2026年医保基金监管知识测试试卷及答案

2026年医保基金监管知识测试试卷及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.2025年新修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行日期是？A.2025年1月1日B.2025年5月1日C.2026年1月1日D.2026年5月1日2.医保行政部门开展飞行检查时，被检查单位拒不配合检查、提供虚假材料的，可处（）的罚款？A.1万以上5万以下B.2万以上10万以下C.5万以上20万以下D.10万以上50万以下3.定点医疗机构通过DRG/DIP付费高靠病种分组骗取医保基金的，责令退回骗取的医保基金，处骗取金额（）的罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上10倍以下4.个人冒用他人医保凭证就医购药骗取医保待遇，违法所得不足5000元的，最高可处（）罚款？A.2000元B.5000元C.2万元D.5万元5.医保基金监管举报奖励最高额度为（）？A.10万元B.20万元C.30万元D.50万元6.定点零售药店下列哪种行为不属于串换药品骗取医保基金的情形？A.将保健品串换为医保目录内药品结算B.将医疗器械串换为医保目录内药品结算C.将处方药按非处方药销售给参保人D.将自费药品串换为医保目录内药品结算7.定点医疗机构下列哪种行为属于虚构医药服务骗取医保基金？A.为参保人开具与病情不符的检查项目B.盗刷参保人医保凭证为未就诊人员结算费用C.对参保人重复收取诊疗项目费用D.超标准收取住院床位费8.医保部门对定点医药机构作出中止医保服务协议（）以上的处罚前，应当告知当事人有要求举行听证的权利？A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月9.异地就医参保人未按规定履行报备手续直接在异地定点医疗机构住院的，医保待遇支付比例通常为参保地同级别医院支付比例的（），如经查实存在故意规避报备骗取高比例报销的，全额不予支付并按骗保处理？A.50%B.60%C.70%D.80%10.定点医疗机构应当留存参保人就医核验记录不少于（）年，以备医保监管核查？A.1B.3C.5D.1011.下列哪项不属于医保基金社会监督员的履职范围？A.举报身边的骗保行为B.对医保监管工作提出意见建议C.直接对违规定点医药机构作出罚款处罚D.宣传医保基金监管政策12.DRG付费下，定点医疗机构故意将未达到重症标准的参保人诊断升级为重症病种的行为，俗称（）？A.低码高编B.高靠分组C.分解住院D.挂床住院13.定点医疗机构将单次住院可以完成的诊疗拆分为2次及以上住院结算的行为，属于（）？A.挂床住院B.分解住院C.过度诊疗D.虚构服务14.参保人下列哪种行为不会被纳入医保失信名单？A.骗保金额达到5000元以上B.多次冒用他人医保凭证就医C.拒绝配合医保部门调查骗保行为D.不小心持家人医保凭证购买感冒药且未结算成功15.医保行政部门应当自受理举报之日起（）个工作日内办结，情况复杂的可适当延长，延长时限不超过30个工作日？A.15B.30C.60D.9016.下列哪类费用不属于医保基金不予支付的范围？A.应当由工伤保险基金支付的B.应当由第三人负担的C.在定点医疗机构发生的符合目录的慢性病购药费用D.在境外就医发生的费用17.定点医药机构涉嫌骗保的，医保行政部门可以责令其暂停相关责任部门（）涉及医保基金使用的医药服务？A.1个月以上6个月以下B.3个月以上12个月以下C.6个月以上12个月以下D.12个月以上24个月以下18.对查实的医保骗保案件，医保行政部门应当按规定将行政处罚信息在信用中国网站公示，公示期为（）年？A.1B.3C.5D.永久19.医保基金智能监控系统对门诊慢特病购药的预警阈值通常为同一参保人同一慢病病种月度购药量超过（）天用量时触发预警？A.30B.60C.90D.18020.定点零售药店为参保人套取医保个人账户现金的，责令改正，处（）罚款？A.1000元以上5000元以下B.5000元以上2万元以下C.1万元以上5万元以下D.2万元以上10万元以下二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于定点医疗机构骗保行为的有（）A.挂床住院B.诱导参保人过度检查过度用药C.串换诊疗项目D.为非定点医疗机构提供医保结算2.下列属于个人骗保行为的有（）A.冒用他人医保凭证就医购药B.将本人医保凭证转借他人使用C.伪造医疗票据骗取医保报销D.通过倒买倒卖医保目录内药品牟利3.医保基金监管的方式包括（）A.飞行检查B.日常巡查C.智能监控D.交叉检查4.定点零售药店下列哪些行为会被中止医保服务协议？