医保知识考试题库及答案(报销流程专项)

2026年医保知识考试题库及答案(报销流程专项)单选题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，多选、错选均不得分）1.参保职工在跨省异地定点医疗机构住院，其直接结算的住院费用发票上必须加盖的印章是A.医院财务专用章B.医院医保办章C.就诊地医保经办机构章D.国家医保信息平台电子签章答案：D2.参保人办理门诊慢特病跨省直接结算，需先完成的备案手续是A.异地就医备案B.门诊慢特病待遇资格认定C.转诊转院备案D.长期护理保险备案答案：B3.2026年度城乡居民医保参保人，在户籍地外长期居住，申请异地就医长期备案时，必须提供的材料不包括A.居住证B.社保卡C.户籍注销证明D.承诺书答案：C4.参保人使用医保电子凭证在定点零售药店购药，若系统提示“个人账户冻结”，其最可能的原因是A.药店未上传药品编码B.参保人未激活医保电子凭证C.参保人未按时缴纳基本医保费D.参保人未绑定银行卡答案：C5.职工医保参保人住院起付线以下费用，支付渠道为A.统筹基金B.个人账户C.个人自付D.大病保险答案：C6.参保人出院时，医院出具的《跨省异地就医住院结算单》中“本次政策范围内费用”是指A.总费用减去自费费用B.总费用减去起付线C.总费用减去自费及先行自付费用D.总费用减去乙类自付比例部分答案：C7.参保人因病情需要，由县级医院转诊至省级三甲医院，其转诊有效期为A.7日B.15日C.30日D.90日答案：C8.参保人住院期间，医院误将自费项目按医保项目上传，事后发现，追回费用应首先由A.医院承担B.参保人承担C.医保经办机构承担D.商业保险公司承担答案：A9.城乡居民医保参保人，在医保目录内药品甲类与乙类报销比例差异主要体现在A.起付线不同B.封顶线不同C.乙类需先行自付一定比例D.甲类需先行自付一定比例答案：C10.参保人使用“双通道”国谈药品，在定点药店购药时，医保结算顺序为A.统筹基金→大病保险→医疗救助B.统筹基金→个人账户→现金C.个人账户→统筹基金→现金D.统筹基金→现金→大病保险答案：A11.参保人住院期间，医院将医保目录外耗材替代目录内耗材，未履行告知义务，由此产生的费用A.由医保基金支付50%B.由医院全额承担C.由参保人自愿承担D.由大病保险支付答案：B12.参保人办理异地就医备案后，备案地由A市变更到B市，变更间隔最短不得少于A.3个月B.6个月C.9个月D.12个月答案：B13.参保人出院后，医院上传医保结算清单的时限为出院之日起A.3日内B.5日内C.7日内D.10日内答案：C14.参保人住院费用中，医保目录内超限价部分的处理方式为A.统筹基金支付50%B.由医院承担C.由参保人自付D.由大病保险支付答案：C15.参保人使用医保电子凭证，在异地联网药店购药失败，提示“参保地未开通个人账户异地支付”，其解决途径为A.回参保地线下申请B.在备案地申请临时卡C.通过国家医保服务平台App线上申请开通D.无法解决，只能现金支付答案：C16.参保人住院期间，医院开展新项目收费，该项目尚未纳入医保目录，医院应A.先收费后备案B.征得参保人知情同意后全自费C.直接按医保比例报销D.由医保局事后追补答案：B17.参保人出院时，医院提供的《医保结算单》中“基本统筹支付”不含A.起付线以下费用B.政策范围内费用C.乙类先行自付费用D.大病保险支付段答案：D18.参保人办理门诊慢特病待遇认定，需提交的材料中必须包括A.近两年住院病历B.门诊病历C.疾病诊断证明书D.检查报告单答案：C19.参保人住院期间，医院误将参保类型“职工”登记为“居民”，导致报销比例下降，差额部分A.由参保人承担B.由医院承担C.由医保经办机构补差D.由大病保险补差答案：B20.参保人出院后，对医保结算金额有异议，可在收到结算单之日起多少日内提出复审A.5日B.10日C.15日D.30日答案：C21.参保人住院费用中，医保目录内药品“限二线用药”未满足使用条件而被报销，事后稽核发现，追回的基金支出由A.医院承担B.参保人承担C.医保经办机构承担D.药企承担答案：A22.参保人办理异地就医备案时，选择的就医地必须A.与户籍地一致B.与参保地一致C.