医疗机构职业卫生管理制度

医疗机构职业卫生管理制度第一章总则第一条为切实保障医疗机构全体医务人员的职业健康与安全，预防、控制和消除职业病危害，防治职业病，保护劳动者依法享有的职业健康合法权益，促进医疗卫生事业的可持续发展，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《医疗机构从业人员行为规范》及其他有关法律、法规、规章和国家职业卫生标准，结合本单位实际工作特点，制定本管理制度。第二条本制度适用于本单位及其所属各部门、各科室的所有从业人员，包括但不限于医师、护士、医技人员、药剂人员、行政管理人员、后勤保障人员、规培生、实习生、进修人员以及外包服务人员（如保洁、安保、医疗废物转运等）。凡在本单位从事职业活动中接触职业病危害因素的人员，均须遵守本制度。第三条职业卫生管理坚持“预防为主、防治结合”的方针，实行“分类管理、综合治理”的原则。本单位将职业卫生工作纳入中长期发展规划和年度工作计划，明确职业卫生管理目标，并将职业卫生防护经费纳入年度预算，确保专款专用。第四条本制度所指职业病危害因素，是指在医疗职业活动中存在的、可能影响从业人员健康的各种职业性有害因素。主要包括：（一）生物性因素：如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，特别是经血液传播的病原体（如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）、呼吸道传播病原体（如结核分枝杆菌、流感病毒等）；（二）化学性因素：如消毒剂（甲醛、过氧乙酸、含氯消毒剂、戊二醛等）、麻醉剂废气（七氟烷、异氟烷等）、抗肿瘤药物（化疗药物）、实验室化学试剂、汞（体温计、血压计破损泄漏）等；（三）物理性因素：如电离辐射（X射线、CT、核医学等）、非电离辐射（紫外线、激光、高频电磁场等）、噪声（超声设备、空压机等）、异常气象条件（高温、高湿）、紫外线消毒灯辐射等；（四）人体工效学因素：如搬运病人导致的肌肉骨骼损伤、长时间站立或久坐导致的静脉曲张或颈椎腰椎病、医疗锐器伤（针刺伤、割伤）等；（五）心理社会因素：如工作压力大、倒班、医患关系紧张导致的心理应激等。第五条本单位的主要负责人对本单位的职业卫生工作全面负责。各级管理人员在各自职责范围内对职业卫生工作负责。任何单位和个人有权对违反本制度的行为进行检举和控告。第二章组织机构与职责第六条建立健全职业卫生管理组织体系，成立职业卫生管理委员会（或领导小组），由单位主要负责人任主任委员，分管副院长任副主任委员，相关职能部门（医务科、护理部、院感科、设备科、总务科、人事科、工会等）负责人及职工代表为委员。第七条职业卫生管理委员会下设职业卫生管理办公室（可设在医务科或院感科），负责日常职业卫生管理工作的组织、协调、实施和监督。各科室主任、护士长是本科室职业卫生管理的第一责任人，负责本科室职业卫生制度的具体落实。第八条职业卫生管理委员会主要职责：（一）贯彻落实国家有关职业卫生的法律、法规、标准和政策；（二）制定、评审、修订本单位职业卫生管理制度和操作规程；（三）审定本单位年度职业卫生工作计划、实施方案及经费预算；（四）组织协调本单位职业病危害因素的辨识、评价与控制工作；（五）组织本单位职业卫生教育与培训；（六）组织本单位职业健康检查及职业病患者的管理；（七）协调处理职业卫生重大事件及职业病危害事故的调查处理。第九条职业卫生管理办公室主要职责：（一）具体组织实施年度职业卫生工作计划；（二）定期开展职业病危害因素监测与检测，并建立档案；（三）负责职业健康监护的组织实施，建立健全健康监护档案；（四）对职业病防护设施和个人防护用品的使用进行监督管理；（五）负责职业卫生信息的统计与报告；（六）协助工会组织开展职业卫生民主管理和监督。第十条各职能部门职责分工如下表：职能部门职业卫生主要职责医务科/护理部负责医务人员诊疗操作中的职业防护规范落实；组织医疗锐器伤等职业暴露的预防与应急处理；监督标准预防措施的执行。院感科负责生物性职业危害因素的监测与控制；负责消毒灭菌工作中的化学毒物防护管理；负责职业暴露的登记、追踪与随访。设备科负责放射性设备及产生物理危害设备的维护保养，确保防护设施有效；负责购置符合国家标准的职业病防护设备和个人防护用品。总务科/后勤负责工作场所通风、空调、照明等建筑卫生学的管理；负责医疗废物收集转运人员的职业防护；负责污水处理站人员的职业防护。人事科负责从业人员岗前、在岗期间、离岗时的职业健康监护组织与档案管理；负责对有职业禁忌证人员的岗位调整。工会代表职工维护职业健康权益；对用人单位违反职业卫生法律法规的行为进行监督；参与职业卫生重大事项的协商。第三章职业病危害因素的前期预防第十一条新建、改建、扩建医疗机构的建设项目（包括技术改造、技术引进项目），可能产生职业病危害的，建设单位在可行性论证阶段应当进行职业病危害预评价。第十二条职业病危害严重的建设项目的防护设施设计，应当经卫生行政部门审查同意后，方可施工。