中国高危人群乙型肝炎病毒再激活防治指南（2026年完整版）

中国高危人群乙型肝炎病毒再激活防治指南（2026年完整版）发布单位：国家传染病医学中心、中华医学会感染病学分会、《中华传染病杂志》编辑委员会发布时间：2026年2月刊载期刊：中华传染病杂志，2026，44(2)：65-79适用范围：各临床科室接受免疫抑制治疗、化疗、靶向治疗、细胞治疗、器官移植等HBV感染及既往感染高危人群的乙肝再激活预防、干预与全程管理一、前言我国为乙型肝炎病毒（HBV）既往高流行区域，普通人群存在大量HBV既往感染者（HBsAg阴性、HBcAb阳性）。该类人群在接受糖皮质激素、化疗、生物制剂、靶向药物、CAR‑T细胞治疗、器官移植等免疫抑制干预后，极易发生HBV再激活，可引发急性肝炎、重症肝损伤，甚至肝衰竭、死亡，是临床常见且易被忽视的医源性肝病风险。2026版指南聚焦各类免疫抑制场景下的HBV再激活分层风险，统一筛查标准、预防策略、用药方案、疗程规范及随访体系，填补国内免疫抑制人群HBV规范化防控空白，为全院多学科临床标准化管理提供循证依据。二、核心定义1.HBV感染状态分层（1）现症HBV感染：HBsAg阳性，无论HBVDNA是否阳性。（2）既往HBV感染：HBsAg阴性、HBcAb阳性，可伴或不伴HBsAb阳性。（3）隐匿性HBV感染：HBsAg阴性、HBcAb阳性，肝内存在cccDNA，外周血可检测到低载量HBVDNA，是再激活核心高危人群。2.HBV再激活标准（2026版统一标准）满足以下任一条件即可判定HBV再激活：（1）基线HBVDNA阴性患者，治疗后转为阳性；（2）基线HBVDNA阳性患者，病毒载量较基线升高≥1log10IU/mL；（3）伴随ALT升高、肝组织炎症损伤，严重者出现黄疸、肝衰竭。3.再激活风险分级高风险：再激活发生率＞10%，需强制预防性抗病毒；中风险：再激活发生率1%～10%，优先筛查评估，按需预防；低风险：再激活发生率＜1%，仅需动态监测，无需常规预防。三、高危人群全覆盖筛查规范（强推荐）推荐意见1（高证据、强推荐）：所有拟接受免疫抑制治疗、化疗、靶向治疗、细胞治疗、实体器官移植、造血干细胞移植的患者，治疗前必须常规筛查HBV全套血清学标志物（HBsAg、HBsAb、HBcAb）+HBVDNA定量。新增2026版指标：血清HBVRNA可作为肝内cccDNA转录活性替代指标，用于评估隐匿感染、停药复发风险，辅助指导全程管理。筛查时机1.免疫抑制/化疗启动前7d内完成基线筛查；2.急诊短期激素冲击患者，治疗后48h内补筛查；3.长期慢病免疫治疗患者，每6个月复查一次HBV筛查全套。四、各类临床场景分层防治策略（核心必读）1.糖皮质激素治疗风险判定与干预（1）HBsAg阳性：泼尼松≥20mg/d、疗程≥1周，强制预防性抗病毒（高风险）；（2）HBsAg阴性、HBcAb阳性：泼尼松≥10mg/d、疗程≥4周，建议预防性抗病毒；短期小剂量激素仅动态监测。2.传统化疗药物（1）蒽环衍生物（多柔比星、表柔比星）推荐意见：HBsAg阳性、HBsAg阴性伴HBcAb阳性患者，均需预防性抗病毒治疗（低证据、强推荐）。该类药物联合化疗再激活风险最高可达41%，可诱发重症肝衰竭。（2）嘌呤类似物（氟达拉滨、克拉屈滨）HBsAg阳性患者强制预防；HBcAb阳性阴性人群建议严密监测病毒与肝功能。（3）烷化剂高风险人群统一预防性抗病毒，低风险人群动态监测。（4）抗代谢药物（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等）整体再激活风险＜1%，无需常规预防，仅需定期监测HBVDNA及血清学指标（低证据、弱推荐）。3.免疫抑制剂（1）钙调磷酸酶抑制剂（环孢素、他克莫司）推荐意见：HBsAg阳性患者强制预防性抗病毒（中证据、强推荐），未预防人群再激活风险可达25%。（2）mTOR抑制剂、JAK抑制剂HBcAb阳性人群纳入中风险管理，长期用药建议病毒监测，高剂量疗程建议预防用药。4.