输血科医院感染防控与生物安全管理制度

输血科医院感染防控与生物安全管理制度第一章总则第一条制定目的。为全面规范本院输血科医院感染常态化防控、实验室生物安全标准化管理全流程工作，从严防范输血科内部交叉感染、经血传播病原体扩散、实验室生物污染、职业暴露感染、环境消杀不达标、废物处置不规范等各类院感及生物安全风险隐患，切实保障输血科在岗工作人员执业健康安全、临床用血患者输血诊疗安全及医院整体院感防控工作平稳有序推进。坚决杜绝因输血科院感管理疏漏、生物安全操作违规、防护措施落实不到位引发的院内感染暴发、工作人员职业感染、血液标本污染、血制品输注继发感染等不良安全事件，牢固树立输血科预防为主、分区管控、标准防护、规范操作、消杀到位、废物合规、生物安全、闭环管理的核心工作理念。严格遵循《中华人民共和国生物安全法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《临床输血技术规范》《实验室生物安全通用要求》等国家法律法规及卫生健康行业质控标准，结合本院输血科血液储存、配血检测、标本处置、发血供血、实验操作、日常值守等实际工作运行特点，特制定本输血科医院感染防控与生物安全专项管理制度。第二条适用管理范围。本制度适用于本院输血科全部工作区域、所有在岗值班工作人员、新进轮岗及实习进修辅助人员、临时维保及外来巡检人员，全面覆盖输血科清洁区、半污染区、污染区全区域院感消杀管控、个人防护佩戴管理、血液标本采集转运接收、血型鉴定及相容性检测实验操作、血液制品入库储存发放、配血发血全流程操作、实验器械清洁消毒灭菌、医疗废物及废液规范处置、职业暴露预防与应急处置、院感日常监测排查、生物安全设备运维校验、常态化培训警示教育等所有院感及生物安全相关工作环节。本制度约束所有进入输血科工作区域及参与输血相关实验操作、血液处置、设备运维的各类人员，所有岗位履职及操作行为必须严格遵照本制度刚性执行，严禁违规进入区域、简化防护流程、省略消杀环节、违规处置废物，确保输血科院感防控无死角、生物安全零隐患、执业操作全合规。第三条核心工作原则。输血科医院感染防控与生物安全管理全过程严格遵循六大刚性管理原则，坚持分区物理隔离、人流物流分流原则，标准预防全员落实、额外防护按需加码原则，日常消杀常态开展、终末消杀规范到位原则，实验操作依规履职、生物风险全程管控原则，废物废液分类处置、闭环溯源规范管理原则，职业暴露快速处置、及时随访全程跟进原则。摒弃以往输血科重业务配血发血、轻院感消杀防护，重工作效率推进、轻生物安全管控的粗放管理模式，结合输血科直接接触人体血液标本、各类血液制品、经血传播高危病原体的高风险岗位特性，从严落实每一项院感防控措施、严守每一条生物安全操作红线，实现输血科院感防控标准化、生物安全管理规范化、日常操作合规化、风险处置闭环化。第二章组织机构与核心岗位职责分工第四条院感科统筹监督管理职责。医院院感管理科作为全院输血科院感防控及生物安全工作专项监督牵头部门，负责本制度全院宣贯落实、输血科院感防控工作常态化督导检查、生物安全操作合规性专项核查、院感风险隐患排查整改督办、院感监测数据统计分析、职业暴露处置技术指导、院感及生物安全不良事件调查复盘、年度质控总结上报、本制度动态修订完善等统筹监督管理工作，定期下沉输血科现场督查消杀落实、防护佩戴、废物处置等关键环节，及时发现短板漏洞并督促闭环整改，压实输血科院感及生物安全管理监管责任。第五条输血科科室主体第一责任职责。输血科科室主任为本科室医院感染防控与生物安全管理工作第一责任人，全面负责本科室院感及生物安全各项制度落地执行、岗位人员工作安排、日常消杀工作部署、生物安全设备运维管理、工作人员防护管控、院感隐患自查整改、职业暴露先期处置、科室内部常态化培训考核等全面管理工作，定期组织科室内部院感及生物安全工作复盘，及时解决工作运行中的各类管理问题，确保科室院感防控及生物安全管理各项工作落地见效、合规达标。