5情境一 任务五 护理相关文件记录

任务五护理相关文件记录情景一基本援助护理护理学（养老护理方向）《基础护理技术》假如你是护理员小宋，应如何开展工作？护理员小宋、老人李爷爷某康养结合中心，李爷爷，68岁，近期新入住该康养结合中心，需根据医生医嘱为其测量生命体征，并做初步的护理检查。某康养结合中心能够根据体温单绘制方法，结合老人实际体温数据，完成案例资料体温单完整绘制能够根据医嘱处理方法、原则及注意事项，完成医嘱的正确处理能够根据护理文书的书写要求、记录方法及处理原则、注意事项，完成护理文书的书写与处理01医疗与护理文件的记录03护理记录单书写02医嘱单的处理病室报告书写0504护理病历书写01医疗与护理文件的记录医疗与护理文件的记录（1）记录的意义1）提供信息2）提供教学与科研资料3）提供法律依据4）提供评价依据（2）记录的原则1）及时2）客观准确3）完整4）清晰5）简明扼要护理文件是医院和受照护患者的重要档案资料，主要包括体温单、医嘱单、护理记录单、交班报告，是科研、教学、管理及法律上的重要参考资料。医疗与护理文件的记录（3）护理相关文件保管要求1）各种护理文件须按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2）必须保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损，拆散、丢失。3）患者及其家属不得随意翻阅护理文件，不得擅自将护理文件带出病区。因照护活动需要带离病区时，应当由照护区指定专门人员负责携带和保管。4）护理文件不得外借，因特殊原因需要借阅或复印时，应按相关规定办理齐全手续，并保持护理文件的完整性，用后需及时归还。医疗与护理文件的记录5）护理文件应妥善保存。各种记录文件保存期限为：①体温单、医嘱单、护理记录单作为护理档案的一部分随医疗档案放置，患者出院后送档案室长期保存。②交班报告由档案室保存一年，以备需要时查阅。6）发生护患纠纷时，应于医疗机构和患者或其亲属同时在场的情况下封存或启封养护档案，封存的档案由医疗机构负责，护理服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。7）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取各类护理文件。医疗与护理文件的记录（4）护理文件排列顺序入住期间病案的排列顺序出院（转院、死亡）后护理档案的排列顺序①体温单②医嘱单（长期、临时）③入院记录④病史及体格检查⑤病程记录⑥会诊记录⑦各种检查、检验、测评报告单⑧护理记录单⑨住院病历首页⑩门诊和急诊病历①住院病历首页②出院或死亡记录③入院记录④病史及体格检查93基础护理技术⑤病程记录⑥各种检查、检验、测评报告单⑦护理记录单⑧医嘱单（长期、临时）⑨长期医嘱执行单⑩体温单医疗与护理文件的记录（5）体温单的绘制体温单的绘制体温单的填写方法各种曲线的绘制方法①眉栏项目用蓝黑墨手笔填写，包括姓名、性别、年龄、房间号、床号、入住号等。项目页码，用蓝黑墨手笔主页填写。②日期栏上每页第1天应完整填写年、月、日，其余6天只写日。如在一页中有新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。③住院天数栏自入住日起连续写至出院。④手术日期栏用红钢笔填写。手术的当日在40~42℃之间相应的时间内纵行填写手术二字。次日为手术第一日，依次填写至手术后第14日为止。如在此期间做第二次手术，应在手术当日填手术2，第二次手术后的时间用分数表示，第一次手术后的天数做分母，第二次手术后的天数做分子。⑤在40~42℃之间相应时间格内用红钢笔纵行填写入院、转入、手术、出院、死亡、特殊治疗与用药。体温单底栏填写方法：①体温单下方各项均用蓝笔填写。②大便以次为单位。如未解大便记“0”，灌肠符号以“E”表示，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便排出，11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。※表示大便失禁。③小便以次为单位，如患者带有留置尿管尿量应用mL表示。④出入水量以mL为单位。⑤血压以mmHg为单位，凡每日1次或2次测血压者，均可记录在此栏中。⑥体重以kg为单位。⑦用红笔记录药物过敏试验结果，阴性为（—），阳性为（+）。体温曲线的绘制：①体温用蓝色符号表示。