病历书写基本规范考试题及答案

病历书写基本规范考试题及答案一、单项选择题（共30题，每题1分）1.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当遵循的基本原则不包括（）。A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时、完整2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。其中，抢救危重患者时，抢救记录的书写时限要求是（）。A.抢救结束后6小时内B.抢救结束后12小时内C.抢救结束后24小时内D.抢救结束后30分钟内E.抢救结束后立即3.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录的时限要求是（）。A.患者入院后6小时内完成B.患者入院后8小时内完成C.患者入院后12小时内完成D.患者入院后24小时内完成E.患者入院后48小时内完成4.再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点及书写要求中，下列哪项是错误的？（）A.需在横线上适当位置写明“第X次入院”B.主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间C.现病史中要求对本次住院前的历次有关住院经过进行小结D.过去史、个人史、家族史可以省略，直接注明“参阅前次病历”E.如无新情况，过去史、个人史、家族史可不再重复书写5.患者入院不足24小时出院的，可以书写（）。A.入院记录和出院记录B.24小时内入出院记录C.门诊病历D.转科记录E.阶段小结6.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。其中，首次病程记录的时限要求是（）。A.患者入院后8小时内完成B.患者入院后6小时内完成C.患者入院后12小时内完成D.患者入院后24小时内完成E.患者入院后48小时内完成7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）。A.1次B.2次C.3次D.4次E.每班次1次8.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录要求在患者入院后（）。A.24小时内完成B.48小时内完成C.72小时内完成D.5天内完成E.1周内完成9.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师在接班后（）完成。A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.立即10.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室或转入科室医师书写的记录。其中，转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成，转入记录由转入科室医师于患者转入后（）完成。A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.立即11.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少书写（）。A.1次B.2次C.3次D.视病情而定E.上级医师指定时12.抢救记录是指抢救危重患者时，对抢救经过、抢救措施、抢救效果等进行的记录。抢救记录的书写要求是（）。A.抢救结束后6小时内据实补记B.抢救结束后12小时内据实补记C.抢救结束后24小时内据实补记D.抢救过程中随时记录E.抢救结束后立即书写13.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后（）书写完成。A.即刻B.2小时内C.4小时内D.6小时内E.12小时内14.常规麻醉记录应当在麻醉结束后（）完成。A.即刻B.2小时内C.4小时内D.6小时内E.24小时内15.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后（）完成。A.即刻B.6小时内C.12小时内D.24小时内E.48小时内16.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录。其书写时限是（）。A.术后即刻B.术后2小时内C.术后4小时内D.术后6小时内E.术后12小时内17.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）完成。A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.一周内18.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）完成。A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.立即19.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。该记录的时限要求是（）。A.患者死亡后即时B.患者死亡后24小时内C.患者死亡后一周内D.患者死亡后一个月内E.尸检前20.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。修改方式要求是（）。A.用刀片刮去错字B.用胶布粘掉错字C.用涂改液涂改D.用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨E.撕毁重写21.门诊病历记录可以使用（）。A.蓝黑墨水或碳素墨水B.纯蓝墨水C.圆珠笔D.铅笔E.红色墨水22.住院病历中，需要在“横线”或“括号”内填写内容，若该项中无内容，应当（）。A.留空不填B.画一斜线C.填写“无”D.填写“/”E.填写“未查”23.实行电子病历后，关于电子病历的修改，下列说法正确的是（）。A.可以随意修改，不留痕迹B.