2026年医保经办管理人员政策理论考试题库含答案

2026年医保经办管理人员政策理论考试题库含答案一、单项选择题（共40题，每题1分）1.根据我国医疗保障制度建设的总体框架，到2026年，基本医疗保险参保覆盖率应稳定在（）以上。A.90%B.92%C.95%D.98%2.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障经办机构应当建立健全（）制度，确保基金安全。A.业务、财务、安全和风险管理B.行政审批、资金拨付、稽核检查C.定点管理、费用审核、支付结算D.预算编制、收支管理、会计核算3.职工基本医疗保险费通常由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的（）左右，具体比例由统筹地区人民政府规定。A.4%B.6%C.7.5%D.9%4.在DRG（疾病诊断相关分组）付费改革中，衡量医疗服务广度和技术难度的核心指标是（）。A.时间消耗指数B.费用消耗指数C.CMI（病例组合指数）D.低风险死亡率5.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府相结合的筹资机制。2025-2026年度，财政补助与个人缴费的比例通常保持在（）左右。A.1:1B.2:1C.3:1D.4:16.医保经办机构在审核医疗费用时，对于“三大目录”外的费用，处理原则是（）。A.全部纳入统筹支付B.按比例纳入统筹支付C.由参保人员全额承担D.由大病保险全额承担7.异地就医直接结算工作中，参保人员跨省异地就医直接结算执行就医地规定的（）。A.基本医疗保险药品目录B.诊疗项目和服务设施标准C.起付线和支付比例D.封顶线8.参保人员在定点医疗机构住院治疗，符合医保政策规定的费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人共同承担。这种支付方式被称为（）。A.按服务项目付费B.按病种付费C.按服务单元付费D.按比例分担9.医保关系转移接续过程中，参保人员转移接续个人账户余额时，原则上使用（）方式转移。A.现金支取B.银行转账C.社保卡刷卡D.虚拟账户划拨10.医保定点零售药店提供门诊统筹服务时，应严格执行（）规定，杜绝串换药品等违规行为。A.进销存管理系统B.电子处方流转C.定点服务协议D.以上都是11.2026年医保经办管理重点推进的“三电子两支付”是指电子病历、电子凭证、电子票据，移动支付和（）。A.扫码支付B.刷脸支付C.信用支付D.银联支付12.职工大额医疗费用补助资金主要用于支付职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，其资金来源主要是（）。A.财政补贴B.单位缴纳C.个人缴费或从个人账户代扣D.基金结余划拨13.医保经办机构对定点医疗机构的年终考核，其考核结果通常与（）挂钩。A.医院等级评审B.医保预付款拨付及保证金返还C.医生职称晋升D.药品采购份额14.按病种分值付费（DIP）是利用大数据优势所建立的（）管理模式。A.价值医疗B.成本管控C.总量控制D.区域预算15.参保人员享受门诊慢特病待遇，需要经过（）程序的确认。A.医生诊断B.病种认定C.专家评审D.经办机构备案16.医疗保障基金财务管理坚持“收支两条线”原则，基金纳入（）。A.财政专户管理B.经办机构支出户管理C.银行一般账户管理D.税务部门代征户管理17.国家医保局发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》要求，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入（）。A.统筹基金B.个人账户C.调节金D.风险储备金18.在医保智能监控系统中，针对“频繁就医”、“超量开药”等行为设置的规则属于（）。A.医学规则B.政策规则C.逻辑规则D.风险规则19.医保经办人员在履行职责时，若与定点医药机构存在利害关系，应当（）。A.主动回避B.汇报领导C.保密处理D.依规办事20.长期护理保险制度试点中，失能评估标准主要依据的是（）。A.日常生活活动能力（ADL）量表B.简易精神状态检查（MMSE）量表C.抑郁自评量表（SDS）D.焦虑自评量表（SAS）21.医保药品目录调整周期原则上为（）。A.半年B.1年C.2年D.3年22.定点医疗机构违反服务协议，骗取医疗保障基金支出的，经办机构可以采取的措施不包括（）。A.追回已拨付的医保费用B.暂停或解除医保协议C.吊销医疗机构执业许可证D.