血液科临床诊疗指南

血液科临床诊疗指南一、缺铁性贫血（IDA）诊疗规范（一）诊断要点1.临床表现贫血相关症状：乏力、头晕、头痛、耳鸣、心悸、气短、纳差，活动耐量下降，皮肤黏膜苍白。组织缺铁表现：精神行为异常（烦躁、易怒、注意力不集中、异食癖）、儿童生长发育迟缓、智力低下、口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、口角皲裂、吞咽困难（Plummer-Vinson综合征）、毛发干枯脱落、皮肤干燥皱缩、指（趾）甲缺乏光泽、脆薄易裂，重者指（趾）甲变平，甚至凹下呈勺状（匙状甲）。缺铁原发病表现：如消化性溃疡/肿瘤导致的黑便/血便、腹部不适，肠道寄生虫感染导致的腹痛/大便性状改变，妇女月经过多，肿瘤性疾病的消瘦，血管内溶血的血红蛋白尿等。2.实验室检查血象：呈小细胞低色素性贫血，男性Hb<120g/L，女性Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L；平均红细胞体积（MCV）<80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）<27pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）<32%；血片中可见红细胞体积小、中央淡染区扩大；网织红细胞计数多正常或轻度升高（0.5%~1.5%，急性期可升至2%~3%；白细胞和血小板计数可正常或减低，血小板计数在慢性失血患者中可反应性升高。铁代谢指标：血清铁（SI）<8.95μmol/L（50μg/dl），总铁结合力（TIBC）>64.44μmol/L（360μg/dl），转铁蛋白饱和度（TS）<15%；血清铁蛋白（SF）<12μg/L（男性）、<15μg/L（女性），炎症、肿瘤、感染状态下SF<50μg/L仍需考虑缺铁可能；可溶性转铁蛋白受体（sTfR）>8mg/L。骨髓象：增生活跃或明显活跃，红系增生显著，以中、晚幼红细胞为主，体积小、核染色质致密、胞浆少偏蓝、边缘不整齐，呈“核老浆幼”表现；骨髓涂片铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15%。病因相关检查：大便潜血、胃肠镜、妇科超声、凝血功能、溶血相关筛查等，明确缺铁诱因。（二）鉴别诊断需与小细胞低色素性贫血的其他类型鉴别：1.铁粒幼细胞性贫血：遗传或不明原因导致的红细胞铁利用障碍，血清铁蛋白升高、血清铁升高、转铁蛋白饱和度升高、总铁结合力降低，骨髓铁染色可见环形铁粒幼红细胞>15%。2.地中海贫血：有家族史，有溶血表现，血涂片中可见靶形红细胞，血清铁蛋白、血清铁、转铁蛋白饱和度、骨髓可染铁均升高，血红蛋白电泳可见异常血红蛋白带，基因检测可确诊。3.慢性病性贫血：慢性炎症、感染、肿瘤等导致的铁代谢异常，血清铁降低、总铁结合力降低、血清铁蛋白升高，骨髓中铁粒幼红细胞减少，巨噬细胞内铁增多。4.转铁蛋白缺乏症：常染色体隐性遗传，血清铁、总铁结合力均明显降低，血清铁蛋白升高，骨髓可染铁增多。（三）治疗方案1.病因治疗：是根治缺铁性贫血的关键。消化性溃疡予抑酸、护胃、根除幽门螺杆菌治疗；月经过多予妇科调整月经治疗；寄生虫感染予驱虫治疗；恶性肿瘤予手术、放化疗等针对性治疗。2.补铁治疗口服铁剂：为首选方案。硫酸亚铁：0.3g/次，3次/日；琥珀酸亚铁：0.1~0.2g/次，3次/日；多糖铁复合物：0.15g/次，1~2次/日，胃肠道不良反应更轻。宜餐后服用，减少胃肠道刺激；避免与茶、咖啡、牛奶、钙剂、抑酸药等影响铁吸收的物质同服，可同时服用维生素C0.1g/次，3次/日，促进铁吸收。口服铁剂有效者，网织红细胞于服药后3~4天开始上升，7~10天达高峰，2周后血红蛋白开始上升，一般2个月左右恢复正常。血红蛋白恢复正常后需继续补铁4~6个月，待血清铁蛋白恢复至50μg/L后停药，补足储存铁。静脉铁剂：适用于口服铁剂不能耐受、胃肠道吸收障碍（如胃大部切除术后、慢性腹泻、克罗恩病等）、需要快速纠正贫血的患者。常用蔗糖铁：总需铁量计算公式：总补铁量（mg）=体重（kg）×（目标Hb-实际Hb）（g/L）×0.24+储存铁量500mg。