医患冲突对医学生心理压力的影响：基于全国31所大学的实证研究

/医患冲突对医学生心理压力的影响：基于全国31所大学的实证研究【摘要】医患冲突已成为我国的一个社会问题，严重影响医生和患者的身心健康及医疗服务活动的正常进行，对医学生也带来一定的心理压力。对全国31所大学的11592名医学生的调查显示，医学生中对医患关系感知有较大心理压力的被试者占38.0%，很大压力的占15.6%；半数以上的被试者报告其家人或亲戚、朋友或同学在求医过程中经历过医患冲突。研究结果表明，参照人群的医患冲突经历与医学生的心理压力呈现统计学意义上的显著关联；参照人群对医生的评价也会影响到医学生的心理压力，他们对医生的评价越差，医学生心理压力的水平越高。医患关系现况、参照人群、医患关系压力感知与医学生的心理压力呈显著正向相关，专业兴趣与心理压力呈负向相关。医患冲突可增加在校医学生心理压力，会对医学生职业发展产生不利影响，应引起社会和学校的足够重视。【关键词】医患关系；心理压力；医学生 医患冲突是医生与病人或病人家属间在医疗过程中产生的矛盾，是一种特定情境下的社会问题。由于医学诊治的专业性和局限性，医疗服务存在供需矛盾，医患之间存在信息不对称，这一系列现实问题造成了医患之间关系紧张。按照宏大理论(grandtheories)，医患矛盾是医生和病人对疾病及疾病诊治有不同的理解所致[1]。因此，医生和病人作为冲突的双方成为大多数学者研究的重点，现有研究中更多的是从医患沟通与交流的视角来理解医患冲突[2-4]。 近年来，我国医患冲突日趋严重，严重影响了医患双方的利益。医生为高职业压力群体，由于这一职业具有工作任务重、技术复杂、易于出现差错等特点，该群体承受着巨大的心理压力[5-6]。有研究指出，医患冲突是医生心理压力的主要来源之一[7-8]。按照心理压力刺激-应答(SR)理论，医患冲突是一种“刺激”，医生心理压力增加是机体对这种“刺激”反应的结果。然而，尚未参与医学工作的在校医学生则不同：一方面，该群体作为未来的医务工作者，医患冲突对他们具有不可避免的潜在风险；另一方面，医学生是现实医患冲突的“局外人”，他们没有处于压力源产生的现实情境中，这一刺激又如何会让他们产生心理压力呢？心理压力刺激-认知-反应(SCR)理论可以理解这种现象。这一理论认为，各种环境刺激作用于人的认知，个体通过认知产生反应，形成心理压力效应[9]。医患冲突不管是否现实存在，只要能作用于人的认知，就会使人产生心理压力。对医学生而言，这种压力具有未来不确定性。Festinger认为，这种不确定性会引起认知混乱[10]，人们面对不确定性时，倾向于采取回避行为，使情况变得更糟。不确定压力难以把控，会对人们造成更大的危害。众多证据表明，不确定压力是十分重要的压力源[11-12。我国学者研究发现，相对生活压力，不确定压力与健康的关系更为密切[13]。由上可见，医患冲突可导致医学生过高的心理压力，这种情况对他们的健康成长及其专业培养十分不利。迄今为止，国际文献关于医患冲突对心理影响的研究仍局限于医生和病人[14-16]。关于医患冲突对医学生的影响，国内文献只有一般性的描述和讨论，尚未见到实证性研究[17-18]。本研究以全国不同地区31所大学的医学生为样本，探索医患冲突对医学生心理压力的影响机制，旨在为这一问题的解决提供一些可能的思考。 二、研究对象与方法 1.样本选择 本研究采用多阶段分层整群抽样方法获取样本。第一阶段，根据地理分布多样性选取全国31所大学：其中东部地区14所，占45.2%；中部地区10所，占32.2%；西部地区7所，占22.6%。在这些大学中，18所为医科大学，主要培养医学生；13所为综合性大学，培养包括医学生在内的各专业学生。第二阶段，从每所大学中选取不同就读年级，所有正在开设预防医学课程的年级均被涉及。第三阶段，从每一年级中随机抽取三分之一的班级作为班级群组样本，被选班级的所有学生均为研究对象。 2.数据采集 本研究的所有信息均通过自填问卷的方式获取。问卷由研究人员精心设计。正式调查于2016年2月到7月实施。调查在课堂内进行，大概需要30分钟完成。所有参与者在自愿的前提下匿名独立完成问卷。所有项目学校皆采用统一的测试工具和方法实施。实验方案经浙江大学医学院伦理委员会审查批准。 3.变量测量 本研究的因变量为心理压力，使用中文版知觉压力量表(CPSS)进行测量，该量表被广泛使用，具有良好的效度和信度[19]。CPSS由关于研究对象对心理压力的感受的14个问题构成，提供“从来没有”“极少有”“有时有”“经常有”“很多”五个选项，分别以0、1、2、3、4编码加和各条目计算总分，形成心理压力总分(Str)，总分大于25为健康危险压力或过高压力(Strcut)[19-20]。 本研究的关键解释变量为医患冲突。变量构成依据认知-社会影响理论框架[9]，涉及医患冲突现实存在和感知及参照规范两方面关键要素。变量及测量如下： (1)医患关系现况(Conflix)。询问家人或亲戚(F1)、朋友或同学(C1)在求医过程中是否经历过医患间不愉快的事情，赋值：否=1，是=2。 (2)医患关系压力感知(Ner)。由一个问题测量，询问从“医患关系紧张，大夫不好当”中所感受到的压力，应答从“无或很小”“较小”“中等”“较大”“很大”五个选项中选择，赋值从1到5。 (3)参照人群(Ref)。指与自己关系亲密的人对医生角色的认可。分别为家人或亲戚(Rop)、朋友(Fop)、同学(Cop)对医生的看法，从“很好”“好”“一般”“差”“很差”五个选项中选择，赋值从1到5。 此外，本研究也涉及专业兴趣(Inter)。设置这个变量是为了探索专业兴趣在医患关系与医学生心理压力间所起的作用。