建设项目在竣工验收前，建设单位应当进行职业病危害控制效果评价。职业病防护设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。第十三条采购和引进的可能产生职业病危害的设备、材料、化学品等，供应商必须提供中文说明书，说明产品特性、主要成份、存在的有害因素、可能产生的危害后果、安全使用注意事项、职业病防护以及应急救治措施等内容。不符合国家规定的，不得采购和使用。第十四条各科室工作场所的布局应当符合相关卫生标准要求。在布局上应将污染区、半污染区、清洁区严格划分。放射诊疗场所、核医学科室、检验科PCR实验室、消毒供应中心、病理科等高风险区域，应设置有效的警示标识和隔离屏障，并配备必要的机械通风设施。第四章劳动过程中的防护与管理第十五条职业病危害告知义务。本单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。第十六条工作场所警示标识管理。对产生严重职业病危害的作业岗位，应当在其醒目位置设置警示标识和中文警示说明。警示说明应当载明产生职业病危害的种类、后果、预防以及应急救治措施等内容。存在放射性的场所，必须按国家标准设置电离辐射警示标志。第十七条职业病防护设施管理。必须采用有效的职业病防护设施，并为劳动者提供个人使用的职业病防护用品。（一）放射防护：放射诊疗科室必须配备铅屏风、铅衣、铅围脖、铅眼镜、铅手套等防护用品，并定期检测其防护效能。机房必须安装门机联锁装置、工作指示灯和受照剂量报警装置。（二）生物防护：接触传染病病人或进行侵入性操作时，必须配备符合标准的防护口罩、防护面屏/护目镜、隔离衣、手套等。（三）化学防护：化疗药物配置中心应配备生物安全柜；消毒供应中心应配备局部排风设施；使用甲醛、戊二醛等挥发性消毒剂的区域应安装上吸式或侧吸式排毒装置。（四）物理防护：高噪声区域应采取隔声、消声、减振措施；紫外线灯开关应采用独立开关并有明显标识，避免误照。第十八条个人防护用品（PPE）管理。建立健全个人防护用品采购、验收、保管、发放、使用、更换、报废等管理制度。（一）设备科和总务科应根据各科室危害因素特点，采购符合国家标准的PPE，并建立发放台账。（二）各科室负责人应督促本科室人员正确佩戴和使用PPE。医务人员在进行标准预防操作时，必须严格执行PPE穿戴流程。（三）PPE严禁重复使用一次性防护用品（如医用外科口罩、N95口罩、一次性手套、隔离衣等）。可重复使用的防护用品（如铅衣、隔热服）应定期清洗、消毒并检测防护性能，失效的应及时报废更新。第十九条职业病危害因素监测与检测。本单位应按照国务院卫生行政部门的规定，定期对工作场所进行职业病危害因素检测、评价。检测、评价结果存入职业卫生档案，并向劳动者公布。（一）放射工作人员个人剂量监测：必须佩戴个人剂量计，并定期（通常每季度）送检，建立个人剂量监测档案。（二）生物性因素监测：定期对空气、物体表面、医务人员手进行微生物学监测。（三）化学性因素监测：对使用挥发性消毒剂、麻醉废气的区域进行定期浓度监测。（四）物理因素监测：定期对工作场所噪声、照明、紫外线强度等进行检测。发现工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求时，应当立即采取相应治理措施，经治理仍达不到标准的，必须停止存在职业病危害因素的作业。第二十条操作规程管理。各科室应针对本科室存在的职业病危害因素，制定具体的岗位操作规程。重点包括：（一）锐器伤预防操作规程：禁止双手回套针帽；使用后的锐器应当立即放入锐器盒中；锐器盒装满3/4时应封口运走。（二）化疗药物配置操作规程：在生物安全柜内进行，实行双人核对；操作人员必须穿戴全套防护服；配置后的废弃物应按医疗废物特殊处理。（三）放射诊疗操作规程：严格遵守“正当性、最优化、剂量限值”原则；曝光前必须确认防护措施到位；非受检者进入机房必须穿戴防护用品。第二十一条职业健康监护。本单位必须建立健全职业健康监护制度，对从事接触职业病危害因素作业的劳动者，组织上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。（一）上岗前职业健康检查：发现职业禁忌证者，不得安排从事相关禁忌作业。（二）在岗期间职业健康检查：按体检周期（见下表）组织检查，发现健康损害或与职业相关的健康异常时，应及时调离原岗位并妥善安置。（三）应急职业健康检查：发生急性职业病危害事故时，对遭受或可能遭受急性危害的劳动者，及时组织健康检查和医学观察。（四）离岗时职业健康检查：劳动者离岗前30日内组织进行职业健康检查，未做离岗检查的不得解除或终止劳动合同。