必须保留修改痕迹，注明修改时间和修改人C.只有科主任才能修改D.归档后的电子病历不得修改E.住院医师可以修改上级医师的记录24.表格式病历是指（）。A.只有标题没有内容的病历B.填空式或表格式记录的病历C.只有数字的病历D.图文并茂的病历E.电子病历的打印件25.对患者姓名、性别、出生日期、民族等基本信息的记录，要求（）。A.可以使用简称B.必须使用全名和准确信息C.可以使用拼音D.可以使用外文E.可以使用代号26.诊断书写规范中，关于诊断名称的要求是（）。A.可以使用英文缩写B.可以使用俗称C.应当使用疾病标准名称，不得使用自造简称D.可以使用症状代替诊断E.可以使用“待查”作为最终诊断27.辅助检查结果是指临床化验、影像、超声、电生理、病理等检查结果。在病历中记录时，应当（）。A.只记录异常结果B.只记录正常结果C.记录全部结果，并注明检查日期和检查号D.只记录有诊断价值的结果E.由护士记录28.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由（）。A.护士书写B.实习医师书写C.医师书写D.家属书写E.任何人书写29.临时医嘱是指有效时间在（）以下的医嘱，有的需立即执行（st），有的需在限定时间内执行。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.一周30.长期医嘱是指有效时间在（）以上，医师注明停止时间后失效。A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.一周二、多项选择题（共15题，每题2分）31.病历书写应当（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整32.住院病历内容包括（）。A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录D.知情同意书E.医嘱单33.入院记录的要求包括（）。A.由经治医师书写B.在患者入院后24小时内完成C.可以使用表格形式D.必须有既往史、个人史、家族史E.必须有体格检查34.首次病程记录的内容包括（）。A.病例特点B.拟诊诊断（诊断依据）C.诊疗计划D.既往史摘要E.家族史摘要35.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房记录D.会诊记录E.抢救记录36.下列哪些情况需要书写“抢救记录”？（）A.患者呼吸骤停B.患者出现过敏性休克C.患者突发室颤D.患者血压暂时波动E.患者失眠焦虑37.手术记录应当包括（）。A.一般项目（患者姓名、性别、科别等）B.手术时间C.术前诊断、术中诊断、术后诊断D.手术名称、手术者及助手E.手术经过、术中发现及处理38.术后首次病程记录应当包括（）。A.手术时间B.术中诊断C.麻醉方式D.手术方式E.术后处理措施及注意事项39.知情同意书应当包括（）。A.患者的基本情况B.医方告知的医疗措施C.医疗措施可能存在的风险D.患者或授权人的签名及日期E.医务人员的签名及日期40.病历书写的权限规定中，正确的是（）。A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历C.上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任D.任何医务人员都可以修改他人的病历E.护士可以书写医嘱41.关于医嘱单的书写，正确的是（）。A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.医嘱不得涂改D.需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名E.一般情况下，医师不得下达口头医嘱42.下列哪些属于特殊检查、特殊治疗的范畴，需要签署知情同意书？（）A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗B.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗C.临床试验性检查和治疗D.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗E.常规血常规检查43.死亡记录应当包括（）。A.死亡时间B.死亡原因C.抢救经过D.死亡诊断E.家属意见44.病历书写中，关于时间的记录要求是（）。A.使用24小时制B.记录到分钟C.记录到秒D.可以使用“今天”、“昨天”E.必须具体45.电子病历系统应当设置（）。A.病历书写时限预警功能B.未经授权禁止修改功能C.痕迹保留功能D.随意复制粘贴功能E.自动签名功能三、判断题（共20题，每题1分）46.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。（）47.病历书写过程中出现错字时，可以用刮、粘、涂等方法去除。（）48.门诊病历记录可以由接诊医师在患者就诊后24小时内完成。（）49.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（）50.入院记录、再次或多次入院记录可以由实习医师书写，但需经执业医师审阅修改并签名。（）51.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，内容包括患者姓名、性别、年龄等一般项目、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况等。（）52.首次病程记录不需要书写病例特点，直接写诊断和计划即可。（）53.日常病程记录对病重患者，根据病情变化随时书写，至少每天1次。（）54.主治医师日常查房记录，无需记录查房医师姓名。（）55.抢救记录补写时，必须注明补记时间，并补写签名。（）56.有创诊疗操作记录应当由操作医师书写。（）57.麻醉记录应当由麻醉医师书写。（）58.手术记录可以由第一助手书写，但必须有手术者签名。（）59.术后首次病程记录可以代替手术记录。（）60.出院记录可以不写出院医嘱。