询问当年高考时，对医学专业的选择是否由自己的兴趣所决定，赋值：否=1，是=2。 样本的人口学特征包括年龄、性别、民族、父母文化程度和职业、家庭所在地等，详见表1。 4.统计分析 本研究使用MicrosoftExcel建立数据集，并对所有数据进行二次核对，使用SAS(9.3版本)进行统计分析。样本的人口学特征及其行为变量分别用描述性方法进行，并计算各种情况下心理压力发生率及95%置信区间(参见表1)。校正和非校正方法用来分析医患冲突与医学生心理压力之间的关系。非校正方法分别分析医患关系及所有控制变量对心理压力的贡献，而校正方法是在多元logistic回归模型中把所有可能的混杂因素作为协变量纳入进来，显示目标关系。所有分析过程都使用了SAS调查程序以控制群组聚集效应。 表1样本的一般特征及心理压力发生率<tableborder=1align="center"><tr><td>人口学特征</td><td>n</td><td>构成比(权重%)</td><td>高心理压力率(%)</td><td>OR值(95%CI)</td><td>校正OR值(95%CI)</td><td></tr><tr><td>年龄</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>小于19岁</td><td>1873</td><td>20.4</td><td>70.2</td><td>1.00</td><td></td><td></tr><tr><td>19岁</td><td>2520</td><td>20.4</td><td>71.1</td><td>1.02(0.92，1.13)</td><td></td><td></tr><tr><td>20岁</td><td>2960</td><td>22.3</td><td>71.4</td><td>1.04(0.92，1.17)</td><td></td><td></tr><tr><td>21岁</td><td>2341</td><td>18.6</td><td>75.3</td><td>1.27(1.09，1.48)**</td><td></td><td></tr><tr><td>22岁</td><td>1898</td><td>18.2</td><td>73.3</td><td>1.15(0.94，1.39)</td><td></td><td></tr><tr><td>性别</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>男</td><td>3698</td><td>33.3</td><td>66.8</td><td>1.00</td><td>1.00</td><td></tr><tr><td>女</td><td>7894</td><td>66.6</td><td>74.9</td><td>1.48(1.35，1.63)**</td><td>1.46(1.33，1.62)**</td><td></tr><tr><td>民族</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>汉族</td><td>10647</td><td>85.9</td><td>71.8</td><td>1.00</td><td></td><td></tr><tr><td>少数民族</td><td>945</td><td>14.1</td><td>75.0</td><td>1.18(1.04，1.38)*</td><td></td><td></tr><tr><td>父亲文化程度</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>小学及以下</td><td>1974</td><td>22.0</td><td>73.5</td><td>1.00</td><td>1.00</td><td></tr><tr><td>初中</td><td>4486</td><td>36.6</td><td>71.5</td><td>0.96(0.78，1.06)</td><td>0.96(0.83，1.11)</td><td></tr><tr><td>高中</td><td>2719</td><td>20.8</td><td>72.6</td><td>0.96(0.81，1.13)</td><td>1.13(0.92，1.38)</td><td></tr><tr><td>大学专科</td><td>1289</td><td>11.3</td><td>74.5</td><td>1.06(0.87，1.29)</td><td>1.12(0.87，1.48)</td><td></tr><tr><td>大学本科及以上</td><td>1124</td><td>9.3</td><td>68.6</td><td>0.79(0.67，0.94)**</td><td>0.82(0.69，0.97)*</td><td></tr><tr><td>母亲文化程度</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>小学及以下</td><td>3184</td><td>33.0</td><td>73.8</td><td>1.00</td><td>1.00</td><td></tr><tr><td>初中</td><td>4319</td><td>34.3</td><td>72.7</td><td>0.95(0.79，1.14)</td><td>0.96(0.79，1.15)</td><td></tr><tr><td>高中</td><td>