处以违约金23.参保人员因打架斗殴、酗酒等原因发生的医疗费用，医保基金（）。A.全额支付B.部分支付C.不予支付D.由大病保险支付24.医保经办机构内部控制的主要内容不包括（）。A.组织机构控制B.业务运行控制C.基金财务控制D.医院临床路径控制25.2026年，我国将全面深化医保支付方式改革，实现统筹地区（）覆盖。A.按项目付费B.按人头付费C.DRG/DIP支付方式D.按床日付费26.城乡居民医保参保人员中，特困人员、低保对象等困难群体的个人缴费部分，通常由（）给予资助。A.医保基金B.民政部门或医疗救助资金C.慈善机构D.乡镇政府27.基本医疗保险“三个目录”是指（）。A.药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准B.医生目录、护士目录、药剂师目录C.住院目录、门诊目录、慢病目录D.甲类目录、乙类目录、丙类目录28.医保经办机构进行定点医药机构准入评估时，评估期限通常不超过自受理之日起的（）。A.15个工作日B.30个工作日C.60个工作日D.90个工作日29.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受（）。A.大病保险待遇B.公务员医疗补助C.基本医疗保险待遇D.医疗救助待遇30.医保基金预算管理应遵循的原则是（）。A.收支平衡，略有结余B.以收定支，收支平衡C.量入为出，留有缺口D.保障基本，赤字运行31.在DIP付费中，病种分值是反映（）的计量指标。A.疾病严重程度B.医疗资源消耗C.医疗技术难度D.医院服务水平32.医保电子凭证由国家医保信息平台统一签发，是基于（）的医保身份识别电子介质。A.身份证B.社保卡C.手机二维码/人脸识别D.银行卡33.参保人员在异地急诊抢救就医，未办理备案手续的，报销比例（）。A.不予报销B.按正常备案标准报销C.视同已备案D.降低10-20个百分点34.医保经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。公开频率原则上为（）。A.每月B.每季度C.每半年D.每年35.某定点医院通过分解住院、挂床住院方式骗取医保基金，除了追回资金外，还可处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下36.医保经办服务标准化建设要求，省级经办服务事项清单原则上不得少于国家规定的数量，同一事项在省内实行（）。A.分级分类办理B.同级同标准办理C.差异化办理D.网上线下不一致办理37.门诊共济保障机制实施后，职工医保个人账户的使用范围扩大到（）。A.仅限参保人员本人B.本人及其配偶、父母、子女C.所有直系亲属D.指定受益人38.医保基金财政专户产生的利息收入，应计入（）。A.财政收入B.医保统筹基金收入C.经办机构经费D.风险调剂金39.对于“双通道”管理药品，临床需要、使用周期较长、疗程费用较高的药品，纳入（）管理。A.门诊特殊病种B.住院统筹C.大病保险D.医疗救助40.医保经办机构在处理信访举报时，应当在受理之日起（）个工作日内办结。A.15B.30C.60D.90二、多项选择题（共20题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.医疗保障经办机构的主要职能包括（）。A.基金预算、决算编制B.参保登记、权益记录C.医保关系转移接续D.医疗费用审核、结算与支付E.定点医药机构协议管理2.按照国家规定，以下哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.体育健身、养生保健消费3.DRG支付制度改革对医院管理的影响主要体现在（）。A.促使医院主动控制成本B.规范诊疗行为，减少过度医疗C.推动临床路径标准化D.鼓励收治疑难重症，提升CMI值E.导致推诿重症患者4.医保定点零售药店提供医保服务时，禁止的行为包括（）。A.刷医保卡购买生活用品B.串换药品C.为参保人员利用其享受医保待遇的机会，转卖药品耗材D.进销存台账不实E.虚记费用5.职工基本医疗保险个人账户资金可以用于支付（）。A.定点医疗机构发生的门诊费用B.定点零售药店购买药品的费用C.参保人员本人购买商业健康保险D.支付配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费E.支付在体育场馆健身的费用6.医保经办机构在对定点医疗机构进行日常稽核时，常用的方法有（）。A.查阅病历资料B.核对费用清单C.现场巡查D.大数据筛查E.约谈相关负责人7.