首次给药先予试验剂量25mg，静脉滴注30分钟，无过敏反应后剩余剂量可按每周200~300mg，每周2~3次，滴注速度不超过100mg/30分钟，用药期间每周监测血红蛋白、网织红细胞、铁代谢指标，血红蛋白恢复正常后可停止静脉补铁，必要时予口服铁剂维持储存铁水平。3.输血治疗：仅适用于Hb<60g/L且伴有明显贫血症状、或合并严重心肺基础疾病的患者，输注红细胞悬液2~4U，输注后评估贫血改善情况。（四）随访管理治疗后2周复查血常规评估疗效；血红蛋白恢复正常后每1~2个月复查铁代谢指标，评估储存铁补足后每年随访原发病相关科室长期随访，每6~12个月复查血常规、铁代谢指标，预防复发。二、再生障碍性贫血（AA）诊疗规范（一）诊断要点1.临床表现重型再生障碍性贫血（SAA）：起病急，进展快，病情重。贫血呈进行性加重，表现为乏力、头晕、心悸、气短等；出血表现为皮肤黏膜出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、眼结膜出血，严重者可出现消化道出血、血尿、颅内出血，是主要死亡原因之一；感染表现为发热，体温多在39℃以上，以呼吸道感染最常见，其次为消化道、泌尿生殖道、皮肤黏膜感染，严重者可出现败血症，致病菌以革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、真菌为主。非重型再生障碍性贫血（NSAA）：起病缓，进展慢，病情较轻。贫血为慢性过程，乏力、头晕等症状相对较轻；出血以皮肤黏膜出血为主，内脏出血少见；感染发生率较低，症状相对较轻，容易控制。2.实验室检查血象：全血细胞减少，至少符合以下2项：Hb<100g/L，血小板计数（PLT）<50×10^9/L，中性粒细胞计数（ANC）<1.5×10^9/L；网织红细胞绝对值<20×10^9/L；SAA患者血象需符合：ANC<0.5×10^9/L，PLT<20×10^9/L，网织红细胞绝对值<15×10^9/L，其中ANC<0.2×10^9/L为极重型再生障碍性贫血（VSAA）。骨髓象：多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低，粒系、红系、巨核系细胞明显减少，且形态大致正常；淋巴细胞、浆细胞、网状细胞、肥大细胞等非造血细胞比例明显增多；骨髓小粒空虚，镜下可见大量脂肪滴增多，非造血细胞团增多；骨髓活检显示造血组织均匀减少，脂肪组织增加，造血面积<25%，造血细胞减少，非造血细胞增多，无异常细胞浸润及骨髓纤维化表现。其他检查：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）克隆检测：流式细胞术检测红细胞、粒细胞表面CD55、CD59表达，除外PNH克隆<1%为阴性，1%~10%为小克隆，>10%为大克隆；免疫相关检查：抗核抗体、抗双链DNA抗体、补体、免疫球蛋白等除外自身免疫性疾病相关指标筛查；遗传性疾病筛查：儿童及年轻患者需行端粒长度检测、范可尼贫血相关基因检测、先天性角化不良相关基因检测除外遗传性骨髓衰竭疾病；肝肾功能、电解质、病毒学检查（肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒等）评估基础状态，排查诱因。（二）鉴别诊断1.阵发性睡眠性血红蛋白尿：典型患者有溶血表现，如血红蛋白尿、黄疸、脾大等，流式细胞术检测CD55、CD59表达缺失，FLAER检测阴性可明确，患者有溶血表现，如血红蛋白尿、黄疸、脾大等，流式细胞术检测CD55、CD59表达缺失，FLAER检测可发现GPI锚连蛋白缺失的PNH克隆。2.骨髓增生异常综合征（MDS）：MDS患者外周血可出现一系或多系血细胞减少，骨髓象可见一系或多系病态造血，原始细胞比例可升高，骨髓活检可见ALIP现象，细胞遗传学检查可见克隆性染色体异常。3.急性造血功能停滞：多有明确诱因，如感染、药物、药物中毒等，起病急，可出现全血细胞减少，骨髓象可见红系受抑，可见巨大原始红细胞，去除诱因后多可自行恢复。4.低增生性急性白血病：外周血全血细胞减少，骨髓象中原始细胞比例≥20%，免疫分型、细胞遗传学检查可明确白血病细胞表型及遗传学异常。（三）治疗方案1.