店塔电厂“1.13”3 号机组非停事件调查报告

店塔电厂“L13”3号机组非停事件调查报告

一、事发前运行工况：

2020年1月13日9:00,#3机组负荷84MW,平均床温

893℃,主汽温度534.9℃,再热汽温536.8℃,主蒸汽压力

9.46MPa,再热蒸汽压力1.91,主给水流量304.69t/h,主

蒸汽量319.26t/h,汽包水位3.67mm,A给水泵运行，勺管

开度56.65,再循环开度0,B给水泵备用，机组运行正常。

二、事件经过：

9：09根据定期工作计划，接值长令开始执行#3机给水

泵定期切换工作，计划由A给水泵切换为B给水泵运行。切

换前对B给水泵再循环调节阀进行灵活性开关试验,9：14:07

开关试验正常，将A给水泵勺管自动调节解除，再循环调节

阀门联锁切为手动方式。

9：20：52,切除B给水泵联锁开关，启动B给水泵，勺

管开度为0%,再循环调节阀开度100%oA给水泵转速

3417.25r/min,勺管开度56.49%,运行人员操作再循环阀开

度至10.33%,流量351.51t/h,主蒸汽量32L34t/h,主给水

流量307.56t/h,汽包水位7.74mm。

9：22：33,B给水泵转速547r/min,B给水泵勺管缓慢开

启，出口流量26.6t/h。A给水泵转速3393.44r/min,勺管

开度55.73%,流量332.24t/h,主蒸汽量318.53t/h,主给水

流量291.64.56t/h,汽包水位20.3mm。

9：24：05,操作人员对B给水泵再循环阀门开始关闭，

指令73%,阀位反馈为79%,B泵转速1625.82i7min,勺管

开度为16.5%。A给水泵转速3393.44r/min,勺管开度

55.73%,流量33L15t/h,主蒸汽量341.9t/h,主给水流量

285.78t/h,汽包水位18.34mmo

9:25:32-36,运行人员操作A给水泵勺管开度由58%关

至37.5%,同时开启A泵再循环调门，转速3476r/min下降

到3024r/min,出口流量337t/h降至37.3t/hoB给水泵转

速3159r/min,勺管开度为54.05%,流量59.90t/h。主蒸汽

量317.04t/h,主给水流量16.44t/h,汽包水位34.46mm。

9:25:53,运行人员操作关B给水泵再循环调节阀门，

指令18%,阀位反馈仍为79%,判断为再循环调节阀卡沼，

准备将负荷切回A给水泵运行，主蒸汽量306.61t/h,主给

水流量H3.72t/h,汽包水位29.21mm。

9：26：06,汽包水位降至-40.81mm,A给水泵勺管开度

37.5%,给水泵转速3016.lr/min,流量47.06t/h,运行人

员发现主给水流量下降较快，操作连续增加A给水泵勺管开

度由37.4%开始上升，主蒸汽量330.78t/h,主给水流量

111.62t/h,汽包水位10.33mm。

9:26:20,A给水泵勺管开至99.05%,A给水泵再循环调

节阀76%,主给水流量205.68t/h,主蒸汽量310.19t/h,汽

包水位TO.23mm0

9：26：44,汽包水位24.94mm,主蒸汽量330.78t/h,主

给水流量205.68t/h,事故放水门自动开启。

9:26:49,运行人员操作A给水泵勺管开度至100%,主

蒸汽量331.81t/h,主给水流量205.68t/h,汽包水位

48.58mmo

9:26:58,汽包水位快速升至345.58mm,主蒸汽量

333t/h,主给水流量205.78t/h。

9:27:01,汽包水位高三值（280mm）保护动作，锅炉MFT

动作，9：27：03汽机ETS首出跳闸。

9:28,检查跳闸状态，检查设备情况。

10:26,#3汽轮机并网运行。

三、初步原因分析

（一）直接原因

1、#3机组给水泵切换工作过程中，运行操作票内容不

完善，没有对调整速率进行定量明确要求，操作人员未对分

步操作后实际反馈量确认再进行下一步操作。

2、#3机组给水泵切换（由A泵切换至B泵），在A给