2239</td><td>16.9</td><td>70.5</td><td>0.85(0.73，0.99)*</td><td>0.82(0.60，0.97)*</td><td></tr><tr><td>大学专科</td><td>1108</td><td>9.7</td><td>71.5</td><td>0.89(0.75，1.06)</td><td>0.84(0.67，1.04)</td><td></tr><tr><td>大学本科及以上</td><td>742</td><td>5.9</td><td>67.0</td><td>0.72(0.56，0.93)*</td><td>0.75(0.53，1.05)</td><td></tr><tr><td>父亲职业</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>行政管理</td><td>883</td><td>7.2</td><td>70.6</td><td>1.00</td><td></td><td></tr><tr><td>教师或科技人员</td><td>763</td><td>6.7</td><td>68.7</td><td>0.91(0.73，1.14)</td><td></td><td></tr><tr><td>商业或服务工作者</td><td>1893</td><td>14.5</td><td>71.3</td><td>1.03(0.81，1.32)</td><td></td><td></tr><tr><td>技术工人</td><td>1773</td><td>15.0</td><td>73.0</td><td>1.13(0.91，1.39)</td><td></td><td></tr><tr><td>体力劳动</td><td>3348</td><td>29.5</td><td>73.5</td><td>1.15(0.91，1.46)</td><td></td><td></tr><tr><td>退休</td><td>149</td><td>1.4</td><td>73.6</td><td>1.16(0.64，2.11)</td><td></td><td></tr><tr><td>待业或无业</td><td>515</td><td>5.8</td><td>72.7</td><td>1.11(0.81，1.52)</td><td></td><td></tr><tr><td>其他</td><td>268</td><td>20.7</td><td>72.0</td><td>1.07(0.81，1.41)</td><td></td><td></tr><tr><td>母亲职业</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>行政管理</td><td>510</td><td>4.6</td><td>65.0</td><td>1.00</td><td>1.00</td><td></tr><tr><td>教师或科技人员</td><td>777</td><td>6.6</td><td>71.9</td><td>1.38(1.06，1.78)*</td><td>1.35(1.07，1.69)*</td><td></tr><tr><td>商业或服务工作者</td><td>1998</td><td>15.8</td><td>72.0</td><td>1.38(1.18，1.62)**</td><td>1.28(1.05，1.56)*</td><td></tr><tr><td>技术工人</td><td>813</td><td>6.7</td><td>70.7</td><td>1.29(1.09，1.53)**</td><td>1.19(0.98，1.45)</td><td></tr><tr><td>体力劳动</td><td>2773</td><td>24.8</td><td>73.1</td><td>1.46(1.23，1.74)**</td><td>1.28(0.99，1.58)</td><td></tr><tr><td>退休</td><td>289</td><td>2.2</td><td>78.4</td><td>1.45(1.42，2.69)**</td><td>1.89(1.47，2.44)**</td><td></tr><tr><td>待业或无业</td><td>2175</td><td>18.8</td><td>73.7</td><td>1.50(1.17，1.93)**</td><td>1.20(1.02，1.40)*</td><td></tr><tr><td>其他</td><td>2257</td><td>20.4</td><td>71.5</td><td>1.35(1.09，1.65)**</td><td>1.98(1.02，1.37)*</td><td></tr><tr><td>家庭所在地</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>农村</td><td>5680</td><td>51.3</td><td>73.0</td><td>1.00</td><td>1.00</td><td></tr><tr><td>乡镇</td><td>1362</td><td>11.5</td><td>75.0</td><td>1.11(0.95，1.30)</td><td>1.13(0.93，1.37)</td><td></tr><tr><td>县城</td><td>1989</td><td>15.2</td