人员类别危害因素类型检查周期备注放射工作人员电离辐射1次/年包括个人剂量监测、外周血淋巴细胞染色体畸变分析等检验科人员生物性、化学性1次/1-2年重点检查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等经血传播疾病标志物及血常规病理科人员甲醛、二甲苯1次/年重点检查呼吸系统、血常规、肝功能消毒供应中心人员环氧乙烷、高温、噪声1次/1-2年重点检查神经系统、心血管系统、听力化疗药物配置人员抗肿瘤药物1次/年重点检查血常规、肝肾功能、生殖系统功能麻醉科医师麻醉废气1次/2-3年重点检查神经系统、肝肾功能、生殖系统功能第二十二条职业健康监护档案管理。人事科（或职业卫生管理办公室）应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。职业健康监护档案应当包括下列内容：（一）劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻状况、文化程度、工种、接触职业病危害因素种类、接触时间等基本信息；（二）劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；（三）历次职业健康检查结果及处理情况；（四）职业病诊疗资料；（五）存档的其他有关资料。劳动者有权查阅、复印其本人职业健康监护档案。第五章职业卫生教育与培训第二十三条职业卫生培训是保障医务人员职业安全的重要手段。本单位应当对劳动者进行上岗前的职业卫生培训和在岗期间的定期职业卫生培训。第二十四条上岗前培训。新录用人员、转岗人员必须接受职业卫生培训，培训合格后方可上岗。培训内容包括：（一）国家职业卫生相关法律、法规、规章和标准；（二）本单位职业卫生管理制度和操作规程；（三）工作场所存在的职业病危害因素及其对人体健康的影响；（四）职业病防护设施和个人防护用品的正确使用方法；（五）职业健康检查的相关规定和重要性；（六）职业病危害事故的应急处置措施；（七）典型职业病危害事故案例分析。第二十五条在岗期间培训。各单位每年至少组织一次在岗人员的职业卫生培训。对于接触高毒物品、放射性等严重职业病危害因素的人员，应增加专项培训频次。培训内容应针对新出现的危害因素、新更新的防护技术以及近期发生的职业暴露事件进行重点讲解。第二十六条培训考核。职业卫生培训应当建立考核制度，考核成绩记入员工培训档案。未经职业卫生培训或者考核不合格的，不得上岗作业。第六章职业病诊断与病人保障第二十七条职业病诊断与鉴定。劳动者可以在单位所在地或者本人居住地的职业病诊断机构进行职业病诊断。诊断需要提供职业史、职业病危害因素接触史、工作场所职业病危害因素检测结果、职业健康检查结果等资料。本单位应当如实提供。第二十八条职业病病人的待遇。被诊断为职业病的劳动者，本单位应当按照国家有关规定，安排其进行治疗、康复和定期检查。对不适宜继续从事原工作的职业病病人，应当调离原岗位，并妥善安置。第二十九条职业病病人的保障。本单位应按照国家有关规定，保障职业病病人依法享受的国家职业病待遇。对于从事有毒有害作业的工种，应按照规定给予适当的岗位津贴。第七章职业卫生应急管理第三十条应急预案。针对可能发生的急性职业病危害事故（如放射性事故、传染病暴发、化学品泄漏、消毒气体中毒等），单位应制定专项应急救援预案，配备应急救援人员和必要的应急救援器材和药品，并定期组织演练。第三十一条医疗锐器伤应急处置。医务人员发生意外针刺伤或切割伤后，应立即执行“一挤二冲三消毒四报告五追踪”流程：（一）立即从近心端向远心端轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，避免挤压伤口局部。（二）用流动水和肥皂液清洗伤口。（三）用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。（四）立即报告科室负责人和院感科，填写《职业暴露登记表》。（五）院感科评估暴露源和暴露级别，指导暴露者进行预防性用药（如HIV暴露后阻断）和定期追踪检测（如乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）。第三十二条放射事故应急处置。发生放射诊断或治疗事故时，应立即切断辐射源，疏散人员，封锁现场，报告职业卫生管理办公室和当地环保、卫生行政部门。对受照人员立即进行医学检查和救治。第三十三条化学品泄漏应急处置。发生甲醛、液氯、化疗药物等化学品泄漏时，操作人员应立即佩戴防护用品，切断泄漏源，通风排气，使用吸附材料处理泄漏物。大量泄漏时应撤离人员，报告后勤和保卫部门协助处理。第八章职业卫生档案管理第三十四条建立健全职业卫生档案。职业卫生档案是单位职业卫生管理工作的历史记录，应包括以下主要内容：（一）职业病防治法律、法规、规章、标准及规范性文件清单；（二）职业卫生管理组织机构及职责；（三）年度职业卫生工作计划、实施方案及总结；（四）职业病危害因素辨识、评估报告及日常监测记录；（五）职业病防护设施台账及维护检修记录；（六）个人防护用品采购、发放记录；（七）职业卫生培训计划、培训记录及考核结果；（八）职业健康监护汇总表及个体报告；（九）职业病危害事故报告与处理记录；（十