支持治疗保护措施：SAA患者需保护性隔离，避免接触危险因素，避免接触危险因素，避免接触危险因素，避免到人群密集场所，预防感染；避免服用影响造血功能及抑制血小板功能的药物，如阿司匹林、布洛芬、氯霉素、氯吡格雷等；注意口腔、肛周、皮肤黏膜护理，预防感染；血小板<20×10^9/L伴明显出血倾向时输注单采血小板，预防颅内出血；Hb<60g/L伴明显贫血症状时输注红细胞悬液，改善贫血症状，长期输血患者需监测血清铁蛋白，当SF>1000μg/L时予去铁治疗，去铁胺20~40mg/（kg·d），静脉滴注，或去铁司他10~20mg/（kg·d）口服，根据铁蛋白水平调整剂量。感染防治：出现发热时立即留取血、尿、便、痰等标本行病原学检查及药敏试验，经验性予广谱抗感染治疗，覆盖革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌，必要时加用抗真菌治疗，待病原学结果回报后调整抗感染方案；SAA患者粒细胞缺乏时可予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg/（kg·d）皮下注射，促进粒细胞恢复。2.针对发病机制的治疗免疫抑制治疗（IST）：适用于无HLA相合同胞供者造血干细胞移植指征的SAA患者，及所有NSAA患者。抗胸腺细胞球蛋白（ATG）/抗淋巴细胞球蛋白（ALG）：适用于SAA/VSAA患者。兔源ATG：3~5mg/（kg·d），静脉滴注，连用5天；马源ATG：10~15mg/（kg·d），静脉滴注，连用5天。用药前需予糖皮质激素预防过敏反应，用药期间监测生命体征、过敏反应、血清病反应（发热、皮疹、关节痛、血清病反应多发生于用药后7~14天，予糖皮质激素治疗可缓解）。环孢素A（CsA）：联合ATG使用，也可单独用于NSAA患者。剂量3~5mg/（kg·d），分2次口服，根据血药浓度调整剂量，维持血药浓度谷值在150~250μg/L，有效后逐渐减量，维持治疗至少2年，缓慢减量，避免复发。用药期间监测肝肾功能、血压、电解质，注意牙龈增生、多毛、手震颤等不良反应。促造血治疗：雄激素，司坦唑醇2mg/次，3次/日口服；或十一酸睾酮40~80mg/次，3次/日口服，疗程至少3~6个月，有效后维持治疗1~2年，用药期间监测肝功能，男性化不良反应等；造血生长因子：G-CSF5μg/（kg·d），促红细胞生成素（EPO）100~150U/（kg·d），每周3次皮下注射，血小板生成素（TPO）300U/（kg·d），每周3次皮下注射，疗程3个月，根据血象恢复情况调整用药。造血干细胞移植（HSCT）：适用于年龄<40岁，有HLA相合同胞供者的SAA/VSAA患者，为一线治疗方案，预处理方案多采用环磷酰胺+ATG方案，移植后5年总生存率可达70%~80%。无HLA相合同胞供者的年轻SAA患者，可考虑HLA相合无关供者HSCT，或脐血HSCT。（四）随访管理治疗期间每周监测血常规，每2~4周监测肝肾功能、环孢素血药浓度；有效患者每1~3个月监测血常规、骨髓象、PNH克隆；停药后每3~6个月随访1次，至少随访5年，监测复发及晚期克隆性疾病（PNH、MDS、急性白血病）发生情况。三、原发免疫性血小板减少症（ITP）诊疗规范（一）诊断要点1.临床表现出血表现：皮肤黏膜出血点、瘀斑、紫癜，多分布于四肢，以下肢多见；鼻出血、牙龈出血、口腔黏膜血疱；女性月经过多为常见表现，部分患者为唯一症状；严重者可出现消化道出血、血尿、颅内出血，颅内出血是ITP的主要死亡原因，发生率约1%，多见于血小板<10×10^9/L的患者。乏力：部分患者可出现明显乏力症状，与血小板减少程度不一定平行。其他：无肝、脾、淋巴结肿大，除非合并其他疾病。2.实验室检查血象：至少2次血小板计数减少，血小板形态正常；白细胞计数、分类正常，血红蛋白正常，除非有出血导致缺铁性贫血。骨髓象：巨核细胞数量正常或增多，伴有成熟障碍，产板型巨核细胞明显减少（<30%），红系、粒系、单核系细胞形态、比例正常。血小板相关抗体检测：血小板相关免疫球蛋白（PAIg）阳性，血小板相关补体（PAC3）阳性，特异性抗体阳性率约80%，但特异性较低，不作为确诊依据。