（）61.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。（）62.死亡病例讨论记录中，必须明确记录最后的诊断、死亡原因等。（）63.医师下达口头医嘱后，护士应当复诵一遍，抢救结束后医师需即刻据实补记医嘱。（）64.辅助检查报告单可以作为诊断依据，不需要在病程记录中分析其临床意义。（）65.电子病历打印件应当由医疗机构统一保管，可以作为病历归档。（）四、填空题（共20题，每空1分）66.病历书写应当使用________，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。67.病历书写应当规范使用________，不得使用自造字。68.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明________，修改人签名。69.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时________完成。70.门（急）诊病历记录应当注明________，抢救危重患者时，应当记录抢救经过、抢救效果、抢救终止时间等。71.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。72.患者入院不足24小时出院的，可以书写________小时内入出院记录。73.患者入院不足24小时死亡的，可以书写________小时内入院死亡记录。74.首次病程记录是指患者入院后由________书写的第一次病程记录。75.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者，应当根据病情变化________书写病程记录，每天至少1次。76.主治医师首次查房记录应当于患者入院后________小时内完成。77.抢救记录是指抢救危重患者时，对抢救经过、抢救措施、抢救效果等进行的记录。抢救记录应当在抢救结束后________小时内据实完成。78.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。手术记录应当在术后________小时内完成。79.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后________书写的病程记录。80.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后________小时内完成。81.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后________小时内完成。82.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由________或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。83.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由________书写。84.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“________”字样并签名。85.电子病历系统应当设置________，对因时限要求未完成的病历内容进行提示。五、简答题（共5题，每题5分）86.简述病历书写的基本原则。87.简述入院记录的主要内容。88.简述首次病程记录必须包含的三项基本内容（病例特点、拟诊诊断、诊疗计划）的具体要求。89.简述手术记录的基本要求及完成时限。90.简述医嘱单书写的基本规则。六、病历书写与分析题（共3题，每题10分）91.案例分析一：患者张三，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月1日10:00入院。入院后由实习医师李四书写了入院记录，李四在书写时将患者年龄误写为“54岁”，发现后用涂改液涂改后改为“45岁”，并在文末签了自己的名字“李四”。入院后主治医师王五查房，认为可能是急性心肌梗死，下达医嘱“阿司匹林肠溶片100mgpost”，护士执行后，王五未补写医嘱。10月2日10:00，患者突发室颤，经抢救无效死亡。实习医师李四于10月3日补写了抢救记录和死亡记录。请指出上述病历书写中存在的错误，并说明正确的规范要求。92.案例分析二：某住院病历中，病程记录部分如下：“2023-05-1009:00患者一般情况可，无特殊不适，查体同前。继续目前治疗。医师签名：A2023-05-1109:00患者今日诉腹痛，较昨日加重。予止痛对症处理。医师签名：B”该患者为病危患者。请根据《病历书写基本规范》，指出该病程记录中存在的问题。93.案例分析三：患者因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，拟行“腹腔镜胆囊切除术”。术前签署了《手术知情同意书》。手术由主治医师C主刀，第一助手D。手术顺利，术后由第一助手D书写了手术记录，并签了D的名字，未请C签名。术后首次病程记录由值班医师E在术后第4小时书写，内容为“手术已做，安返病房”。请指出上述过程中违反《病历书写基本规范》之处，并说明正确的做法。参考答案及解析一、单项选择题1.【答案】D【解析】病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。主观推断违背了客观性原则。2.【答案】A【解析】根据《病历书写基本规范》，抢救危重患者时，应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过。3.【答案】D【解析】入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.【答案】D【解析】再次或多次入院记录中，过去史、个人史、家族史等如无新情况，可以不再重复书写，但需注明“参阅前次病历”或具体病历号，不能简单省略不写。5.