水泵勺管开度调降过快、B泵调出力增加的过程中，发现B

给水泵再循环调门无法关回，汽包水位快速下降，运行人员

调整A泵勺管开度至100%,因双泵运行，调整不当、幅度过

大，汽包水位迅速升高，导致汽包水位高高（280mm）保护

动作，锅炉MFT,汽机ETS首出跳闸，是本次事件的直接原

因。

（二）间接原因

#3机组B给水泵再循环调节阀执行机构力矩偏小，导致

该阀在带压工况下不能迅速关回（启泵前和停泵后开关试睑

灵活），导致给水泵定期切换工作未能正常开展。

四、暴露问题：

1.店塔电厂领导班子政治站位不高、思想认识不到位，

未深入贯彻落实国神公司“二十字”管理方针，未能做到将

集团公司安全“四个理念”入心入脑，对岁末年初安全生产

工作的极端重要性认识不足，安全生产“战战兢兢、如履薄

冰、如临深渊”的思想意识不强，敬畏制度、执行标准的规

矩意识不强。

2.各级管理人员安全生产责任落实不到位。一是安全生

产“两学一树”、“三基”建设工作开展不扎实，对降非停

“三个专项治理”工作分解落实不到位，缺少定期切换工作

相关要求，给水泵定期切换操作票、风险预控票不完善，对

操作的风险分析不到位。运行人员事故应急能力欠缺，操作

随意性强。运行标准化管理与集团要求有较大差距。

3.给水泵再循环调节阀执行机构力矩偏小，导致该阀在

带压工况下不能迅速关回（启泵前和停泵后开关试验灵活）。

4.运行操作监护人员未起到监护作用，监护工作流于形

式；运行专工在发生运行异常工况下，未能及时判断异常原

因，异常分析和技术指导不到位。

5.作业风险分析不全面，运行人员对给水泵切换操作风

险辨识不到位，对切换失败产生的后果及影响估计不足。

6,生产相关部门对运行标准化管理落实不到位。对公司

相关制度、规程、预案措施的学习不深入、不细致，在异常

事件的应急处置过程中未能认真分析和精密操作。开展反事

故演练的针对性不强、培训不到位。

7.对集团公司内部类似事件的学习认识不到位、教训吸

取不深刻，隐患排查不到位。未能深刻吸取兄弟单位汽包水

位高高保护动作机组跳闸事件的教训，举一反三排查不深

入，整改闭环不彻底。

五、整改防范措施

1.提高政治站位，厂领导班子组织全员进行深刻反思，

结合两级集团公司安全生产集中整治工作，召开专题会，开

展批评与自我批评，深刻吸取本次非停事件教训，深挖安全

生产思想上和管理中存在的问题。树立正确的安全价值观，

进一步强化责任意识、规矩意识、纪律意识、标准意识，履

职尽责，将公司安全管理“四个理念”转化为实实在在的行

动。

2.进一步宣贯学习和落实各级安全生产责任制，持续开

展安全生产“两学一树”、“三基”建设工作，从责任落实、

制度执行、工作作风、人员培训、现场管理等方面查找管理

短板，狠抓规范标准的有效执行落地。深层次挖掘在安全管

理中存在的问题，按照“五定”原则进行整改闭环，持续提

升降非停管理能力和水平。

3.吸取本次非停事件教训，重点开展以下工作：1）运

行管理人员跟踪监盘操作，重点跟踪中风险及以上操作和定

期工作；2）全面组织保护逻辑排查和学习、交底、考试；

提高运行人员应对异常情况的分析处理能力；3）组织修订

定期工作标准和定期工作操作票库，补充完善操作票内容，

提升运行标准化管理水平；4）立即安排对给水泵再循环门

电动执行机构进行接线检查，并咨询厂家，核对执行机构力

矩是否存在调整余量，结合厂家建议与实际，综合考虑制定

再循环门解体检查检修计划。

4.强化运行岗位培训，认真组织开展降非停“三个专项

治理”行动；2020年组织运行全体人员，针对给水泵定期切

换、汽包水位异常、主蒸汽参数突变等进行仿真机培训，提

高运行人员应对异常工况分析处理能力。

5•进一步全面梳理完善异常工况处置预案，制定有效防

范预控措施，开展应急演练；对机组非正常运行方式的操作

调整进行风险辨识和评估，结合机组实际开展风险评级，逐

一制定防范措施；完善操作票及风险预控票，对调整速率进

行定量明确要求，切实提高风险管控能力。

6.强化各级人员到岗到位管理。各部门、各外委队伍每

天上报高、中、低风险项目，安全监察部每天进行风险预警;

