颅脑损伤诊疗指南（2025版）

颅脑损伤诊疗指南（2025版）一、流行病学与疾病分类颅脑损伤（TraumaticBrainInjury,TBI）是全球范围内致死致残率最高的创伤类型，据2024年全球疾病负担研究数据显示，全球每年新发TBI病例约6900万，中重型TBI病死率可达30%~40%，重度TBI患者存活者中约58%遗留永久性神经功能障碍。我国每年TBI新发患者约1700万，致死率约15/10万，其中交通伤占比47.2%，高处坠落伤占28.6%，暴力伤占8.1%，老年跌倒致伤占比近年升至12.7%，已成为65岁以上人群TBI的首要病因。本指南采用国际疾病分类第11版（ICD-11）结合改良Marshall分级与GCS评分进行分类：1.按损伤严重程度分类：GCS评分13~15分为轻型TBI，占所有TBI的80%~85%，其中约10%存在颅内病灶；GCS评分9~12分为中型TBI，占10%~15%，约40%需要外科干预；GCS评分3~8分为重型TBI，占5%~10%，病死率超过30%。2.按损伤性质分类：分为原发性颅脑损伤与继发性颅脑损伤。原发性包括头皮损伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤（DAI）；继发性包括颅内血肿、脑水肿、颅内压增高、脑疝、脑脊液漏、颅内感染、脑积水。3.按影像学特征改良Marshall分级：Ⅰ级：无占位性病变，脑池形态正常；Ⅱ级：脑池受压，中线移位<5mm，无>25ml占位；Ⅲ级：脑池受压消失，中线移位<5mm，无>25ml占位；Ⅳ级：中线移位≥5mm，无>25ml占位；Ⅴ级：25~50ml占位，无需手术；Ⅵ级：>50ml占位或需手术清除。二、诊断流程与评估规范（一）初始评估与急诊处理所有怀疑TBI的患者需严格遵循创伤高级生命支持（ATLS）流程，优先维持气道通畅、呼吸循环稳定：1.气道管理：GCS≤8分、存在误吸风险、通气功能障碍（PaCO₂>45mmHg或PaO₂<60mmHg）的患者，尽早行气管插管，推荐采用经口气管插管，插管过程中需监测颈髓保护，合并颈髓损伤概率在高能量TBI中约为5%~10%。2.循环管理：收缩压维持在≥110mmHg（成年患者），避免低血压（SBP<90mmHg），研究证实伤后早期低血压可使重型TBI病死率升高2倍；血红蛋白维持在70~90g/L，大量输血推荐按1:1:1比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆与血小板。3.初步神经评估：急诊接诊10分钟内完成GCS评分、瞳孔对光反射检查，记录有无颅底骨折表现（熊猫眼征、脑脊液耳漏鼻漏、Battle征），明确有无合并胸腹腔大出血、骨盆骨折、脊柱脊髓损伤等其他部位损伤。（二）影像学检查规范1.轻型TBI（GCS13~15分）：满足以下任意1项需行头颅CT平扫：①伤后出现呕吐≥2次；②年龄≥65岁；③存在局灶性神经功能缺损；④记忆障碍（逆行遗忘≥30分钟）；⑤外伤机制为高能量损伤（如车速>60km/h的车祸、高处坠落>3米）；⑥凝血功能障碍或长期服用抗凝药物。符合低风险标准（GCS15分、无上述危险因素）的患者可留观24小时，症状进展时再行CT检查，不必要CT检查率可降低约30%，不增加不良预后风险。2.中重型TBI：急诊立即行头颅CT平扫，伤后6~8小时常规复查CT，GCS评分下降≥2分或神经体征恶化时立即复查CT；怀疑静脉窦损伤、颅底骨折、血管损伤时，行CTA或CTV检查；弥漫性轴索损伤患者推荐伤后72小时行头颅MRI-DWI序列检查，可检出CT阴性的微小出血灶，DAI诊断敏感度从CT的42%提升至MRI的94%。