第六条输血科院感及生物安全专管员职责。输血科设置专职院感与生物安全管理专员，具体负责科室日常消杀工作落实登记、消毒灭菌物资领用管理、生物安全设备日常巡检校验、院感监测标本采样上报、医疗废物及废液处置台账登记、职业暴露信息初步上报、科室消杀及防护工作日常督查等专项具体工作，细致做好各类台账资料归档留存，精准对接院感科完成各项质控上报及整改工作，筑牢科室院感及生物安全一线管控防线。第七条输血科在岗工作人员岗位履职职责。输血科所有在岗值班及实操工作人员，为自身岗位个人防护规范佩戴、实验操作合规履职、岗位区域清洁消杀、标本及血液规范处置、器械日常清洁维护、违规行为自我约束的直接责任人，严格按照本制度及院感防控要求做好每一项基础工作，严格遵守生物安全操作规范，主动排查岗位微小安全隐患，发现院感及生物安全异常情况第一时间上报处置，杜绝个人履职疏漏引发安全风险。第三章输血科分区布局与院感分区刚性管控第八条三区物理隔离硬性布局管理。输血科严格按照院感及生物安全管理要求，规范划分清洁区、半污染区、污染区三大功能区域，各区域之间实行物理隔断隔离，设置明显分区标识及进出警示提示，严禁区域混用、跨界操作、人员随意串区、物品跨区流动。其中清洁区包含血液储存库房、血液发放窗口、办公值班区域、物资存放库房等非实验操作区域，仅用于血液合规储存、日常办公及物资规整存放；半污染区包含文书登记区域、资料归档区域、更衣缓冲区域，用于工作交接及人员更衣准备；污染区包含血型鉴定实验室、交叉配血操作间、血液标本处置间、实验器械清洗消毒区域等实操实验区域，专门用于各类血液检测、标本处置、实验操作等高风险工作。第九条人流物流严格分流管控。严格执行输血科人流、物流完全分流管理要求，工作人员按照规范通道进出各工作区域，血液标本、实验耗材、消毒物资、医疗废物分别设置专用传递通道及转运路线，严禁清洁物品与污染物品混放转运、洁净物资与医疗废物同路输送。工作人员进入不同区域必须按照对应区域防护要求规范着装更换，严禁未更换防护用品随意从污染区进入清洁区，杜绝交叉污染及生物安全外泄风险。第十条区域环境常态化整洁管控。各工作区域实行专人专岗卫生保洁负责制，每日定时做好地面、墙面、台面、柜体整洁清扫工作，及时清理工作杂物、废弃耗材、散落垃圾，保持各区域环境干净整洁、通风良好、无积尘、无污渍、无杂物堆积、无卫生死角。严禁在工作区域堆放个人生活用品、食品饮料、私人杂物，严禁在实验操作区域饮食、吸烟、存放个人物品，从环境基础层面杜绝院感滋生隐患。第四章工作人员个人防护与健康体检管理第十一条标准预防全员常态化落实。输血科所有工作人员日常上岗履职必须严格落实标准预防防护要求，根据工作区域及操作风险等级规范佩戴工作衣帽、一次性医用口罩、医用防护手套，开展血液标本开盖、实验震荡、离心操作、血液标本处置等高风险操作时，必须额外加戴护目镜或防护面屏，穿防渗隔离衣，全程规范做好个人防护，杜绝裸手直接接触血液标本、血制品及实验污染物。工作结束后严格按照手卫生规范落实七步洗手法，做好手部清洁消毒，防护用品按医疗废物规范分类处置，严禁重复使用一次性防护用品。第十二条人员年度健康体检筛查管理。输血科属于高风险生物安全岗位，所有在岗工作人员每年必须定期开展经血传播疾病专项健康体检，重点筛查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等相关感染指标，建立工作人员个人健康档案，一人一档动态管理。