病历质量管理制度（医院正式执行版）

病历质量管理制度（医院正式执行版）第一章总则第一条制定目的为规范全院病历书写、质控、归档、保管、借阅与使用管理，强化病历内涵质量，保障医疗质量与患者安全，实现医疗行为全程可追溯，维护医患双方合法权益，依据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《电子病历应用管理规范》等法律法规，结合本院实际，制定本制度。第二条适用范围本制度适用于全院各临床科室、医技科室、医务人员及病案管理部门，覆盖门（急）诊病历、住院纸质病历、电子病历的书写、修改、审核、质控、打印、归档、保存、借阅、复制、销毁及质量持续改进全流程管理。电子病历与纸质病历具有同等法律效力。第三条核心管理原则病历管理坚持客观、真实、准确、及时、完整、规范六大原则，实行“谁执业、谁书写、谁负责，谁审核、谁监管、谁负责”的层级责任制，全程闭环质控、动态监管、持续改进。第二章组织职责与质控体系第四条院级管理职责医务科为全院病历质量归口管理部门，负责建立健全病历质量管控体系，制定质控标准、考核细则、培训计划，组织全院病历抽查、专项检查、问题通报、整改督导及年度质量评价，统筹推进病历质量持续改进工作。第五条科室管理职责各临床科室主任为科室病历质量第一责任人，负责科室病历质量全面管控；科室质控员负责日常病历自查、环节质控、问题汇总、督促整改，每日督查在架病历书写质量，每周开展科室病历质控小结。第六条医务人员岗位职责1.住院医师：负责病历首次书写、实时记录、病程跟进、资料完善，对病历真实性、及时性、完整性负直接责任。2.主治医师：负责病历初审、诊疗方案记录审核、病程记录把关、问题整改督导。3.副主任/主任医师：负责疑难病例、危重病例、手术病例、出院病历终末审核，把控病历内涵质量与诊疗规范性。4.病案室人员：负责病历回收、终末质控、分类装订、归档保管、借阅登记、台账管理、病历统计分析。第三章病历书写基本规范与时限管理第七条书写基本要求1.病历内容必须真实反映患者病情变化、诊疗操作、检查检验、会诊抢救、医患沟通全过程，严禁虚构、篡改、补填、漏填、复制粘贴不实内容。2.用语规范、逻辑严谨、字迹清晰（纸质病历）、项目齐全、数据准确，符合国家病历书写规范及结构化病历要求。3.电子病历严格执行实名登录、分级权限管理，修改留痕、日志可查，严禁删除原始记录、覆盖篡改记录。4.所有病历文书必须由本人亲笔签名，代签、漏签、空签均视为质量缺陷。第八条核心文书时限硬性规定1.首次病程记录：患者入院8小时内完成。2.入院记录：患者入院24小时内完成。3.主治医师查房记录：入院48小时内完成首次查房记录，住院期间按规范频次记录。4.危重患者病程记录：随时记录，至少每日1次，病情变化实时记录。5.病重患者病程记录：至少每2日1次。6.普通患者病程记录：至少每3日1次。7.手术记录：术后24小时内完成。8.术后首次病程：术后即刻完成。9.出院记录：患者出院24小时内完成。10.死亡记录：患者死亡24小时内完成；死亡病例讨论记录7日内完成。11.会诊记录：普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场并及时记录。第四章环节质控与终末质控管理第九条三级质控体系1.个人自控：医务人员实时自查本人书写病历，即时修正瑕疵，杜绝低级错误。2.科室质控（环节质控）：科室质控员每日抽查在架运行病历，重点核查时限、完整性、诊疗逻辑、沟通记录、风险告知，做到问题早发现、早整改。3.院级质控（终末+专项质控）：医务科联合病案室对出院病历100%终末质控，定期开展运行病历抽查、手术病历、危重病历、死亡病历专项质控。第十条质控重点内容1.文书时限合规性、项目完整性、书写规范性；2.诊疗计划、病情分析、评估干预、随访指导的内涵质量；3.手术、麻醉、输血、特殊检查治疗知情同意及医患沟通记录完整性；4.危急值上报、处置、追踪闭环记录；5.危重患者抢救、会诊、转诊、交接班记录规范性；6.电子病历修改留痕、权限使用、杜绝复制粘贴同质化虚假记录；7.病历编码、首页填写、数据准确率、报表一致性。第五章电子病历专项管理第十一条电子病历使用规范1.严格实行一人一号、实名登录，严禁转借账号、他人代操作。2.电子病历录入实时完成，禁止集中补录、批量复制、模板套用无修改。3.病历修改必须留痕，系统自动保存操作日志，可追溯修改人员、时间、内容，严禁删除、清空原始诊疗记录。4.电子病历审核签名完成后，不得随意篡改，确需修正的按规范流程修订并标注原因。第六章病历回收、归档与保存管理第十二条病历回收患者出院后，科室须在规定时限内完成病历整理、审核、签字，及时移交病案室，不得私自留存、拖延归档。第十三条归档管理病案室对回收病历进行终末质控、整理装订、编码录入、分类归档，建立电子与纸质双重台账，做到账物相符、批次清晰、可查可溯。第十四条保存年限严格执行国家法定保存时限：门（急）诊病历保存不少于15年，住院病历保存不少于30年。第十五条库房管理病案库房做到防火、防潮、防虫、防盗、防尘、防高温，温湿度适宜，专人管理，定期巡查，杜绝病历损坏、丢失、霉变。第七章病历借阅、复制与保密管理第十六条借阅管理规定1.院内医务人员因诊疗、质控、教学、科研需要借阅病历，须履行登记手续，限时归还，不得带出指定区域。2.外单位司法、医保、卫健部门调阅病历，须持有效证件及单位介绍信，经医务科审批后方可调取。3.严禁私人私自借阅、摘抄、翻拍、传播病历信息。第十七条病历复制管理患者本人、授权家属及合法机构申请复印病历，严格凭有效身份证明按流程办理，复印内容规范登记，留存台账，严禁超范围复印、泄露患者隐私。第十八条保密制度所有病历信息属于患者隐私，全院医务人员严格遵守医疗保密规定，严禁擅自查阅、外传、截图、转发、泄露病历内容，违者按医院规章制度及法律法规追责。第八章质量整改、考核与奖惩第十九条闭环整改机制对质控发现的病历缺陷，实行“问题通报→责任到人→限期整改→复核验收→销号归档”闭环管理，每月汇总病历质量问题，分析共性短板，开展专项整改。第二十条常态化培训医务科每季度组织病历书写规范、核心制度、电子病历管理专项培训，新员工岗前必须完成病历质控培训并考核合格，方可独立书写病历。第二十一条考核与奖惩1.病历质量纳入科室绩效考核、个人评优评先、职称晋升、岗位考核核心指标。2.病历质量优秀、零缺陷个人及科室予以通报表扬及绩效奖励。3.对存在超时记录、漏签错签、虚假记录、篡改病历、重大质控缺陷、屡改