肿瘤类医保基金自查负面清单（2026适用版）

肿瘤类医保基金自查负面清单（2026适用版）说明：国家医保局官方原发文件为《定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单（2025版・肿瘤类）》，2026年全国自查、飞行检查延续该清单监管口径，并结合《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（2026.4.1施行）》扩充高风险情形；本清单整合官方条目+2026飞检重点，可直接用于院内肿瘤科、放疗科、医保办自查。一、收费类违规（官方明确列明，最高发）（一）重复收费负面情形肺癌根治术中，重复收取淋巴结清扫、胸腔闭式引流费用甲状腺癌扩大根治术，叠加重复收取甲状腺癌根治术、淋巴结清扫费用乳腺癌根治/扩大根治术，重复收取乳腺肿物切除术、单纯乳房切除术费用根治性宫颈切除术重复计取盆腔淋巴结清扫费用肺叶切除、肺楔形切除手术重复收取胸腔闭式引流术PET-CT（肿瘤全身断层显像）重复收取报告费、显像药物拆分多次计费放射治疗：重复收取定位费、放疗计划费；放疗计划不变，多次收取靶区勾画费用介入肿瘤治疗，同时重复收取穿刺费、造影费、导管耗材费用同步放化疗，叠加重复收取普通放疗、增敏相关重复操作项目（二）串换诊疗项目（欺诈骗保重点）体表良性肿物（脂肪瘤、囊肿）切除术，串换为腹壁肿瘤切除术计费自费肿瘤筛查、自费高端影像（自费PET、自费核磁）串换为医保检查项目临床试验相关检查/用药串换常规医保项目结算姑息理疗、营养支持自费项目，串换肿瘤专科治疗项目将胸腔穿刺、普通活检串换为肿瘤根治相关手术项目双通道外购自费抗肿瘤药，院内串换普通化疗药品医保结算（三）超标准、分解收费乳腺穿刺、肿瘤立体定向治疗不按计价规范，擅自提高收费标准调强放疗IMRT、超声聚焦刀、粒子植入超频次、超标准计费一项操作拆解为多条收费条目（活检→穿刺+麻醉+病理取材分开计费）无静脉配液中心，违规收取化疗药物集中配置费用二、抗肿瘤药品使用红线（2026飞检首要核查板块）国家谈判抗肿瘤药超医保限定支付范围使用（核心红线）

✘超出限定瘤种、基因靶点、治疗线数、分期用药；

✘无有效基因/病理报告使用靶向、免疫药物；

✘PD-1/PD-L1、PARP抑制剂、单抗类不满足医保说明书“限”字条款纳入医保结算。辅助用药无指征滥用

✘无骨髓抑制证据常规长期开具长效升白针；

✘无需预防呕吐患者常规使用高等级止吐药（阿瑞匹坦等）；

✘无明确指征大量使用胸腺肽、免疫调节中成药。临床试验用药、赠药、第三方承担费用药品纳入医保结算（性质严重，直接认定骗保）处方权限不合规：非双通道授权医师开具谈判抗癌药医保处方超疗程、超剂量开具化疗、靶向药物；出院带药超出规范疗程同一患者同期重复开具机制相同抗肿瘤药物自费抗肿瘤药不主动告知患者，直接混入医保记账三、检验、影像、病理检查违规清单肿瘤标志物套餐式、无指征普查

✘非肿瘤/疑似肿瘤患者常规全套开CEA、AFP、CA199、CA125、PSA；

✘普通炎症、良性结节无肿瘤监测指征持续反复全套复查标志物。无临床指征重复开展增强CT、增强MRI、PET-CT；短期内同类影像频繁复查无病程记录支撑基因检测、大panel测序、免疫组化无医嘱、无纸质报告，虚构收费；自费基因检测串换医保项目病理活检：未实施操作收取活检、冰冻切片费用；同一标本重复收取多项病理诊断费影像报告与收费项目不符：只做平扫，按增强项目收费四、住院与诊疗行为违规挂床住院、诱导轻症肿瘤患者长期住院；肿瘤随访、单纯开药办理虚假住院冒名就医：借用他人医保办理肿瘤放化疗、购药，医疗机构配合接诊结算虚构诊疗记录：无放疗、化疗、介入操作，伪造病程、护理记录计费肿瘤晚期安宁疗护、单纯营养支持，按抗肿瘤系统治疗收费病历诊断与治疗方案不匹配：主要诊断填写恶性肿瘤，实际仅良性病治疗放化疗医嘱、治疗执行单、收费三者不一致：计划放疗次数与实际执行、计费数量不符五、耗材与其他重点负面行为肿瘤介入、粒子植入、消融治疗重复收取穿刺针、导管耗材；耗材数量与手术记录不符一次性耗材重复回收使用并计费拒绝、拖延向医保部门提供放疗计划、基因报告、化疗执行记录；篡改、隐匿病历资料与患者协商：减免自费部分、诱导分解住院、分次治疗规避医保限额将应当由第三方（意外险、工伤、商业保险）承担的肿瘤治疗费用纳入医保报销六、自查配套核查要点（2026实操建议）资料比对：医嘱→病程记录→执行记录→收费清单→检查/药品报告五单一致重点抽样：靶向/免疫谈判药病例、PET-CT、放疗疗程、肿瘤标志物套餐医嘱政策依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（2026）》国家医保局医保函〔2025〕2号肿瘤领域典型问题清单最新版《基