为已开通异地联网结算的统筹区D.为省会城市答案：C23.参保人住院期间，医院将同种耗材拆分计费，造成医保基金多支付，其违规类型属于A.超标准收费B.分解收费C.重复收费D.串换项目答案：B24.参保人出院时，医院建议其到院外药店购买白蛋白，该药品在医保目录内但医院临时缺货，参保人可A.在医院办理外购处方，回参保地手工报销B.直接在医院医保窗口报销C.放弃医保待遇D.自行购买，费用全自费答案：A25.参保人住院费用中，医保目录内项目被标注“限儿童”，参保人为成年人，该项目费用A.由统筹基金支付50%B.由医院承担C.由参保人全自付D.由大病保险支付答案：C26.参保人办理异地就医长期备案后，其社保卡个人账户余额A.自动清零B.只能在参保地使用C.可在备案地联网药店使用D.需回参保地提现答案：C27.参保人住院期间，医院开展基因检测项目，该项目医保支付限定为“必须靶向治疗前”，医院未做靶向治疗即检测，费用A.由统筹基金支付B.由医院承担C.由参保人自付D.由大病保险支付答案：C28.参保人出院后，医院补传费用明细，导致医保结算金额增加，增加部分A.由医院垫付B.由医保基金追加支付C.由参保人现金支付D.由大病保险支付答案：B29.参保人住院费用中，医保目录内项目被标注“限抢救”，医院在非抢救情况下使用，费用A.由统筹基金支付B.由医院承担C.由参保人自付D.由商业保险支付答案：C30.参保人办理异地就医备案时，提供的居住证明有效期必须覆盖A.备案申请当日B.备案申请前30日C.备案申请后30日D.整个备案周期答案：D多选题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.参保人办理跨省异地就医住院直接结算，必须同时满足的条件包括A.已办理异地就医备案B.就诊医院为异地联网定点C.社保卡已激活医保功能D.住院费用超过起付线答案：A、B、C32.参保人出院时，医院出具的《医保结算单》中“个人自付”部分包括A.起付线B.乙类先行自付C.超限价自付D.大病保险支付段答案：A、B、C33.参保人住院期间，医院下列行为属于违规使用医保基金的有A.虚记床位费B.串换诊疗项目C.分解手术收费D.将自费项目纳入医保结算答案：A、B、C、D34.参保人办理门诊慢特病待遇认定，可认定的病种包括A.高血压Ⅲ级B.糖尿病伴并发症C.慢性阻塞性肺疾病D.普通感冒答案：A、B、C35.参保人使用“双通道”国谈药品，需提供的材料有A.责任医师处方B.药品外购申请表C.基因检测报告（限定病种）D.发票原件答案：A、B、C、D36.参保人住院费用中，医保基金不予支付的情形有A.工伤住院B.境外就医C.非定点医疗机构住院D.应当由第三人负担答案：A、B、C、D37.参保人出院后，申请手工报销需提供的材料包括A.住院发票原件B.医疗费用清单C.出院小结D.社保卡复印件答案：A、B、C、D38.参保人办理异地就医备案，可通过的渠道有A.国家医保服务平台AppB.参保地医保经办窗口C.支付宝小程序D.微信“医保电子凭证”小程序答案：A、B、C、D39.参保人住院期间，医院对医保目录内项目实行“超限价”管理，下列说法正确的有A.限价以上部分由参保人自付B.限价以内部分按比例报销C.医院可自主突破限价D.限价标准由国家医保局统一制定答案：A、B40.参保人出院时，医院医保结算出现“系统异常”导致无法直接结算，医院应采取的措施有A.先行全额收取押金B.出具《异地就医住院结算单》C.告知参保人回参保地手工报销D.7日内完成系统补结算并退还多收费用答案：A、C、D填空题（每空1分，共20分）41.参保人跨省异地就医住院直接结算执行“________、________、________”三项目录统一。答案：就医地目录、参保地政策、就医地价格42.参保人住院费用中，医保目录内乙类药品需先行自付的比例由________部门确定。答案：省级医保43.参保人办理异地就医备案时，备案有效期起始日期最早为备案申请之日________日前。答案：3044.参保人出院后，医院应在________日内完成医保结算清单上传，否则影响基金拨付。答案：745.参保人使用医保电子凭证，需先完成________与________双重认证。