享受生育保险待遇的条件通常包括（）。A.用人单位已为职工缴纳生育保险费B.缴费费率符合规定C.生育或实施计划生育手术符合国家政策D.产假期间正常上班E.职工配偶已有生育保险8.医疗救助的形式主要包括（）。A.资助参加基本医疗保险B.门诊慢特病医疗救助C.住院医疗救助D.重大疾病医疗救助E.临时救助（视各地政策衔接情况）9.医保智能监管系统主要基于（）进行监管。A.医学知识库B.政策规则库C.临床指南D.医生经验E.大数据分析模型10.异地就医备案人员类别主要包括（）。A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊就医人员D.异地急诊抢救人员E.自由旅游人员11.关于医保基金收支预算的执行，下列说法正确的有（）。A.遇有特殊情况，需调整预算时，应报同级人民政府批准B.基金当期收不抵支时，应由财政补贴C.严格执行批复的预算D.未经批准不得随意调整预算E.预算执行情况要进行定期分析12.医保经办服务行风建设的要求包括（）。A.证明材料尽量精简B.办理流程公开透明C.办理时限严格遵守D.服务态度热情周到E.推行“一窗受理、一站办结”13.下列属于医疗保障“十四五”规划重点任务的有（）。A.健全多层次医疗保障制度体系B.优化医疗保障协同治理体系C.筑牢医疗保障服务支撑体系D.取消药品目录限制E.允许定点药店自行定价医保药品14.医保反欺诈管理中，常见的欺诈骗保行为有（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.提供虚假证明材料C.伪造、变造、隐匿、销毁医学文书D.虚构医药服务项目E.分解住院15.门诊共济保障机制改革的主要内容包括（）。A.增强门诊共济保障功能B.改革个人账户计入办法C.规范个人账户使用范围D.加强监督管理E.取消个人账户16.医保经办机构在处理定点医药机构违约行为时，可采取的处理方式有（）。A.警告B.约谈C.限期整改D.暂停医保协议E.解除医保协议17.基本医疗保险药品目录中，“乙类药品”的特点是（）。A.可供临床治疗选择使用B.纳入医保支付范围C.需由参保人员先按一定比例自付D.全额纳入统筹支付E.只有住院才能使用18.医保经办机构内部控制的风险点主要包括（）。A.基金收支管理风险B.待遇审核支付风险C.信息系统安全风险D.经办人员廉政风险E.政策宣传不到位风险19.参保人员对医保待遇核定有异议的，可以通过（）途径解决。A.向医保经办机构咨询B.申请行政复议C.提起行政诉讼D.申请劳动仲裁E.拒绝缴纳医保费20.长期护理保险资金筹集的原则是（）。A.以个人缴费为主B.单位缴费C.财政适当补贴D.医保基金划转E.社会捐赠三、判断题（共20题，每题0.5分）1.职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险在统筹层次上，都要求逐步实现省级统筹。（）2.医保定点医疗机构可以为参保人员提供医保范围内的非医疗项目，如按摩椅、保健品等。（）3.参保人员重复参保的，不得重复享受医保待遇。（）4.医保经办机构可以根据工作需要，随意查询参保人员的全部个人隐私信息。（）5.DRG付费不仅控制了医疗费用的不合理增长，还促进了医院提升医疗服务效率。（）6.医保电子凭证可以在全国范围内通用，无地域限制。（）7.城乡居民医保按年度缴费，每年的缴费时间一般为9月至12月，待遇享受期为次年的1月1日至12月31日。（）8.定点医疗机构被暂停医保协议期间，依然可以收治医保患者并刷卡结算。（）9.医疗救助基金与基本医疗保险基金可以混合管理，统筹使用。（）10.医保经办机构应当每年向社会公布参加基本医疗保险情况以及基金收入、支出、结余等情况。（）11.职工医保个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。（）12.跨省异地就医直接结算执行的是参保地的起付线、报销比例和封顶线。（）13.对于急需抢救的危重病人，定点医疗机构可以因费用问题延误救治。（）14.医保基金支付标准是医保基金支付药品和医疗服务项目的基准价格，不是实际交易价格。（）15.DIP付费主要适用于住院医疗费用的结算，不适用于门诊。（）16.医保经办机构不得挪用医保基金，但可以暂时借用基金用于经办机构的基本建设。（）17.参保人员自杀、自残（除精神障碍外）发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）18.只有公立医疗机构才能申请成为医保定点机构，民营医疗机构不能申请。（）19.