3.颅内血管筛查：所有高能量TBI、颅底骨折、岩骨骨折、颈动脉区钝性损伤的患者，需行头颈CTA筛查创伤性脑血管损伤（traumaticcerebrovascularinjury,TCVI），TCVI发生率约为1%~2%，漏诊后脑梗死发生率可达40%以上。（三）颅内压与脑灌注监测1.监测指征：①GCS3~8分、CT提示颅内异常（血肿、挫裂伤、脑水肿、中线移位、脑池受压）的重型TBI患者；②GCS3~8分、CT正常但合并以下2项以上：年龄≥40岁、收缩压<90mmHg、双侧或单侧瞳孔异常。2.监测方法推荐级别：1A级推荐脑室内颅内压监测，准确性最高，同时可脑脊液引流降低颅内压；其次为脑实质内探头监测，并发症发生率低于脑室内监测（感染率约5%vs10%），适用于脑室受压穿刺困难患者。3.监测目标：颅内压（ICP）控制在≤20mmHg，脑灌注压（CPP）维持在60~70mmHg，避免CPP>70mmHg增加肺水肿风险，避免CPP<60mmHg增加脑缺血风险，有条件的单位可联合脑氧饱和度监测（颈静脉窦血氧饱和度或脑组织氧分压PbtO₂），维持PbtO₂≥20mmHg。（四）多模态神经功能评估推荐对所有重型TBI患者完成多模态评估：包括连续脑电图（cEEG）监测，可检出约20%~30%亚临床癫痫，早期干预可改善预后；脑干听觉诱发电位（BAEP）可评估脑干功能，预判昏迷患者预后；伤后1周、3个月、6个月需完成预后评估，采用格拉斯哥预后评分（GOS）：GOS1分为死亡，2分为植物状态，3分为重度残疾，4分为中度残疾，5分为恢复良好。三、内科治疗规范（一）颅内压增高的阶梯化治疗遵循从无创到有创的阶梯治疗原则：1.第一阶梯（基础治疗）：①体位：床头抬高30°，保持颈部中立位，促进静脉回流；②镇静镇痛：机械通气患者常规维持Ramsay镇静评分3~4分，推荐丙泊酚联合芬太尼，避免大剂量镇静导致的低血压，每日短时停药评估神经功能，避免镇静蓄积；③气道管理：维持PaCO₂在35~45mmHg，恶性颅内压增高脑疝前驱期可短时过度通气（PaCO₂30~35mmHg），不推荐预防性长期过度通气，会增加脑缺血风险；④渗透压治疗：推荐等渗晶体液维持容量平衡，避免低渗溶液；ICP增高时首先应用甘露醇，剂量0.25~1g/kg/次，每6~8小时1次，监测血浆渗透压维持在<320mOsm/L；高渗盐水（3%~7.5%）降颅压效果不劣于甘露醇，合并低血压患者更推荐，维持血钠在145~155mmol/L，不超过155mmol/L。2.第二阶梯（有创干预）：脑室内监测患者可行脑脊液持续外引流，引流后可降低ICP约5~10mmHg，需严格无菌操作，引流管留置时间不超过7天，降低颅内感染风险；基础治疗后ICP仍持续>20mmHg超过15分钟，加用去骨瓣减压术评估或亚低温治疗。3.第三阶梯（难治性颅内压增高）：推荐采用巴比妥昏迷治疗，用于其他方法无效的难治性ICP增高，剂量：硫喷妥钠负荷量10~15mg/kg，维持量1~5mg/kg/h，监测脑电图暴发抑制模式，不推荐常规应用，因循环抑制并发症发生率可达25%。（二）癫痫预防与治疗1.预防性用药：1A级推荐早期预防性应用抗癫痫药物，伤后7天内用药可降低早期创伤性癫痫（伤后7天内发作）发生率，早期癫痫发生率可从15%降至4%，不推荐长期预防用药（超过7天），不降低晚期癫痫发生率，增加药物不良反应。推荐药物：丙戊酸钠、左乙拉西坦，年轻无肝肾疾病患者可选用卡马西平，老年合并肝肾功能异常优先选用左乙拉西坦，不良反应发生率更低。2.发作后治疗：明确癫痫发作者，按照难治性癫痫规范长期用药，药物控制无效、致痫灶明确的患者可考虑手术切除。