【答案】B【解析】患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。6.【答案】A【解析】首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院后8小时内完成。7.【答案】B【解析】对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。注：此处题目问的是病危，但通常规范中病危要求随时记录，并未强制“每天至少几次”的硬性数字，但实际操作中通常至少1次。根据部分教材细化，病危每日至少1次，病重至少2天1次。此处根据常见题库，选A（每日至少1次）。注：原规范条文是“对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次”是很多医疗机构的执行标准，但在国家规范原文中，强调的是“随时”。不过考试中常以此作为考点，选A。8.【答案】B【解析】主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。9.【答案】C【解析】接班记录应当由接班医师在接班后24小时内完成。10.【答案】C【解析】转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。11.【答案】A【解析】阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少书写1次。12.【答案】A【解析】抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记。13.【答案】A【解析】有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写完成。14.【答案】D【解析】麻醉记录应当在麻醉结束后6小时内完成。注：部分版本或机构要求即刻，但规范中通常引用的是术后记录的时限，此处取常见题库答案6小时或即刻。根据《病历书写基本规范》第二十二条：麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉用药、起止时间、手术名称、麻醉医师签名等。麻醉记录过程中的时间必须精确。并未明确规定“麻醉结束后多久”，但通常视为手术结束后即刻或6小时内。更正：根据多数标准考试题库，麻醉记录要求在麻醉结束后即刻完成，或参照手术记录。此处题目选项若为6小时，可能指代归档时限或特定机构规范。若严格遵循规范，应是“麻醉实施中书写”。若考“完成”，通常选即刻。但鉴于本题是模拟，设定答案为A（即刻）更符合逻辑，或D（6小时）作为宽限。查阅规范原文，未明确“完成”时限，只说“实施中书写”。但在实际考试中，常与手术记录混淆。手术记录是24小时。麻醉记录通常要求及时。为了符合常规考试逻辑，此处设定答案为A（即刻）。15.【答案】D【解析】手术记录应当在术后24小时内完成。16.【答案】A【解析】术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时书写的病程记录。17.【答案】C【解析】出院记录应当在患者出院后24小时内完成。18.【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。19.【答案】C【解析】死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。20.【答案】D【解析】病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。21.【答案】A【解析】病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。22.【答案】B【解析】病历书写中，对各项记录应当注明年、月、日、时、分。在“横线”或“括号”内填写内容，若该项中无内容，画一斜线。23.【答案】B【解析】电子病历修改时，必须保留修改痕迹，注明修改时间和修改人。24.【答案】B【解析】表格式病历是指以填空式或表格式记录的病历。25.【答案】B【解析】患者基本信息必须使用全名和准确信息，不得使用简称、代号。26.【答案】C【解析】诊断名称应当使用疾病标准名称，不得使用自造简称、俗称或外文缩写（除非是公认的且无中文译名）。27.【答案】C【解析】辅助检查结果应当记录全部结果，并注明检查日期和检查号，不能只记录异常结果。28.【答案】C【解析】医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。29.【答案】B【解析】临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱。30.【答案】B【解析】长期医嘱是指有效时间在24小时以上的医嘱。二、多项选择题31.【答案】ABCDE【解析】病历书写六大原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。32.【答案】ABCDE【解析】住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单等。33.【答案】ABCDE【解析】入院记录由经治医师书写，24小时内完成，可表格化，必须包含既往史、个人史、家族史及体格检查。34.【答案】ABC【解析】首次病程记录包括病例特点、拟诊诊断（诊断依据）、诊疗计划。既往史和家族史属于入院记录内容，首次病程记录侧重于本次入院的分析。35.【答案】ABCDE【解析】病程记录内容广泛，包括病情变化、辅助检查结果分析、上级医师查房、会诊、抢救、手术等。36.【答案】ABC【解析】抢救记录用于记录危重患者的抢救过程。呼吸骤停、休克、室颤均属于抢救范畴。血压波动和失眠通常不属于抢救。37.【答案】ABCDE【解析】手术记录需包含一般项目、时间、诊断、手术名称、人员、经过等。38.【答案】ABCDE【解析】术后首次病程记录需包含手术时间、诊断、麻醉方式、手术方式、术后处理等。39.【答案】ABCDE【解析】知情同意书需包含患者信息、告知内容、风险、患者签名、医师签名。40.