创立全民健康生活方式示范社区台账资料

创立全民健康生活方式

示范社区

台

账

资

料

单位

二。一年度

目录

一、根本内容

1.创立全民健康生活方式示范乡镇/社区申报表

2.乡镇/社区根本情况

3.创立工作相关文件

4.创立领导小组

5.创立工作实施方案（包含资金保障）

6.相关制度（如食堂/餐厅卫生制度、供餐制度〕

7.年度创立工作方案

8.年度创立工作总结

二、支持性环境

1.丹阳市健身场所统计表

2.丹阳市健康活动室统计表

三、健康教育与健康促进

1.健康宣传栏统计表

2.健康宣传栏记录表

3.宣传材料和支持工具发放记录表

4.健康教育活动统计表

5.丹阳市健康教育活动记录表

6.丹阳市群众性健身活动团体统计表

7.全民健康生活方式行动示范创立效果评估问卷（基线和终期）

全民健康生活方式行动示范街道/乡镇申报表

申报街道/乡镇：申报时间：年月日

街道/乡镇

邮政编码

办事处地址

负责人社区/村数量常住人口数

联系人联系电子邮箱

示范

街边

乡镇

建设

情况

自评

结果

单位

意见

盖章

月日

年

二。

存。

一份留

中心，

市疾控

份上报

，一

式两份

此表一

注：

况

根本情

社区

乡镇/

:

面积

社区

置:

理位

区地

1、社

情况

构成

人口

区内

2、社

65岁以上人

总户数总人口数男性人口数女性人口数

口数

上年人口出辖区内社区

上年死亡数自然增长率流动人口数

生数数

况

机关、事业单大中型

中小学校数幼托机关数医疗机构数

位数企业数

创立领导小组（插入照片）

〔以单位正式下发文件为准〕

创立工作实施方案

〔以单位正式下发文件为准）

创立相关制度

（如工间操制度、健身制度）

年度创立工作方案

年度创立工作总结

丹阳市健身场所统计表

健身场所地器材种类和

社区名称建成时间面积（肝）使用情况备注

点数量

注：社区指行政村或居委会。面积为健身场所面积；器材种类及数量说明总种类数量及其中各类数量。

使用情况填写健身正常使用或维修等。健身场所覆盖率290%。

丹阳市健康教育活动室统计表

设施种类和

社区名称活动室地点建成时间面积(m3)使用情况备注

数量

注：1.社区指行政村或居委会。面积为活动室面积；2.设施包括5种以上可供群众取阅的健康生活方式

宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。

使用情况填写活动室正常使用或维修等。活动室覆盖率290%。

健康宣传栏统计表

序号设置地点尺寸数量

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

健康宣传栏记录表

主办单位期数日期

主题

宣

传

栏

主

要

内

容

宣

传

栏

照

片

、

小

样

资

料

粘

贴

注：1.每一期黑板报、宣传橱窗等健康宣传栏记录一页。2.有固定的宣传栏社区覆盖率29C队并至少

2个月更新一次。3.宣传栏定期传播慢性病综合防控相关知识、“健康一二一”等信息。

宣传资料和支持工具发放登记表

宣传资料名称领取数量领取人签名日期

注：每年每户居民发放1种以.卜宣传材料c宣传资料原件附后C

健康教育活动统计表

序号日期活动主题活动地点组织部门

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

注：讲月尼、宣传等活动1次记录1条并附健康教育活动记录表。

丹阳市健康教育活动记录表

单位名称：负责人：

活动主题：活动时间：

活动地点：参加人数：

活动情况：

记录照片:

说明：1.通知、活动发放、签到、讲义等资料照片附后。2.每年开展4次以上健康生活

方式相关知识讲座和3种以上居民广泛参与的健康生活方式活动。

丹阳市群众性健身活动团体统计表

健身活动团体名称主要组织人姓名健身活动地点组建时间参与人数活动时间及频率活动内容组织人

注：1.团体无名称者可赞记为组织人；主要组织人可为1一3人；活动时间及频率可为每天（周、月）几次和每次活动持续时间.活动内容可为健身操、

太极单、乒乓球等.堀织人可为1一3人.2.社区内有3个以上群众性健身活动团体。活动记录和黑片附后.