口温为蓝色“●”；腋温为蓝色“×”；肛温94情境一基本援助护理为蓝色“О”表示。根据测量数值，绘制于体温单上，相邻的温度用蓝实线相连。②物理或药物降温30min后测量的体温以红“О”表示，绘制在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连；下次测到的温度仍与降温前温度相连。③当体温低于35℃时，则在相应时间达内35℃线下用蓝钢笔竖写“体温不升”，下次体温不与前面体温相连。④遇拒测、外出时，前后两次体温曲线应断开不连。脉搏曲线的绘制：①脉搏以红色“●”表示，相邻脉搏与红线连接。脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在体温符号外画红“О”。②脉搏短绌时，心率以红“О”表示，脉搏用红“●”表示。相邻心率用红线连接，在脉搏与心率两曲线间用红铅笔画直线填满。呼吸曲线的绘制：①呼吸以黑色“●”表示，相邻的呼吸用黑铅笔画线连接。现在也有些体温图上不再画呼吸曲线，直接在底栏相对应时间内写上次数。②使用呼吸机的患者，呼吸应以黑色“®”表示。医疗与护理文件的记录每5人一组组内推选出组长分组方法：报数法学生从1-5依次报数，每5人为一小组。采用角色扮演法：1人扮演老人，1人扮演护理员，其他同学旁观，轮流扮演组长组员1组员3组员2组员4医疗与护理文件的记录准备类型具体要求环境准备□环境宽敞□光线柔和□安静整洁、安全舒适□温度适宜□测量环境安全护理员准备□着装整洁□洗手□知识准备（体温测量知识）□戴口罩老人准备□了解测量体温的目的、注意事项和配合要点□测量前20~30min无剧烈运动等影响因素物品准备□评估记录单□文件夹□笔□治疗盘内备已消毒的体温计□消毒液纱布□弯盘（内垫纱布）□秒表□笔□记录本□测直肠温度，另备润滑油、棉签、卫生纸。医疗与护理文件的记录沟通操作者应先熟悉需要进行评估的环境，对体温测量的环境安全评估和照护安全评估进行说明与解释，并取得老年人的的配合。温馨提示沟通中护理员应做到语气轻柔，态度和蔼护理员应耐心交流，取得老人认可与同意注意事项沟通中护理员需使用通俗易懂语言护理员应注意老人文化程度及听力水平操作过程分钟5医疗与护理文件的记录操作实施学习要求注意事项实操时间20min操作说明（组长把控工作进度）将操作要点按要求记录在操作记录表中。通过对老年人体温的评估，请同学们根据选择的案例及处理原则的判断，完成补充要点与说明，请判断是否完成，将测量记录在操作记录表中。在绘制体温单过程中，需确保使用符号的正确性及绘制体温单的规范性排除影响体温测量的因素医疗与护理文件的记录02医嘱单的处理医嘱单的处理（1）医嘱的内容包括入住日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、卧位、药物（名称、剂量、浓度、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备和医生护士的签名等。医嘱是医生根据患者病情的需要，为了达到诊治目的而拟定的书面嘱附，即医生在医疗活动中下达的医学指令，由医生和护士共同执行。医嘱单是医生直接开写医嘱所用，是护士执行医嘱的重要依据。医嘱单的处理（2）医嘱的种类1）长期医嘱有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后失效。2）临时医嘱有效时间在24h以内，一般只执行一次，如“阿托品0.5mgHst”。医嘱单的处理临时医嘱长期医嘱3）备用医嘱根据病情需要执行的医嘱。可分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医属（sos）：医嘱单的处理长期备用医嘱临时备用医嘱指有效时间在24h以上，在病情需要时才执行，两次执行之间有时间限制，当医生注明停止时间后失效的医嘱。如“哌替啶50mgimq6hprn”仅在12h内有效，当病情需要时才执行，只执行一次，过期未执行则自动失效的医嘱。如：索米痛0.58gposos（3）医嘱的处理1）长期医嘱由医生写在长期医嘱单上，注明日期和时间，在“医生”栏内签全名。医嘱单的处理执行停止重整医嘱护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上（如服药单、注射卡、治疗单、饮食单等）。在执行时间栏内注明时间并签全名。医嘱停止时，应把相应的治疗单、大小药卡、饮食卡、注射卡上的有关项目注销，在执行者栏内签全名。当医嘱调整项目较多时需要重整医嘱。