><td>71.8</td><td>0.94(0.82，1.08)</td><td>0.95(0.74，1.22)</td><td></tr><tr><td>城市</td><td>2561</td><td>21.4</td><td>69.2</td><td>0.83(0.73，0.95)**</td><td>0.84(0.69，0.98)*</td><td></tr><tr><td>专业</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>公共卫生</td><td>2589</td><td>24.8</td><td>72.4</td><td>1.00</td><td></td><td></tr><tr><td>临床医学</td><td>6335</td><td>59.4</td><td>72.6</td><td>1.01(0.87，1.16)</td><td></td><td></tr><tr><td>护理</td><td>1067</td><td>6.5</td><td>68.2</td><td>0.82(0.65，1.03)</td><td></td><td></tr><tr><td>其他</td><td>1601</td><td>9.3</td><td>72.2</td><td>0.99(0.84，1.17)</td><td></td></tr></table> 注：校正OR值校正年龄、性别、民族、父母文化程度、职业、专业和家庭所在地，下同。 结构方程模型使用Amos软件(17.0版本)来分析医患关系、专业兴趣和心理压力之间的综合关系及路径。方程拟合优度评价指标为χ[2]、GFI(＞0.9)、AGFI(＞0.8)、RMR＜0.1)。值得注意的是，在大样本条件下，很小的差别会使χ[2]值变得有显著性。由于本研究样本比较大，故此指标只作为参考[21]。 所有的分析均进行了权重处理。权重包括：(1)抽样权重，以学校为单位，抽样概率的倒数；(2)事后权重，根据一项全国性调查中性别这一特征的估计分布来调整①。最终权重计算为上述两个权重的乘积。我们没有考虑无应答权重，因为研究中的无应答率很低。 三、研究结果 研究涉及样本11802人，有效测量11592人，占样本的98.21%。由于测量在上课时进行，有很高的应答率和有效率。有效样本中，女生比例高于男生，为66.6%；51.3%的受调查者家庭所在地为农村；大部分医学生的专业为临床医学(59.4%)，详见表1。样本中对医患关系感知压力较大者占38.0%，很大压力者占15.6%。无论是家人或亲戚、朋友还是同学，对医生评价为差的占少数(2.7%-5.2%)。高考选择医学专业为自己兴趣者为45.9%。关于医患冲突，48.6%的人报告家人或亲戚在求医过程中经历过医患间不愉快的事情，55.5%的人报告其朋友或同学有过医患冲突的经历。关于医患矛盾中的责任认知，有40.8%的人认为是管理问题，4.5%的人认为是医生的责任，9.6%的人认为是病人的责任。 多元logistic分析结果显示，相对于因个人兴趣选择医学专业的医学生，由于家庭安排或其他原因选择医学专业的学生呈现出较高的心理压力(OR=1.20)。参照人群的医患冲突经历与医学生的心理压力呈现统计学显著关联。家人或亲戚经历过医患冲突的医学生的心理压力风险是非经历人群的1.33倍，朋友或同学经历过医患冲突的医学生的该项指标则为非经历人群的1.27倍。同时，相对于对医患关系压力感知较小者，感知中等、较大和很大者具有较高的心理压力，OR值分别为1.59、2.36和2.80。另外，参照人群对医生的评价也影响到医学生的心理压力，他们对医患关系评价越差，医学生的心理压力就越大(参见表2)。 表2医患关系与心理压力的logistic分析结果<tableborder=1align="center"><tr><td>变量</td><td>n</td><td>构成比(%)</td><td>发生率(%)</td><td>OR值(95%CI)</td><td>校正OR值(95%CI)</td><td></tr><tr><td>医患关系现况(Conflix)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>家人或亲戚经历(F1)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>无</td><td>6069</td><td>51.4</td><td>69.3</td><td>1.00</td><td>1.00</td><td></tr><tr><td>有</td><td>5523</td><td>48.6</td><td>75.3</td><td>1.35(1.23，1.50)**</td><td>1.33(1.22，1.49)**</td><td></tr><tr><td>朋友或同学经历(C1)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>无</td><td>5328</td><td>44.5</td><td>69.4</td><td>1.00</td><td>1.00</td><td></tr><tr><td>有</td><td>6264</td><td>55.5</td><td>74.8</td><td>1.28(1.16，1.41)**</td><td>1.27(1.17，1.43)*</td><td></tr><tr><td>医患关系压力感知(Ner)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