其他检查：HIV、HCV、幽门螺杆菌、甲状腺功能、抗核抗体、抗磷脂抗体等检查，除外继发性血小板减少，如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、甲状腺疾病、病毒感染、药物诱导性血小板减少等。（二）鉴别诊断1.假性血小板减少：因EDTA抗凝剂诱导的血小板聚集，导致血细胞分析仪计数血小板假性减少，血涂片镜检可见血小板聚集，更换枸橼酸钠抗凝管复查血小板计数正常可鉴别。2.继发性血小板减少：如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、急性白血病、脾功能亢进、系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征、病毒感染、药物诱导的血小板减少，有相应原发病的临床表现及实验室检查特点。3.血栓性血小板减少性紫癜（TTP）：有血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经精神症状、发热、肾损害五联征，ADAMTS13活性<10%可确诊。4.弥散性血管内凝血（DIC）：有基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科等，有凝血功能障碍，凝血酶原时间延长、纤维蛋白原降低、D-二聚体升高，可鉴别。（三）治疗方案1.紧急治疗：适用于血小板<10×10^9/L伴严重活动性出血、或存在颅内出血风险的患者。血小板输注：单采血小板1~2U/次，根据出血情况调整输注频率，必要时可每4~6小时输注1次。静脉注射免疫球蛋白（IVIg）：1g/（kg·d），静脉滴注，连用1~2天，快速提升血小板计数。甲泼尼龙：1g/d，静脉滴注，连用3天，冲击治疗。重组人血小板生成素（rhTPO）：300U/（kg·d），皮下注射，连用7~10天。止血治疗：氨甲环酸1g/次，3次/日口服或静脉滴注，消化道出血者予局部止血治疗，必要时予内镜下止血。2.一线治疗糖皮质激素：为首选治疗。泼尼松1mg/（kg·d），口服，起效后（血小板升至正常或接近正常后，逐渐减量，每周减5mg，减至5~10mg/d维持治疗，总疗程3~6个月。大剂量地塞米松：40mg/d，口服，连用4天，无效者14天无效可重复1个疗程，无需长期维持，不良反应相对较小。IVIg：适用于糖皮质激素禁忌、或妊娠合并ITP、或需要快速提升血小板的患者，剂量400mg/（kg·d），连用5天，有效率约80%，疗效维持1~2个月。3.二线治疗促血小板生成药物：rhTPO300U/（kg·d），皮下注射，连用14天，有效后可间断使用维持治疗；艾曲泊帕：起始剂量25mg/d，口服，根据血小板计数调整剂量，最大剂量75mg/d，维持血小板计数在（50~100）×10^9/L，用药期间监测肝功能。利妥昔单抗：抗CD20单克隆抗体，剂量375mg/m²，静脉滴注，每周1次，连用4周，或100mg/周，连用4周，有效率约60%，用药期间注意输注反应、感染等不良反应。脾切除：适用于正规糖皮质激素治疗无效、或糖皮质激素依赖（维持剂量>15mg/d、或有糖皮质激素禁忌证的患者，有效率约70%~80%，术前需接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌疫苗，术后注意预防感染。其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤1~2mg/（kg·d），口服，疗程3~6个月；环孢素A3~5mg/（kg·d），口服，疗程3~6个月；长春新碱1~2mg/周，静脉滴注，连用4~6周，适用于其他二线药物无效的难治性ITP患者。（四）随访管理治疗期间每周监测血小板计数，调整治疗方案；缓解后每1~3个月监测血小板计数，评估疗效，注意复发；长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂期间监测血压、血糖、肝肾功能、骨质疏松等不良反应；脾切除患者术后长期随访感染发生情况。四、急性髓系白血病（AML）诊疗规范（一）诊断要点1.