答案：人脸识别、手机号46.参保人住院期间，医院将医保项目串换为自费项目，该行为属于________违规。答案：串换项目47.参保人办理门诊慢特病待遇，认定医院级别原则上不低于________级。答案：二48.参保人住院费用中，医保目录内耗材“超限价”部分由________承担。答案：参保人49.参保人出院时，医院出具的《跨省异地就医住院结算单》加盖的印章为________签章。答案：电子50.参保人办理异地就医长期备案，变更备案地间隔最短为________个月。答案：6简答题（共30分）51.（封闭型，6分）简述参保人跨省异地就医住院直接结算的完整流程。答案：1.参保地备案：通过国家医保服务平台App、窗口等提交备案申请，选择就医地；2.备案审核：参保地医保经办机构2个工作日内完成审核；3.持卡就医：持社保卡或医保电子凭证到异地联网定点医院入院登记；4.出院结算：医院按就医地目录、参保地政策计算费用，参保人支付个人负担部分；5.清算拨付：国家平台统一清分，就医地医保经办机构按月申请拨付；6.回执核对：参保地医保经办机构对异常费用进行稽核追补。52.（封闭型，6分）列出参保人申请门诊慢特病待遇必须提交的五项核心材料。答案：1.身份证或社保卡复印件；2.疾病诊断证明书（二级及以上定点医院出具）；3.近两年与申请病种相关的住院病历或门诊病历；4.检查检验报告单；5.《门诊慢特病待遇认定申请表》。53.（开放型，8分）医院在参保人住院期间将自费耗材“可吸收止血纱布”串换为医保目录内“普通纱布”，事后被举报。请分析医院违规行为性质、涉及金额追回方式及对医院的处理措施。答案：性质：串换项目，属于欺诈骗保行为；追回：医保经办机构依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，向医院全额追回违规费用，并处以2倍罚款；处理：医院被约谈限期整改，违规科室扣减年度考核分值，相关医师暂停医保处方权3个月；涉嫌犯罪的，移送公安机关。54.（封闭型，5分）计算：某职工医保参保人跨省异地住院，总费用8万元，其中自费1万元、乙类先行自付0.5万元、起付线0.3万元、政策范围内费用6.2万元，参保地住院报销比例80%，封顶线15万元。求统筹基金支付金额及个人现金支付金额。答案：统筹基金支付=（6.2－0.3）×80%=4.72万元；个人现金支付=8－4.72=3.28万元。55.（开放型，5分）参保人出院后发现医院多收一项未实施的“红外线治疗”费用200元，已纳入医保结算，参保人应如何维权？答案：1.留存发票、清单、病历；2.向医院医保办提出书面异议，要求退还并更正上传数据；3.医院拒不退还的，向参保地医保经办机构投诉，申请稽核；4.稽核确认后，医保中心向医院追回基金200元并责令双倍退还参保人400元；5.参保人亦可向法院提起民事诉讼，主张退一赔三。应用题（共40分）56.（综合案例分析，20分）案例：张某，男，58岁，湖南长沙职工医保参保人，长期居住广州。2026年3月1日因“急性心肌梗死”入住广州南方医院（异地联网定点），3月10日出院。住院总费用12.6万元，其中自费项目2.1万元，乙类先行自付0.4万元，起付线0.2万元，政策范围内费用10.1万元。长沙职工医保住院报销比例85%，封顶线20万元。张某已于2025年12月办理长期异地就医备案，备案地广州。问题：（1）张某能否直接结算？说明理由。（2）计算统筹基金支付金额、个人账户支付金额（个人账户余额0.8万元）、个人现金支付金额。（3）出院时医院未上传病案首页，导致结算失败，医院要求张某全额垫付，回长沙手工报销。张某应如何操作？（4）若医院在3月20日补传病案首页并完成结算，多收张某的垫付费用应如何退还？答案：（1）可以。张某已办理长期备案，就诊医院为异地联网定点，符合直接结算条件。（2）统筹基金支付=（10.1－0.2）×85%=8.415万元；个人账户支付=0.8万元（全部用完）；个人现金支付=12.6－8.415－0.8=3.385万元。（3）张某可拒绝全额垫付，要求医院启动“延期结算”流程，先按预估自付比例收取押金，并在7日内补传数据完成结算；若医院拒不接受，张某可当场拨打参保地医保热线备