重整医嘱时，在原长期医嘱最后一行下方画一红线，表示停止以上所有医嘱，并在红线下正中写上“重整医嘱”四字，将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在红线以下的医嘱单上，经两人核对无误后签名。2）临时医嘱由医生写在临时医嘱单上，注明日期和时间，在“医生”栏内签全名。需要立即执行的医嘱，护士在执行后，写上执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上。医嘱单的处理3）备用医嘱医嘱单的处理长期备用医嘱临时备用医嘱长期备用医嘱：由医生写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理，在执行单上注明“prn”字样，如“哌替啶50mgimq6hprn”，以与长期医嘱区别。每当必要时执行后，在临时医嘱记录单内记录一次，并记录执行时间、签全名，供下一班参考。每次执行前须先了解上一次的执行时间。由医生写在临时医嘱单上，如“地西泮5mgposos”，日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅于夜间有至次晨7时自动失效。如过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，并在执行者栏内签全名。（4）处理医嘱的原则及注意事项1）先急后缓2）先临时后长期3）核查医嘱后再执行4）执行后及时签名5）口头医嘱的执行6）严格执行查对医嘱7）交下一班执行的医嘱（五）取消医嘱1）长期医嘱：直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间，并签名。2）临时医嘱：用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并签名。医嘱单的处理每5人一组组内推选出组长分组方法：报数法学生从1-5依次报数，每5人为一小组。采用角色扮演法：1人扮演老人，1人扮演护理员，其他同学旁观，轮流扮演组长组员1组员3组员2组员4医嘱单的处理准备类型具体要求环境准备□环境宽敞□光线柔和□安静整洁、安全舒适□温度适宜□测量环境安全护理员准备□着装整洁□洗手□知识准备□戴口罩老人准备□知晓医嘱的目的□配合执行物品准备□医嘱执行单□笔□表医嘱单的处理沟通评估在执行医嘱前，需要先与老年人进行沟通，收集评估信息。温馨提示沟通中护理员应做到语气轻柔，态度和蔼护理员应耐心交流，取得老人认可与同意注意事项沟通中护理员需使用通俗易懂语言护理员应注意老人文化程度及听力水平操作过程分钟5医嘱单的处理操作实施学习要求注意事项实操时间20min操作说明（组长把控工作进度）将操作要点按要求记录在操作记录表中。按照操作标准进行医嘱执行，将执行记录在表中，并完成医嘱单的填写。处理医嘱时，护士需先核查医嘱确保其正确性，再执行医嘱。在执行医嘱后及时在已执行的医嘱对应表格内签全名并填写正确的执行时间，确保记录内容的正确、准确。医嘱单的处理03护理记录单书写护理记录单书写护理记录单书写一般护理记录单特别护理记录单适用对象病情稳定且较轻的患者危重、抢救、手术或特殊治疗等需严密观察病情的患者。记录内容①一般项目书写内容：患者姓名、房间号、床号、页码、记录日期、时间、护士签名等。②首次护理记录的内容：入住方式、生命体征、主要病情、护理级别、饮食、治疗原则和处置情况等。③入住过程中护理记录的内容：患者病情观察情况、护理措施和效果。①—般项目书写内容：同一般护理记录单。②首次护理记录的内容：疾病诊断、目前病情，手术者应记录何种麻醉、手术名称、术中情况、术后病情、伤口、引流等情况。③具体内容：生命体征、神志、出入液量、用药情况、病情动态，以及给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。书写要求①一般患者入住当日应有记录。②护理记录的间隔按护理常规和级别执行。二、三级护理的患者每周至少记录一次，如病情发生变化要随时记录。①及时准确地记录患者的病情动态，治疗、护理措施及效果，每次记录后应签全名。②详细记录24h出人液量：人液量包括伙水量、输液量、输血量及食物的含水量；出液量包括尿量、类便量、呕吐物液量、引流液量、胃肠减压吸出液量、胸腹腔穿刺抽出液量等，液体以mL为单位记录，12h一小结，24h一总结，夜班护士于次晨7时将24h总出人液量记录在体温单的相应栏内。③停止特别护理记录时应有病情说明。