临床表现正常造血受抑表现：贫血：进行性加重，表现为乏力、头晕、心悸、气短等；出血：皮肤黏膜出血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多，严重者出现消化道出血、颅内出血，DIC是AML-M3亚型出血发生率高达80%以上；感染：发热为常见表现，体温多在38.5℃以上，以呼吸道感染、口腔感染、肛周感染最常见，致病菌以革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、真菌为主。白血病细胞浸润表现：肝脾、淋巴结肿大；骨和关节疼痛，胸骨压痛为常见体征；牙龈增生、皮肤紫蓝色结节；中枢神经系统白血病（CNSL）：表现为头痛、呕吐、颈项强直、抽搐、昏迷等，脑脊液检查可见白血病细胞；睾丸白血病：表现为睾丸无痛性肿大，多见于儿童AML缓解期。2.实验室检查血象：白细胞计数可升高、正常或减少，外周血涂片可见原始、幼稚髓系细胞；血红蛋白降低，血小板计数减少。骨髓象：骨髓增生明显活跃或极度活跃，原始髓系细胞≥20%（WHO分型标准），根据细胞形态、细胞化学染色分为M0~M7亚型。免疫分型：流式细胞术检测白血病细胞免疫表型，髓系抗原表达（CD13、CD33、CD117、MPO等阳性，明确髓系来源，除外急性淋巴细胞白血病。细胞遗传学及分子生物学检查：染色体核型分析、荧光原位杂交（FISH）、PCR检测AML相关融合基因（如PML-RARα、AML1-ETO、CBFβ-MYH11、NPM1、FLT3-ITD、CEBPA等），进行危险度分层：低危组：t(8;21)、inv(16)/t(16;16)、正常核型伴孤立NPM1突变、CEBPA双突变；中危组：正常核型、t(9;11)、其他不属于低危和高危的染色体异常；高危组：复杂核型（≥3种染色体异常）、t(6;9)、t(9;22)、inv(3)/t(3;3)、-5、-7、+8、FLT3-ITD突变、TP53突变等。其他检查：肝肾功能、电解质、凝血功能、乳酸脱氢酶、尿酸、病毒学检查评估基础状态；腰椎穿刺脑脊液检查明确是否合并CNSL；心电图、心脏超声评估心脏功能，为化疗做准备。（二）鉴别诊断1.骨髓增生异常综合征：MDS患者骨髓原始细胞<20%，有病态造血表现，可鉴别。2.类白血病反应：有明确诱因，如严重感染、中毒、恶性肿瘤等，白细胞计数升高，外周血可见幼稚细胞，中性粒细胞碱性磷酸酶积分升高，去除诱因后血象恢复正常，骨髓原始细胞<20%。3.急性淋巴细胞白血病：临床表现相似，免疫分型检测淋巴细胞抗原表达阳性，髓系抗原阴性，可鉴别。4.再生障碍性贫血：全血细胞减少，无白血病细胞浸润表现，骨髓增生减低，原始细胞<20%，可鉴别。（三）治疗方案1.支持治疗感染防治：层流病房隔离，口腔、肛周、皮肤黏膜护理，预防感染；出现发热时立即留取标本行病原学检查及药敏试验，经验性予广谱抗感染治疗，覆盖革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌，必要时加用抗真菌治疗，待病原学结果回报后调整方案；粒细胞缺乏期予G-CSF5μg/（kg·d）皮下注射，促进粒细胞恢复。血制品支持：Hb<60g/L伴贫血症状时输注红细胞悬液；PLT<20×10^9/L伴出血倾向时输注单采血小板；合并DIC时输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板，补充凝血因子，维持纤维蛋白原>1.5g/L，PLT>50×10^9/L。防治高尿酸血症肾病：化疗期间予水化、碱化尿液，别嘌醇0.1g/次，3次/日口服，或非布司他40mg/d口服，抑制尿酸合成，监测尿酸水平、肾功能、尿量，维持尿量>2000ml/d。2.诱导缓解治疗非急性早幼粒细胞白血病（非APL）AML：标准“3+7”方案：柔红霉素（DNR）45~60mg/（m²·d），静脉滴注，第1~3天；阿糖胞苷（Ara-C）100~200mg/（m²·d），静脉滴注，第1~7天。低危组患者可采用去甲氧柔红霉素（IDA）12mg/（m²·d），第1~3天联合Ara-C方案，缓解率更高。APL：采用维甲酸（ATRA）+砷剂（三氧化二砷ATO）+蒽环类药物联合诱导治疗：ATRA25~45mg/（m²·d），口服，直至完全缓解；ATO0.16