全民健康生活方式行动示范创立效果评估问卷〔基线〕

说明：为配合全民健康生活方式行动示范街道/乡镇、示范单位创立活动，了解体

重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，江苏省全民健康生活方式

行动办公室特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！

一般情况

1、现居住地区：①城区②农村

2、性别：①男②女

3、实足年龄（岁）：①<35②35-59③260

4、身高厘米

5、体重_____公斤

6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？①听说过②没听说

7、目前您的生活方式：（可多项选择）

①饮食清淡（特指不咸）②经常运动③不抽烟④不饮或少量饮酒

⑤心态平和⑥注意体重控制⑦以上都不是

知识问答

8、高血压的诊断标准（mmHg）是：

①120/80②140/90③160/100④180/100⑤不知道

9、每人每天食盐摄入量不应超过多少克？

①6g②8g③10g④14g⑤不知道

10、您知道中国居民膳食指南建议成年人每日烹调油摄入量应为多少克（g）?

①15g-20g②25g-30g③35g-40g④35g-50g⑤不知道

11、您知道成年人蔬菜每天的食用量应保证多少克？（50克二1两）

①100克②200克③250克④400克⑤500克⑥不知道

12、我国用BMI【体重（kg）/身高（in）?】判断“超重”的分界点是：

①23②24③25@28⑤不知道

13、以下哪些措施对控制血压有明确效果？（可多项选择）

①低盐饮食②多吃果蔬和豆奶制品、少吃油脂③经常运动

④戒烟⑤不饮或少量饮酒⑥心态平和

血压控制相关情况

14、您最近一次血压水平：①不知道②知道：高压mmHg,低压mmHg

15、您最近1年内量过几次血压？①没量过②1-2次③3-5次（跳到17问）

④6次以上（跳到17问）

16、不经常测量血压的原因？（可多项选择）

①“自己血压不高”

②“年轻人很少得高血压”

③“没有头晕等病症,不必量”

④“没有很方便的测量途径”

⑤“量血压还得花钱”

@“没时间”

⑦“担忧发现自己患高血压”

17、您有没有被乡镇/社区级或以上医院的医生诊断过患有高血压？

①有②没有（结束调查）

18、医生是否建议您服用抗高血压药物？

①是②否（结束调查）

19、服药情况：

①规律服药（结束调查）②间断服药③根本不服药

20、未规律服药的主要原因：

①天天吃药太麻烦

②有病症时才服

③药费太贵

④（担忧）有副作用

⑤担忧吃上就不能停

⑥其他：__________________

谢谢您的合作!

—市—区问卷编号：□□口口口调查时间：年月日调查员：______

全民健康生活方式行动示范创立效果评估问卷〔终期〕

说明：为配合全民健康生活方式行动示范街道/乡镇、示范单位创立活动，了

解体重、血压控制和健康生活方式相关知识和行为改善情况，江苏省全民健康生活

方式行动办公室特就以下几个问题组织进行匿名调查，感谢您的配合！

一般情况

1、现居住地区：①城区②农村

2、性别：①男②女

3、实足年龄（岁）：①<35②35-59③260

4、身高厘米

5、体重_____公斤

6、您以前听说过“全民健康生活方式行动”吗？①听说过②没听说

7、目前您的生活方式：（可多项选择）

①饮食清淡（特指不咸）②经常运动③不抽烟④不饮或少量饮酒

⑤心态平和⑥注意体重控制⑦以上都不是

知识问答

8、高血压的诊断标准(mmHg)是:

①120/80②140/90③160/100④180/100⑤不知道

9、每人每天食盐摄入量不应超过多少克？

①6g②8g③10g④14g⑤不知道

10、您知道中国居民膳食指南建议成年人每日烹调油摄入量应为多少克（g）?

①15g-20g②25g-30g③35g-40g④35g-50g⑤不知道

11、您知道成年人蔬菜每天的食用量应保证多少克？（50克二1两）

①100克②200克③250克④400克⑤500克⑥不知道

12、我国用BMI【体重（kg）/身高（m）与判断“超重”的分界点是：

①23