记录方法①眉栏各项用蓝黑墨水钢笔填写，包括姓名、科别、房间号、床号、诊断及页码等。②晨7时至下午7时用蓝黑墨水钢笔记录，下午7时至次日晨7时用红色水笔记录。同一般护理记录单。护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者入住期间护理过程所做的客观记录。分为一般护理记录单和特别护理记录单。每5人一组组内推选出组长分组方法：报数法学生从1-5依次报数，每5人为一小组。采用角色扮演法：1人扮演老人，1人扮演护理员，其他同学旁观，轮流扮演组长组员1组员3组员2组员4护理记录单书写准备类型具体要求环境准备□环境宽敞□光线柔和□温度适宜护理员准备□着装整洁□洗手□戴口罩□修剪指甲□知识准备老人准备□体位舒适，情绪稳定□了解操作的目的、方法、注意事项及配合要点物品准备□护理记录单□体温计□笔□表□手消液护理记录单书写沟通评估填写护理记录单前，需要先与老人进行沟通，向其解释其目的及意义，以及在实施中进行的配合。温馨提示沟通中护理员应做到语气轻柔，态度和蔼护理员应耐心交流，取得老人认可与同意注意事项沟通中护理员需使用通俗易懂语言护理员应注意老人文化程度及听力水平操作过程分钟5护理记录单书写操作实施学习要求注意事项实操时间20min操作说明（组长把控工作进度）将操作要点按要求记录在操作记录表中。根据老年人的护理情况，完成一般护理记录单和特别护理记录单的记录。护士在操作及记录过程中，需要细心、耐心，护理文件的书写不仅仅是操作及结果的记录，还需要培养其善于观察，能够在操作过程及文件记录中及时发现问题、分析问题、解决问题的思维能力。护理记录单书写04病室报告书写病室报告书写病室报告书写（1）书写要求应在经常巡视和了解病情的基础上书写，于各班交班前完成。书写内容应全面、真实、筒明扼要、重点突出。日间用蓝钢笔或蓝黑钢笔书写，夜间用红钢笔书写并签全名。要求字迹清楚，不得随意涂改。填写时，先写姓名、房间号、床号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理。对新入住、转入、手术患者，在诊断的下方用红笔分别注明“新”、“转入”、“手术”，危重患者用“※”表示。病室报告书写（2）书写顺序1）填写眉栏各项，如病室、日期、时间、接班时患者人数，入院、出院、转出、转入、死亡、交班时患者人数，手术、病危人数等。2）按床号先后顺序书写报告：①离开病室（区）的患者：即出院、转出、死亡的患者。②进入病室的患者：即入院、转入的患者。③重点关注的患者：即手术、危重、病情发生变化、特殊治疗及精神异常或有特殊心理问题的患者。④下一班待完成的工作：如手术、检查、留取标本等。病室报告书写（3）交班内容出院、转出、死亡患者危重患者和有异常情况、特殊检查治疗的患者新入院及转入患者手术患者预手术、预检查和待行特殊治疗的患者其他每5人一组组内推选出组长分组方法：报数法学生从1-5依次报数，每5人为一小组。采用角色扮演法：1人扮演老人，1人扮演护理员，其他同学旁观，轮流扮演组长组员1组员3组员2组员4病室报告书写准备类型具体要求环境准备□环境宽敞□光线柔和□室温适宜护理员准备□着装整洁□洗手□戴口罩□修剪指甲□知识准备用物准备□交接班报告□笔病室报告书写操作实施学习要求注意事项实操时间20min操作说明（组长把控工作进度）将操作要点按要求记录在操作记录表中。请同学们根据病室报告书写要求、内容及交接班内容完成病室报告及交班报告。护士在进行病室报告书写时，需要细心、耐心，确保书写内容的准确无误。病室报告书写05护理病历书写护理病历书写护理病历书写（1）入院护理评估单入院护理评估单是患者入院后首次进行的初步的、系统的护理评估记录。主要内容为患者的一般情况、简要病史、护理体检、生活状况及自理程度、心理、社会方面状态等。使用时在留有空白处填。（2）PIO护理记录单PIO护理记录单是护理人员应用护理程序的具体方法，为患者解决问题的记录。护理记录单记载着患者的护理诊断、护理人员针对护理问题实施的护理措施和执行措施后患者是否达到预期目标。书写时采用PIO护理记录格式。护理病历书写（3）出院护理评估单1）出院小结是患者在入住期间，护理人员按护理程序对患者进行护理活动的概括记录。包括：护理措施是否落实、护理问题是否解决、预期目标是否达到、护理效果是否满意等。2）出院指导出院前要针对患者现状，提出离院后在饮食、服药、休息、功能锻炼和定期复查等方面的注意事项，必要时可为患者或其家属提供有关的书面材料。护理人员要帮助不同患者在各自原有的基础上，达到更高水平的身心健康，最后填写出院护理评