对于乙肝表面抗体阴性的工作人员，统一组织免费接种乙肝疫苗，提升岗位执业防护免疫力；体检发现感染异常指标的人员，立即调离输血科高风险操作岗位，安排后续复查及诊疗休养，待身体指标达标后方可依规恢复岗位工作。第十三条上岗着装及更衣规范管理。工作人员进入输血科必须更换专用工作衣帽、工作鞋，不得穿戴外出衣物进入工作操作区域，下班离岗必须脱去工作着装、做好手部消毒后方可离开科室。工作衣帽定期统一清洗消毒，保持干净整洁、无污渍、无污染物，严禁穿戴沾染血迹、污渍的工作服开展实验及配血工作，新进实习进修人员必须严格遵守同等着装防护管理要求。第五章科室环境日常清洁消毒与终末消杀管理第十四条日常环境定时清洁消毒。输血科每日工作前后必须开展两次全面环境消毒工作，工作台面、实验操作台、设备表面、门把手、开关、桌面柜体等高频接触部位，使用符合标准的含氯消毒剂规范擦拭消毒，严格把控消毒剂使用浓度及作用时间，确保消毒效果达标；室内空气每日采用空气消毒机持续净化消毒或紫外线定时照射消毒，做好消毒工作时间、消毒人员、消毒方式台账登记，杜绝消毒走过场、登记弄虚作假。第十五条终末消毒专项规范处置。遇到科室工作人员职业暴露处置后、实验操作严重污染、科室区域临时污染、设备沾染血液标本等特殊情况，必须即刻启动专项终末消毒工作，对污染区域、污染设备、周边环境进行强化消杀处理，彻底清除污染隐患，消杀完成经院感专管员核查合格后方可恢复正常工作使用。科室定期开展全面深度终末消杀，全面清理卫生死角、消杀隐蔽区域，持续筑牢环境院感防控基础。第十六条消毒设备及药剂规范管理。输血科紫外线消毒灯、空气消毒机、消毒器械定期做好维护校验、清洁保养及使用登记，紫外线灯管定期检测照射强度，强度不达标及时更换；各类消毒药剂规范配比、分类存放、避光保管，专人领用登记，严禁违规混用消毒药剂、随意调整消毒浓度，避免消毒无效或腐蚀设备、危害人员健康等问题发生。第六章实验室生物安全操作核心规范管理第十七条生物安全设备规范运维使用。输血科生物安全柜、离心机、检测实验设备等核心生物安全操作设备，严格按照操作规程规范使用，定期做好设备性能校验、维护保养及清洁消毒工作，每次实验操作前后对生物安全柜内部进行消杀处理，实验操作全程在生物安全柜内规范开展，严禁在开放台面进行血液标本开盖、震荡、离心等高风险操作，防止血液气溶胶扩散引发生物安全感染风险。第十八条血液标本实验合规操作管控。所有血液标本接收、开盖、混匀、检测、处置全过程严格遵守生物安全操作规范，操作动作轻柔规范，避免标本剧烈震荡、飞溅、洒落、泄漏，防止血液气溶胶及血液外溢造成环境污染及人员暴露。实验操作过程中如发生标本轻微洒落，立即停止操作，规范做好消毒清理处置，上报院感专管员记录备案，处置完毕后方可继续开展后续实验工作。第十九条实验操作严禁违规危险行为。输血科工作区域及实验操作过程中，严禁徒手接触针头、玻璃试管等锐器，严禁实验操作期间随意摘除防护用品，严禁在生物安全柜内存放个人物品及食品，严禁违规私自拆卸实验设备、违规更改实验操作流程，所有实验操作严格按照标准流程依规履职，杜绝一切违规操作引发生物安全及院感风险。第七章血液标本与血液制品感染安全专项管理第二十条血液标本接收转运感染管控。临床送检血液标本必须外包装完好、标识清晰、无渗漏、无污染，输血科接收标本时严格核查标本外观及包装情况，破损渗漏、污染不合格标本一律拒收退回，做好登记记录。血液标本转运全程密闭规范，专用标本转运容器存放转运，避免标本倾倒泄漏、交叉污染，标本检测完成后按感染性废物规范及时处置，不得随意留存堆积。第二十一条血液制品储存发放安全管控。所有入库血液制品均由正规血站统一配送，资质证件齐全、检测合格、来源可追溯，输血科严格核查血液质量、有效期、外包装完好情况，不合格、破损、过期血液一律拒收隔离、规范报废处置。