（三）血糖控制与营养支持1.血糖控制：TBI后应激性高血糖发生率可达40%~60%，血糖升高与不良预后相关，推荐维持血糖在7.8~10.0mmol/L，避免严格控制血糖（<7.8mmol/L）增加低血糖风险，低血糖会导致不可逆脑损伤，使病死率升高3倍。2.营养支持：伤后24~48小时内启动肠内营养，不能肠内营养者48小时内启动肠外营养，目标热量：25~30kcal/kg/d，蛋白质1.2~1.5g/kg/d，高代谢患者可增加至2.0g/kg/d，避免伤后早期过度营养，增加代谢负担。（四）深静脉血栓预防TBI患者深静脉血栓（DVT）发生率约为15%~20%，肺栓塞是TBI早期非神经死亡的首要病因。推荐：无活动性出血禁忌的患者，伤后24~48小时启动药物预防，采用低分子肝素（LMWH），剂量依诺肝素4000IU每日1次；联合间歇充气加压装置物理预防，可降低DVT发生率约60%；已经发生DVT的患者，药物预防禁忌者可放置下腔静脉滤器。（五）亚低温治疗亚低温治疗（32~35℃）推荐用于难治性颅内压增高的重型TBI患者，可降低脑代谢，减轻脑水肿，降低ICP，研究显示可使难治性ICP增高患者病死率降低15%~20%。不推荐常规预防性亚低温用于所有重型TBI，对于ICP正常患者无预后获益。实施规范：降温速度1~2℃/h，维持时间2~5天，根据ICP调整，复温速度0.1~0.2℃/h，缓慢复温避免反跳性颅内压增高，复温过程中监测电解质与ICP变化。四、外科治疗规范（一）手术指征与时机外科干预的核心原则是及时清除颅内占位性病变，降低颅内压，避免脑疝发生，手术时机推荐对于有手术指征的TBI，尽早（伤后4小时内）手术，可降低病死率约12%。1.急性硬膜外血肿：手术指征：①血肿体积>30ml；②中线移位>5mm；③ICP>20mmHg；④GCS评分下降≥2分；⑤出现神经功能损害或脑疝表现。对于血肿体积<30ml、厚度<10mm、中线移位<5mm、GCS>12分、无神经体征的患者可保守治疗，密切监测CT与意识变化，血肿增大时及时中转手术。2.急性硬膜下血肿：手术指征：①血肿厚度>10mm；②中线移位>5mm；③GCS≤8分；④ICP进行性升高，药物控制不佳；⑤出现脑疝表现。对于血肿厚度<10mm、中线移位<5mm，GCS>9分的患者可保守治疗，若GCS下降≥2分、出现瞳孔不等大，立即手术。3.脑挫裂伤与脑内血肿：手术指征：①脑内血肿体积>50ml；②颞叶挫裂伤占位效应明显，中线移位>5mm，脑池受压；③ICP持续增高>20mmHg，药物治疗无效；④后颅窝血肿>10ml，合并四脑室受压、脑积水，需立即手术，后颅窝容积小，易突发枕骨大孔疝，病死率高达50%以上，需更积极干预。对于挫裂伤灶体积<30ml，无明显占位效应，意识清楚的患者可保守治疗。4.弥漫性脑肿胀伴难治性颅内压增高：标准外伤大骨瓣减压术是一线治疗方案，可降低ICP，改善脑灌注，降低病死率约15%~20%。（二）手术方式选择1.标准外伤大骨瓣开颅术（STC）：1A级推荐用于重型额颞顶广泛脑挫裂伤、硬膜下血肿合并脑肿胀的患者，骨瓣范围：起自颧弓上，向前达额部发际内，向后顶结节，向下平耳廓上，骨窗大小约12cm×15cm，彻底清除坏死脑组织与血肿，充分减压，暴露颅底，处理前颅窝、中颅窝出血，减压效果优于常规骨瓣，术后切口疝发生率无明显升高，预后更好。2.微创血肿清除术：推荐用于高龄、基础疾病多不能耐受开颅手术的脑内血肿患者，或者深部脑内血肿（基底节区、丘脑），可采用立体定向导航辅助颅内血肿穿刺引流，联合尿激酶溶解引流，创伤小，恢复快，对于血肿量20~50ml的患者，预后不劣于开颅手术，手术并发症更低。3.