A.盗刷参保人医保个人账户购买保健品B.为参保人套取个人账户现金C.拒不配合医保部门监督检查D.连续3个月未发生医保结算业务5.医保行政部门开展飞行检查时，可以采取的措施有（）A.进入被检查场所开展现场检查B.询问有关人员并制作询问笔录C.调取、封存相关病历、票据、系统数据D.对涉嫌骗保的相关人员采取拘留措施6.下列关于医保基金举报奖励的说法正确的有（）A.举报人应当提供真实有效的身份证明B.举报事项经查实后方可获得奖励C.举报人为医保监管部门工作人员的不享受奖励D.举报奖励资金应当按规定足额发放，不得截留挪用7.DRG/DIP付费下常见的骗保行为包括（）A.低码高编B.高靠分组C.分解住院D.拒收轻症患者8.定点医药机构应当对参保人就医购药进行的核验内容包括（）A.核验参保人医保凭证有效性B.核验就诊人员身份与医保凭证信息一致C.核验参保人就医购药需求与病情相符D.核验参保人医保缴费状态正常9.下列哪些情形医保行政部门可以对定点医药机构法定代表人、主要负责人进行约谈（）A.医保基金使用存在较大风险隐患B.发生较大骗保案件造成基金损失C.连续两个季度医保智能监控预警排名前列D.群众投诉举报集中且经查实存在违规行为10.个人骗取医保待遇的，可能面临的处罚包括（）A.责令退回骗取的医保基金B.处骗取金额2倍以上5倍以下罚款C.暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月D.构成犯罪的依法追究刑事责任三、判断题（每题1分，共10分）1.定点医疗机构可以将本院的医保结算端口提供给合作的民营诊所使用。（）2.参保人将本人医保凭证借给家人住院使用的，不属于骗保行为。（）3.医保行政部门开展检查时，工作人员少于2人或者未出示执法证件的，被检查单位有权拒绝检查。（）4.定点零售药店可以在营业时间内将医保目录外药品摆放在医保结算专区。（）5.挂床住院是指参保人未实际住院，定点医疗机构仍为其办理住院结算骗取医保基金的行为。（）6.举报医保骗保行为可以匿名举报，匿名举报经查实的也可以获得奖励。（）7.定点医疗机构为参保人开具的大处方超出疾病诊疗需求的，属于过度诊疗违规行为。（）8.异地就医参保人办理了长期异地居住备案后，在备案地定点医疗机构就医的医保待遇与参保地同级别医院一致。（）9.医保智能监控系统筛查出的预警信息全部属于违规行为，可直接进行处罚。（）10.参保人因骗保被暂停医保联网结算期间，发生的所有医疗费用医保基金均不予支付。（）四、案例分析题（每题10分，共20分）1.2026年3月，某市医保局飞行检查组对辖区内A定点民营医院开展检查，查实该院2025年7月至2026年2月期间，通过伪造住院病历、办理虚假住院的方式，为126名未实际住院的参保人办理住院结算，共骗取医保基金218万元；同时查实该院存在DRG低码高编行为，涉及医保基金损失37万元。请回答：（1）该院的行为分别属于什么违规情形？（2）医保部门应当对该院作出哪些处罚？2.2026年5月，某市医保局接到群众举报，辖区内B定点零售药店存在盗刷参保人医保个人账户的行为，经核查，该药店2025年10月至2026年4月期间，先后为89名参保人盗刷个人账户购买保健品、化妆品、生活用品，涉及金额12.7万元，同时存在为参保人套取个人账户现金共4.2万元的行为。请回答：（1）该药店的行为违反了哪些医保监管规定？（2）医保部门应当对该药店作出哪些处罚？参考答案---一、单项选择题1.B2.C3.C4.D5.B6.C7.B8.C9.B10.C11.C12.A13.B14.D15.C16.C17.B18.B19.A20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.×四、案例分析题1.（1）违规情形：①伪造住院病历、办理虚假住院的行为属于虚构医药服务骗取医保基金的违法行为；②DRG低码高编故意抬高诊断等级套取基金的行为属于欺诈骗取医保基金的违法行为，二者均违反2025年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定。（2）处罚措施：①责令该院退回骗取的全部医保基金255万元；②按骗取金额处4倍罚款共计1020万元；③责令该院暂停涉及医保基金使用的医药服务6个月，限期整改，整改期间暂停医保结算权限；④解除与该院的医保服务协议，5年内不得受理其医保定点申请；⑤将该院及法定代表人、主要负责人、直接责任人的违法信息纳入医保失信名单，实施跨部门联合惩戒；⑥涉嫌构成诈骗罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。2.（1）违规情形：①盗刷参保人医保个人账户结算非医保目录内商品的行为属于串换药品、物品骗取医保基金