血液制品按品类、血型分区恒温储存，储存设备温控实时监测记录，发放血液严格核查外包装完整性，杜绝破损污染血液发往临床，严防输血继发感染事件。第二十二条输血后空血袋规范留存处置。临床输血完毕后的空血袋由临床科室规范回收，统一送回输血科专项低温留存二十四小时以上，密切观察有无输血不良反应发生，无异常情况后按高危感染性医疗废物规范封口处置、登记交接；若发生输血不良反应，血袋即刻封存留样，专项送检溯源检测，不得随意丢弃处置，确保用血感染风险全程可追溯。第八章实验器械与耗材消毒灭菌规范管理第二十三条复用器械清洗消毒灭菌管理。输血科可重复使用的实验器械、操作器具实行专人回收、分类清洗、彻底消毒、规范灭菌全流程闭环管理，严格按照消毒灭菌标准流程操作，灭菌设备定期开展物理、化学、生物监测，监测数据完整登记留存，灭菌不合格器械严禁再次投入实验操作使用，杜绝器械消毒灭菌不达标引发交叉感染隐患。第二十四条一次性耗材规范使用管控。输血科所有一次性采血耗材、实验耗材、防护用品必须从正规合规渠道采购，资质齐全、批次合格、有效期内规范使用，一次性耗材全程一次性使用，严禁重复复用、二次消毒再次使用，使用完毕后按对应废物分类及时处置，耗材采购、领用、使用、报废全程台账登记溯源。第九章医疗废物、废液及报废血液处置管理第二十五条医疗废物分类规范收集处置。输血科感染性废物、损伤性锐器废物严格分类分开收集，血液标本管、废弃血袋、沾染血液耗材全部投入黄色医疗废物专用包装袋，针头、玻璃试管等锐器投入防刺穿专用锐器盒，废物盛装至四分之三标准时及时封口扎紧、规范标识，专人每日与医疗废物暂存点工作人员交接双签字，台账资料长期归档留存。第二十六条实验废液及污水消毒处置。输血科实验操作产生的各类血液废液、实验废水，必须先经过消毒灭菌预处理达标后，方可排入医院污水处理系统，严禁未经消毒直接排放废液废水，防止病原体污染扩散。废液消毒处置专人负责、规范登记，定期核查消毒处置效果，杜绝废液处置不规范引发环境生物安全污染。第二十七条报废血液合规无害化处置。过期、变质、不合格、退回报废的血液制品，严格按照医疗废物及生物安全管理要求专项登记、单独封存、规范无害化处置，严禁私自丢弃、随意倾倒、违规处置报废血液，报废血液处置全程双人核对、台账登记、全程溯源，确保处置合规无安全隐患。第十章职业暴露应急处置与随访跟踪管理第二十八条职业暴露第一时间应急处置。输血科工作人员一旦发生针刺伤、血液皮肤接触、血液黏膜暴露等职业暴露情况，必须第一时间立即停止工作，按照职业暴露应急处置规范即刻做好局部应急处理，针刺伤及时挤压排毒、冲洗消毒，皮肤黏膜暴露即刻清水冲洗、消毒处理，第一时间上报输血科负责人及院感科备案，不得隐瞒不报、拖延上报。第二十九条职业暴露评估与预防性干预。院感科接到上报后第一时间到场开展职业暴露风险等级评估，根据暴露类型、暴露源感染情况，依规落实乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等相关预防性用药及疫苗补种干预措施，精准制定随访监测计划，最大限度降低工作人员感染风险。第三十条职业暴露全程随访监测管理。严格按照职业暴露随访要求，定期做好暴露工作人员相关感染指标复查监测，全程跟踪随访身体健康状况，完整登记职业暴露处置、干预、随访全部台账资料，直至随访周期结束、排除感染风险，做到职业暴露早处置、早干预、早随访、零感染。第十一章院感监测、隐患排查与闭环整改管理第三十一条院感常态化定期监测采样。院感科联合输血科每月定期开展输血科院感专项监测工作，对科室空气、物体表面、工作人员手部、消毒灭菌物品等进行微生物采样检测，检测结果严格对照医院消毒卫生标准判定，监测数据规范登记归档。第三十二条院感隐患自查自纠常态化。输血科每日开展