2026年电子护理记录书写考核试题（含答案）

2026年电子护理记录书写考核试题（含答案）一、单项选择题1.下列关于电子护理记录书写要求的描述，错误的是（）A.应客观、真实、准确、及时、完整、规范B.书写过程中出现错字时，应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.记录应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求答案：B。解析：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.首次护理记录单在患者入院（）内完成。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：D。解析：首次护理记录单要求在患者入院8小时内完成，以全面、及时地记录患者入院时的基本情况。3.护理记录单中“生命体征”栏内可不填写的项目是（）A.体温B.脉搏C.瞳孔大小D.血压答案：C。解析：生命体征通常包括体温、脉搏、呼吸、血压，瞳孔大小不属于生命体征常规记录项目。4.下列哪项不属于手术护理记录的内容（）A.患者姓名、科别、病房、床号、住院病历号B.手术名称、手术日期、手术者及助手姓名C.引流管的种类、部位、数量及引流情况D.患者的饮食情况答案：D。解析：手术护理记录主要记录与手术相关的信息，如患者基本信息、手术相关信息、引流管情况等，患者的饮食情况不属于手术护理记录的内容。5.患者转入记录应在患者转入后（）内完成。A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时答案：C。解析：患者转入记录应在患者转入后6小时内完成，以便及时记录患者转入时的情况。二、多项选择题1.电子护理记录的优点包括（）A.提高工作效率B.方便护理信息的存储和查询C.减少书写错误D.便于护理质量的监控和管理答案：ABCD。解析：电子护理记录具有提高工作效率、方便存储和查询、减少书写错误以及便于护理质量监控和管理等优点。2.护理记录中应重点记录的内容有（）A.患者的病情变化B.特殊治疗和护理措施C.患者的心理状态D.患者及家属的意见和建议答案：ABCD。解析：护理记录应重点记录患者的病情变化、特殊治疗和护理措施、心理状态以及患者及家属的意见和建议等，以全面反映患者的护理情况。3.下列关于护理记录时间的描述，正确的有（）A.记录时间采用24小时制B.抢救患者时，应记录到分钟C.一般护理记录可按班次记录时间D.手术护理记录应记录手术开始和结束时间答案：ABCD。解析：护理记录时间采用24小时制，抢救患者时需记录到分钟，一般护理记录可按班次记录时间，手术护理记录应记录手术开始和结束时间。4.护理记录应遵循的原则有（）A.同步原则B.客观原则C.准确原则D.完整原则答案：ABCD。解析：护理记录应遵循同步原则（及时记录）、客观原则（如实记录）、准确原则（数据准确、描述准确）和完整原则（内容完整）。5.下列哪些情况需要在护理记录中详细记录（）A.患者跌倒、坠床B.输液外渗C.患者拒绝治疗D.患者病情突然变化答案：ABCD。解析：患者跌倒、坠床、输液外渗、拒绝治疗以及病情突然变化等情况都属于护理过程中的重要事件，需要在护理记录中详细记录。三、判断题1.电子护理记录可以随意修改，无需保留修改痕迹。（）答案：错误。解析：电子护理记录修改时应保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不能随意修改且不保留痕迹。2.护理记录中可以使用“大致”“约”等模糊词汇。（）答案：错误。解析：护理记录要求准确，应避免使用“大致”“约”等模糊词汇。3.患者出院后，电子护理记录可以立即删除。（）答案：错误。解析：电子护理记录应按照相关规定进行保存，不能随意删除，以保证医疗信息的完整性和可追溯性。4.护理记录只需要记录患者的身体状况，不需要记录心理状态。（）答案：错误。解析：护理记录应全面记录患者的身体状况和心理状态等多方面情况。5.手术护理记录单由巡回护士和器械护士共同签字确认。（）答案：正确。解析：手术护理记录单需巡回护士和器械护士共同签字确认其准确性和完整性。四、简答题1.简述电子护理记录的基本内容。答：电子护理记录的基本内容包括：（1）患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号等。（2）生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。（3）病情观察，如意识状态、瞳孔变化、症状表现等。（4）护理措施及执行情况，如给药、输液、吸氧、翻身、口腔护理等。（5）特殊检查和治疗的护理配合，如手术、穿刺、透析等。（6）患者的心理状态及护理干预。（7）患者及家属的意见和建议。（8）护理效果评价。（9）出入量记录，包括摄入量和排出量。2.请说明护理记录中病情变化记录的要点。答：护理记录中病情变化记录的要点如下：（1）准确描述病情变化的时间，精确到分钟，采用24小时制。（2）详细描述病情变化的具体表现，如症状（疼痛部位、性质、程度等）、体征（生命体征变化、意识状态改变等）。（3）记录病情变化时采取的护理措施，如通知医生、给予急救处理、调整治疗方案等。（4）观察并记录病情变化后的效果及患者的反应，如症状是否缓解、生命体征是否稳定等。（5）记录与医生的沟通情况，医生的指示和处理意见。（6）如果病情变化涉及患者的心理状态改变，也应及时记录。五、案例分析题患者李某，男，65岁，因“冠心病、心绞痛”入院。入院时生命体征平稳，心电图显示ST段下移。护士按医嘱给予硝酸甘油静脉滴注。在输液过程中，患者突然出现面色苍白、大汗淋漓、呼吸困难，测血压80/50mmHg。1.此时护士应在护理记录中重点记录哪些内容？答：护士应重点记录以下内容：（1）病情变化的时间，精确到分钟。（2）患者出现的症状，如面色苍白、大汗淋漓、呼吸困难。（3）生命体征的变化，特别是血压80/50mmHg。（4）正在进行的治疗措施，即硝酸甘油静脉滴注。（5）立即采取的护理措施，如停止输液、通知医生、给予吸氧等。（6）医生到达后的处理意见和进一步的治疗措施。（7）观察患者对处理措施的反应，如症状是否改善、生命体征是否有变化等。2.请写出该案例中护理记录的示例。[日期][时间]：患者在硝酸甘油静脉滴注过程中，突然出现面色苍白、大汗淋漓、呼吸困难。立即测量血压为80/50mmHg，心率110次/分。立即停止硝酸甘油输液