医保经办机构在支付定点医疗费用时，可以预留一部分金额作为服务质量保证金，一般不超过年度月平均支付额的3倍。（）20.“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障机制是针对城乡居民医保参保人群的专项保障。（）四、填空题（共15题，每题1分）1.医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。我国基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险和__________。2.医保经办机构应建立健全__________制度，对定点医药机构进行协议管理，明确双方权利和义务。3.在DRG付费模式下，__________是衡量医疗机构医疗服务整体技术难度的重要指标。4.城乡居民大病保险资金原则上从__________中划拨，不需要参保人员额外缴费。5.异地就医长期居住人员备案后，原则上不少于__________个月不得变更。6.医保定点零售药店应当对__________进行单独管理，确保真实、可追溯。7.职工医保参保人员跨统筹地区流动就业，其基本医疗保险关系随同转移，缴费年限__________。8.医保基金财务管理坚持“钱账分离、__________”的原则。9.参保人员在定点医疗机构发生的符合“三个目录”规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由__________和个人共同承担。10.医保经办机构应当与定点医药机构签订__________，明确服务内容、服务质量、费用结算办法等。11.DIP（按病种分值付费）的核心是利用大数据，基于“__________”原理进行分组。12.享受生育保险待遇的参保女职工，生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发，计发天数一般不少于__________天。13.医保反欺诈中，“挂床住院”是指参保人员在住院期间非因诊疗需要在__________活动。14.医保电子凭证推广应用后，参保人员可以通过国家医保APP、__________等渠道激活使用。15.门诊慢特病病种范围由国家统一制定，各统筹地区可以根据基金承受能力适当增加，但不得随意__________。五、简答题（共5题，每题5分）1.简述DRG（疾病诊断相关分组）支付方式对医院管理的主要影响。2.医保经办机构在审核医疗费用时，发现定点医疗机构存在“分解住院”嫌疑，应如何处理？3.简述建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的主要内容。4.异地就医直接结算的备案类型主要有哪些？请分别说明。5.医保经办机构内部控制体系建设的目标是什么？六、案例分析题（共3题，每题10分）案例一：某市医保局在对该市A医院进行例行检查时，发现该院存在以下情况：1.患者张大爷，诊断为“腰椎间盘突出”，住院治疗5天，期间有2天夜间未在院住宿，医院病历记录为“患者请假回家”。2.患者李女士，因“高血压”入院，入院检查开具了肿瘤标志物全套、头部CT等与高血压诊疗无直接关联的检查项目。3.医院将部分应由门诊进行的康复治疗项目，通过办理“住院”手续，由医保基金支付。问题：1.A医院存在的上述行为分别违反了医保定点服务协议的哪些规定？（3分）2.针对这些违规行为，医保经办机构应采取哪些处理措施？（4分）3.作为医保经办管理人员，应如何利用智能审核手段防范此类风险？（3分）案例二：某统筹地区实行按病种分值付费（DIP）。B医院2025年全年的DIP结算数据如下：年度统筹基金发生总费用为1亿元。该地区DIP年度预算总额为9亿元。该地区所有定点医疗机构的总分值（总分）为100万分。B医院全年实际产生的总分值为10万分。问题：1.请计算该统筹地区的DIP费率（分值点值）。（列出计算公式）（4分）2.请计算B医院理论上应获得的DIP医保结算金额。（列出计算公式）（4分）3.若B医院实际申报的统筹基金费用（1亿元）与理论结算金额存在差异，分析这种差异产生的原因及对医院经营行为的导向作用。（2分）案例三：参保职工王某，2026年1月因突发急性心肌梗死在某三级定点医院住院治疗。总费用10万元。其中，药品费6万元（甲类4万元，乙类2万元），诊疗项目费3万元（甲类2万元，乙类1万元），服务设施费1万元（全额甲类）。该统筹地区职工医保政策规定：三级医院起付线800元，起付线以上至封顶线以下，在职职工统筹基金支付比例为85%。乙类药品和乙类诊疗项目需先自付10%。