各级监护人员要严格执行监护程序，各级管理人员严格执行

到岗到位管理要求，做好高、中风险监护工作。

7.按照国神公司安全生产集中整治工作要求，结合岁末

年初安全生产特点，精心组织、周密部署，狠抓责任落实，

进一步完善、落实安全生产责任和各项管理制度，对整治工

作查出问题进行认真梳理和总结，对问题清单做到闭环管

理，对重点问题做到长期跟踪，防止问题重复发生，严防生

产安全事故发生，举一反三，立查立改，确保电厂安全环保

形势持续稳定。

六、事件定性及责任分析：

依据《国家能源集团生产安全事故调查处理规定》（试

行）（国家能源办（2018）403》号）、《神华神东电力公

司生产安全事件管理办法》，按照《店塔电厂生产安全事件

管理办法》相关条款，本次事件定性为人为责任设备一类障

碍。

相关人员责任分析：

L店塔电厂发电运行一部二值运行人员白光耀，汽包水

位和给水调节、处置不当，在汽包水位出现降低报警处置中，

违反国神公司降非停“三个专项治理”行动相关要求，违反

运行操作精调细控的相关原则，造成#3机组汽包水位高高保

护动作，触发锅炉MFT机组跳闸，对本次事件负主要责任。

2.店塔电厂发电运行一部二值运行监护人员王军，在#3

机组切换给水泵过程中，对操作人员调整不当，且造成机组

跳闸过程中监护不到位，对本次事件负有监护责任。

3.店塔电厂发电运行一部二值值长王建平，作为当值安

全生产第一负责人，在#3机组切换给水泵过程中，对操作人

员调整不当，且造成机组跳闸过程中风险认识不足、过程管

控缺失，监督不到位，对事故预判、分析不到位，对事故对

班组人员安全技术培训和应急处置能力提升方面管控缺失，

对本次事件负直接管理责任。

4.店塔电厂发电运行一部副经理兼汽机主管李建忠，对

落实国神公司降非停“三个专项治理“行动管理要求宣贯培

训组织不力，对给水泵切换工作到岗不到位，应急处置组织

不力，对本次事件负技术管理责任。

5.店塔电厂发电运行一部经理陈峰，作为本部门安全生

产第一负责人，全面负责生产运行管理工作，对落实国神公

司降非停“三个专项治理”行动管理要求落实不到位，对运

行部人员安全技术培训和应急处置能力提升方面管理缺失，

对木次事件负主要管理责任。

6.店塔电厂发电运行一部支部副书记刘永文，履行“一

岗双责”不到位，对本次事件负主要管理责任。

7.店塔电厂生产技术部副经理刘云亮，负责汽机专业管

理工作，对落实国神公司降非停“三个专项治理”行动管理

要求督导、落实不到位，对运行技术管理监督检查不到位,

对本次事件负管理责任。

8.店塔电厂生产技术部经理潘文雅，全面负责生产技术

管理工作，对降非停“三个专项治理”行动措施落实监督管

埋不到位，对公司内外多次发生运行操作导致的机组非停事

件，未能认真举一反三、组织排查整改，对本次事件负管理

责任。

9.店塔电厂副总工程师张景，协助分管领导负责运行管

理，对落实国神公司降非停“三个专项治理”行动管理要求

督导、落实不到位，对给水泵定期切换工作的操作票审核不

严，对给水泵切换工作的风险预控技术措施不完善审核把关

不严，对本次事件负有管理责任。

10.店塔电厂党委委员、副总经理吴锡鹏，分管本厂安

全生产管理工作，未严格落实国神公司《关于开展火电机组

降非停“三个专项治理”行动的通知》相关要求，对相关部

门、人员未认真落实规章制度、降非停措施