>较小</td><td>1632</td><td>13.8</td><td>57.7</td><td>1.00</td><td>1.00</td><td></tr><tr><td>中等</td><td>3678</td><td>32.3</td><td>69.0</td><td>1.63(1.36，1.96)**</td><td>1.59(1.32，1.91)**</td><td></tr><tr><td>较大</td><td>4554</td><td>38.3</td><td>77.2</td><td>2.48(2.12，2.90)**</td><td>2.36(2.01，2.77)**</td><td></tr><tr><td>很大</td><td>1728</td><td>15.6</td><td>79.8</td><td>2.91(2.34，3.61)**</td><td>2.80(2.20，3.50)**</td><td></tr><tr><td>参照人群(Rcf)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>家人或亲戚的看法(Rop)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>很好</td><td>2851</td><td>24.6</td><td>70.2</td><td>1.00</td><td>1.00</td><td></tr><tr><td>好</td><td>5262</td><td>44.9</td><td>72.1</td><td>1.09(0.91，1.32)</td><td>1.10(0.91，1.32)</td><td></tr><tr><td>一般</td><td>3116</td><td>27.1</td><td>73.7</td><td>1.19(1.06，1.33)**</td><td>1.18(1.06，1.34)**</td><td></tr><tr><td>差或很差</td><td>363</td><td>3.4</td><td>77.1</td><td>1.46(1.04，2.09)</td><td>1.45(0.95，2.13)</td><td></tr><tr><td>朋友的看法(Fop)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>很好</td><td>2124</td><td>18.7</td><td>69.5</td><td>1.00</td><td>1.00</td><td></tr><tr><td>好</td><td>5348</td><td>46.1</td><td>71.8</td><td>1.12(0.91，1.37)</td><td>1.11(0.89，1.37)</td><td></tr><tr><td>一般</td><td>3745</td><td>31.8</td><td>73.8</td><td>1.24(1.03，1.48)*</td><td>1.23(1.03，1.45)</td><td></tr><tr><td>差或很差</td><td>375</td><td>2.7</td><td>78.3</td><td>1.59(1.11，2.27)*</td><td>1.58(1.12，2.37)**</td><td></tr><tr><td>同学的看法(Cop)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>很好</td><td>1837</td><td>15.7</td><td>68.5</td><td>1.00</td><td>1.00</td><td></tr><tr><td>好</td><td>4889</td><td>41.5</td><td>70.8</td><td>1.11(0.93，1.34)</td><td>1.11(0.92，1.32)</td><td></tr><tr><td>一般</td><td>4344</td><td>37.5</td><td>74.9</td><td>1.37(1.17，1.62)**</td><td>1.36(1.17，1.57)**</td><td></tr><tr><td>差或很差</td><td>522</td><td>5.2</td><td>75.3</td><td>1.40(1.03，1.94)*</td><td>1.41(1.03，1.19)*</td><td></tr><tr><td>专业兴趣(Inter)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></tr><tr><td>不是自己的兴趣</td><td>6208</td><td>54.1</td><td>73.7</td><td>1.00</td><td>1.00</td><td></tr><tr><td>自己兴趣</td><td>5384</td><td>45.9</td><td>69.4</td><td>0.81(0.75，0.88)**</td><td>0.83(0.78，0.89)**</td></tr></table> 结构方程拟合结果显示，χ[2]=139.991，df=13，p＜0.01，GIF=0.997，AGIF=0.992，REM=0.006，表明拟合优度良好。医患关系现况、参照人群、医患关系压力感知与医学生心理压力显著正向相关(r=0.064，p＜0.01；r=-0.096，p