问题：1.请计算王某本次住院的乙类先自付费用。（3分）2.请计算王某本次住院的医保统筹基金支付金额。（列出详细计算过程）（5分）3.请计算王某本次住院的个人实际支付金额。（2分）答案及解析一、单项选择题答案1.C2.A3.B4.C5.B6.C7.B8.D9.B10.D11.C12.C13.B14.D15.D16.A17.A18.B19.A20.A21.B22.C23.C24.D25.C26.B27.A28.D29.C30.A31.B32.C33.C34.D35.B36.B37.B38.B39.A40.C二、多项选择题答案1.ABCDE2.ABCDE3.ABCD4.ABCDE5.ABCD6.ABCDE7.ABC8.ABCD9.ABE10.ABCD11.ACDE12.ABCDE13.ABC14.ABCDE15.ABCD16.ABCDE17.ABC18.ABCD19.ABC20.ABC三、判断题答案1.对2.错3.对4.错5.对6.对7.对8.错9.错10.对11.对12.错13.错14.对15.对16.错17.对18.错19.对20.对四、填空题答案1.城乡居民基本医疗保险2.协议管理3.CMI（病例组合指数）4.城乡居民基本医保基金5.66.医保药品（或“进销存”）7.累计计算8.收支两条线9.统筹基金10.医保服务协议11.病种组合12.9813.医院外14.支付宝/微信/银行APP（任选其一或答“官方指定渠道”）15.缩减五、简答题参考答案1.简述DRG支付方式对医院管理的主要影响。答：（1）成本管控意识增强：DRG打包付费促使医院主动降低诊疗成本，减少不必要的药品和耗材使用。（2）规范诊疗行为：促使医院遵循临床路径，标准化治疗流程，避免过度检查和治疗。（3）提升服务效率：缩短平均住院日，加快床位周转，提高医疗资源利用率。（4）优化病种结构：引导医院收治疑难危重症，提升CMI值，通过技术实力获得更多补偿。（5）加强信息化和病案管理：要求病案首页填写更加准确、规范，以支撑正确的分组和付费。2.医保经办机构在审核医疗费用时，发现定点医疗机构存在“分解住院”嫌疑，应如何处理？答：（1）调查核实：通过查阅病历、费用清单、床头卡记录、医院监控系统，甚至走访患者本人，核实患者出入院标准是否符合规定，是否存在同一疾病过程拆分多次住院的情况。（2）事实认定：若确认存在分解住院行为，收集并固定相关证据。（3）违规处理：依据医保服务协议，拒付或追回违规涉及的医保费用；视情节轻重，给予约谈医院负责人、责令限期整改、通报批评、暂停医保协议等处理；情节严重或屡教不改的，解除医保协议。（4）移送行政：若涉及金额较大、涉嫌骗取医保基金，应移送医疗保障行政部门进行行政处罚或移送公安机关。3.简述建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的主要内容。答：（1）增强门诊共济保障功能：普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，政策范围内支付限额适度提高。（2）改革个人账户计入办法：单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户；在职职工个人缴费原则上仍然计入本人个人账户，退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。（3）规范个人账户使用范围：个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用等。（4）加强管理与监督：完善管理服务措施，创新医保基金监管机制，严厉打击欺诈骗保行为。4.异地就医直接结算的备案类型主要有哪些？请分别说明。答：（1）异地长期居住人员：指异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等，在参保地以外的地区居住、生活、工作6个月以上的人员。（2）临时外出就医人员：包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因急需就医的人员，以及其他符合参保地规定的人员。（3）注：随着政策优化，部分统筹地区已允许参保人员在住院前补办备案，或视同已备案（如急诊抢救人员）。5.医保经办机构内部控制体系建设的目标是什么？答：目标是确保基金安全、保障经办服务规范高效、防范廉政风险。具体包括：（1）合理设置内部机构及岗位，明确职责权限，形成相互制约、相互监督的机制。（2）规范业务经办流程，确保各项业务操作标准化、程序化。（3）加强基金财务管