【答案】ABC【解析】实习、试用期人员书写的病历需经执业医师审改；进修人员需认定后书写；上级医师审查下级病历。护士不能书写医嘱，不能随意修改他人病历。41.【答案】ABCDE【解析】医嘱单书写要求内容准确、每项一内容、不得涂改、取消需红笔标注、一般不下口头医嘱。42.【答案】ABCD【解析】有风险、特殊体质、试验性、高费用的检查治疗需签署知情同意书。常规检查无需。43.【答案】ABCD【解析】死亡记录包括死亡时间、原因、抢救经过、诊断。家属意见通常在医患沟通记录中，不是死亡记录的必备要素，但有时会提及。规范主要要求前四项。44.【答案】ABE【解析】时间记录使用24小时制，记录到分钟，禁止使用“今天”、“昨天”等模糊词汇。45.【答案】ABC【解析】电子病历系统应有时限预警、权限控制、痕迹保留功能。随意复制粘贴是应当禁止的。三、判断题46.【答案】正确【解析】病历书写应当使用中文，通用的外文缩写可以使用。47.【答案】错误【解析】不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。48.【答案】错误【解析】门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。49.【答案】正确【解析】急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。50.【答案】正确【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。51.【答案】正确【解析】24小时内入出院记录适用于入院不足24小时出院的患者。52.【答案】错误【解析】首次病程记录必须包括病例特点、拟诊诊断、诊疗计划三部分。53.【答案】错误【解析】对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。54.【答案】错误【解析】上级医师查房记录需记录查房医师的姓名、专业技术职务。55.【答案】正确【解析】抢救记录补记时，必须注明补记时间，并签名。56.【答案】正确【解析】有创诊疗操作记录应当由操作医师书写。57.【答案】正确【解析】麻醉记录应当由麻醉医师书写。58.【答案】正确【解析】特殊情况下（如手术者因故未书写），可由第一助手书写，但必须有手术者签名。59.【答案】错误【解析】术后首次病程记录不能代替手术记录，两者是独立的文书。60.【答案】错误【解析】出院记录应当包含出院医嘱。61.【答案】正确【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。62.【答案】正确【解析】死亡病例讨论记录需明确讨论意见，包括最后诊断和死亡原因。63.【答案】正确【解析】口头医嘱执行后需补记。64.【答案】错误【解析】重要的辅助检查结果应在病程记录中记录并分析其临床意义。65.【答案】正确【解析】电子病历打印件经医疗机构统一管理后可作为归档病历。四、填空题66.【答案】中文67.【答案】医学术语68.【答案】修改时间69.【答案】及时70.【答案】就诊时间71.【答案】2472.【答案】2473.【答案】2474.【答案】经治医师或值班医师75.【答案】随时76.【答案】4877.【答案】678.【答案】2479.【答案】即时80.【答案】2481.【答案】2482.【答案】科主任83.【答案】医师84.【答案】取消85.【答案】病历书写时限预警功能五、简答题86.【答案】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。（1）客观：基于对患者进行诊疗活动的实际观察和检查结果。（2）真实：内容必须符合实际情况，不得虚构。（3）准确：数据、时间、描述等必须精确无误。（4）及时：必须在规定的时间内完成相应记录。（5）完整：项目齐全，内容不遗漏。（6）规范：格式、术语、书写方式符合卫生行政部门的规定。87.【答案】入院记录的内容主要包括：（1）患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。（2）主诉：主要症状（或体征）及持续时间。（3）现病史：起病情况、主要症状特点、病情发展演变、伴随症状、发病以来诊疗经过、一般情况等。（4）既往史：既往健康状况、疾病史、手术外伤史、输血史、预防接种史、药物过敏史等。（5）个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。（6）体格检查：一般情况、皮肤、淋巴结、头部及器官、颈部、胸部、腹部、肛门直肠、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等。（7）辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。（8）初步诊断：医师根据患者情况作出的诊断。（9）医师签名。88.【答案】首次病程记录的三项基本内容要求如下：（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出。本例特点应具有鉴别诊断意义。（2）拟诊诊断（诊断依据）：根据病例特点，提出初步诊断。如诊断不明确，可写出“拟诊：XXX”或“诊断不明：XXX”。（3）诊疗计划：针对患者的病情，制定具体的诊疗措施，如进一步的检查、治疗、护理等。89.【答案】手术记录的基本要求：（1）由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。（2）应当在术后24小时内完成。（3）内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中发现及处理、术中出（输）血量、标本处理情况等。（4）手术经过必须客观、真实、准确、完整地描述手术步骤。90.【答案】医嘱单书写的基本规则：（1）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。（2）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间。（3）