生物制剂与靶向治疗（1）抗TNF‑α抑制剂HBsAg阳性强制预防；既往感染者严密监测。（2）TKI抑制剂HBsAg阳性、HBcAb阳性人群均建议预防性抗病毒，靶向治疗全程风险持续存在。（3）免疫检查点抑制剂（ICI）属于中高风险，所有HBV感染及既往感染人群，治疗期间全程监测，高风险者提前预防。5.细胞治疗（CAR‑T、靶向T细胞治疗）2026版重点更新：所有接受靶向T细胞、CAR‑T治疗的HBcAb阳性患者（无论HBsAg阴阳），均推荐预防性抗HBV治疗（低证据、弱推荐升级为临床常规）。细胞治疗深度免疫抑制，再激活致死风险极高。6.器官移植与造血干细胞移植1.实体器官移植：HBsAg阳性受者全程抗病毒；既往感染者术后1年内严密监测，必要时预防；2.造血干细胞移植：所有HBV阳性及既往感染者，术前启动预防、术后长期维持。7.丙肝DAA治疗人群HBV/HCV共感染患者，DAA治疗期间及停药后6个月，必须联合抗HBV预防，避免HCV清除后HBV反弹再激活。五、预防性抗病毒药物选择（2026版优选方案）1.一线优选药物（全程首选）恩替卡韦（ETV）、富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）、艾米替诺福韦（TMF）优势：高耐药屏障、强效抑制病毒、安全性高，适合长期预防与治疗。2.二线药物（仅短期低风险备选）拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定，因耐药率高，仅用于短期极低风险预防，不推荐长期使用。3.用药时机免疫抑制/化疗启动前1～7d提前启动预防，禁止治疗启动后再补救用药。六、抗病毒疗程与停药标准（2026版统一规范）1.预防用药疗程1.常规化疗/短期免疫抑制：末次治疗结束后至少持续6个月；2.长期持续免疫抑制、靶向、细胞治疗：全程维持，不可自行停药；3.造血干细胞移植、器官移植：维持1年以上，根据免疫重建情况评估停药。2.停药评估标准满足全部条件方可停药：免疫抑制撤除、肝功能持续正常、HBVDNA持续阴性、HBVRNA阴性（优选）。停药后需随访至少12个月。七、监测与随访体系（标准化流程）1.监测指标HBVDNA定量、肝功能（ALT/AST/胆红素）、HBV血清学标志物、HBVRNA（可选高危人群）、肝脏影像学。2.监测频率1.化疗/高强度免疫抑制：每2～4周监测一次；2.常规靶向、生物制剂治疗：每1～3个月监测一次；3.停药后随访：前6个月每月监测，后6个月每3个月监测。八、HBV再激活后的治疗原则1.一旦确诊再激活，立即启动一线强效抗病毒药物，禁止等待观察；2.轻度升高：规范抗病毒+保肝对症治疗；3.重度肝炎/肝衰竭：强化抗病毒、人工肝支持、对症支持，必要时调整免疫抑制方案；4.全程禁止随意停用抗病毒药物，避免病毒反复反弹。九、2026版指南核心更新要点1.新增HBVRNA应用价值：作为cccDNA活性指标，用于隐匿感染评估与停药风险判断；2.细化CAR‑T/T细胞治疗人群管理：所有HBcAb阳性统一纳入预防范畴；3.更新激素分层阈值：细化剂量、疗程风险分界标准，避免过度/不足预防；4.统一各类化疗药物风险等级：明确蒽环类、嘌呤类似物、烷化剂、抗代谢药分层管理；5.规范停药标准：首次明确免疫抑制撤除+病毒阴性双达标原则，降低复发风险；6.强化既往感染人群管理：打破仅关注HBsAg阳性的传统局限，重点管控隐匿性HBV再激活。十、全部权威推荐意见汇总（逐条对照）1.筛查推荐：高危人群必须筛查HBV血清学+HBVDNA（高证据、强推荐）2.糖皮质激素：高剂量长疗程HBsAg阳性患者强制预防，长疗程低剂量既往感染患者建议预防3.蒽环衍生物：HBsAg、HBcAb阳性人群均需预防性抗病毒（低证据、强推荐）4.钙调磷酸酶抑制剂：HBsAg阳性强制预防（中证据、强推荐）5.抗代谢药物：仅监测，无需常规预防（低证据、弱推荐）6.CAR‑T/T细胞治疗：HBcAb阳性人群推荐预防性抗病毒7.TKI抑制剂：HBV感染及既往感染人群强化预防与监测8.嘌呤类似物/烷化剂