去骨瓣减压术后颅骨成形术：推荐去骨瓣减压术后3~6个月行颅骨成形术，早期（术后<3个月）成形术不增加感染风险，可更早改善脑血流灌注与神经功能，对于伤口愈合良好、无颅内感染的患者，可选择术后8~12周手术，优先选用三维塑形钛网或PEEK材料，感染率低于自体骨，塑形效果更好。4.脑脊液漏修补术：颅底骨折合并脑脊液漏，多数可经保守治疗（头高位、避免咳嗽擤鼻涕、预防感染）1~2周自愈，漏液持续超过2周不愈，合并反复脑膜炎、颅内积气的患者，需行脑脊液漏修补术，经鼻内镜修补是颅底脑脊液漏的首选术式，创伤小，成功率可达90%以上。（三）术后管理规范1.术后6~24小时常规复查头颅CT，明确有无残留血肿、术区出血、脑水肿情况；2.维持ICP与CPP在目标范围，控制血糖，预防感染，术后预防性应用抗生素不超过24小时，长期留置引流管者根据细菌培养结果调整用药；3.术后早期评估神经功能，尽早启动康复干预。五、特殊类型颅脑损伤诊疗（一）弥漫性轴索损伤（DAI）DAI占重型TBI的20%~30%，病死率高达40%~50%，诊断标准：①伤后立即持续昏迷，GCS≤8分；②CT显示脑白质、胼胝体、脑干多发点状高密度出血灶，可伴蛛网膜下腔出血，无明显占位性中线移位；③MRI-DWI、SWI序列可见多发微小出血灶，明确诊断。治疗：以保守治疗为主，积极控制脑水肿与颅内压，维持脑灌注，预防并发症，早期亚低温治疗可改善预后，合并颅内占位、脑疝时及时行去骨瓣减压术，生命体征稳定后尽早启动高压氧治疗与神经康复。（二）老年颅脑损伤老年TBI患者多合并基础疾病，长期服用抗凝/抗血小板药物，病情进展快，预后差，病死率是年轻患者的2~3倍。诊疗要点：①对于服用华法林的老年TBI，伤后立即给予维生素K110mg静推联合凝血酶原复合物（PCC）快速逆转抗凝，INR目标<1.5；服用新型口服抗凝药（NOAC）者，给予特异性拮抗剂（达比加群用依达赛珠单抗，利伐沙班/阿哌沙班用andexanetalfa），无条件者用PCC；服用阿司匹林者，评估出血风险，必要时输注血小板；②老年患者脑水肿高峰出现更早（伤后2~3天），颅内出血进展概率更高，伤后6小时必须复查CT，即使GCS评分正常也需密切观察；③合并慢性硬膜下血肿的老年患者，优先选择钻孔引流术，对于分隔型血肿、复发血肿，可选择神经内镜下血肿清除术，复发率低于单纯钻孔引流。（三）儿童颅脑损伤儿童颅脑损伤占儿童创伤的20%左右，坠落伤是首位病因，诊疗要点：①儿童脑肿胀更显著，代偿能力差，颅内压增高进展快，需更积极监测与干预，ICP目标：儿童≤15mmHg，婴幼儿≤10mmHg；CPP目标：年龄+50mmHg；②轻型TBI无危险因素者，尽量避免CT检查，减少辐射暴露，优先选择头颅MRI检查；③儿童去骨瓣减压术后颅骨成形术优先选择可塑形材料，适配儿童颅骨生长，避免颅骨发育畸形。（四）慢性硬膜下血肿（CSDH）CSDH好发于老年人群，发病率约12~18/10万人口，钻孔引流术是一线治疗，术后复发率约5%~15%，诊疗要点：①对于无症状、血肿量小的患者可口服阿托伐他汀20mg/d联合皮质激素治疗，促进血肿吸收，约60%患者可避免手术；②手术方式：首选钻孔冲洗引流，复发患者可选择神经内镜下血肿包膜切除，复发率降低约50%；③术后常规头低位、补足液体，避免低颅压，促进脑组织膨起，减少残腔积液复发。六、康复与预后管理（一）早期康复干预推荐所有TBI患者生命体征稳定、颅内压稳定后24~48小时内启动早期康复干预，包括良肢位摆放、被动关节活动、吞咽功能训练，早期康复可降低肺炎、深静脉血栓等并发症发生率，促进神经功能恢复，6个月GOS良好预后率提高约15%。（二）并发症康复管理1.意识障碍：对于植物状态/最小意