附录H 工作票格式

附录H：工作票格式H.1（规范性附录）配电第一种工作票格式盖章处（单位名称）配电第一种工作票编号：

工作负责人（监护人）：电话：单位和班组：工作负责人及工作班人员总人数共人计划工作时间自年月日时分至年月日时分是否办理分组工作派工单：□是，共张；□否工作班人员（不包括工作负责人）：工作地点及任务工作地点或设备（注明变（配）电站、线路名称、设备双重名称及起止杆号）工作任务停电设备或线路名称：调度或设备运维单位负责的安全措施应拉断路器（负荷开关）、隔离开关（刀闸）和熔断器：应投切的相关交直流电源（空气开关、熔断器、连接片）及二次回路：应合的接地刀闸（注明双重编号）或应装的接地线（装设地点）：应设遮栏、应挂标志牌（注明位置）：保留或邻近的带电设备或线路，及其他安全措施和注意事项：工作班组自行装设的接地线（接地刀闸）设备或线路名称（杆号）地刀或接地线编号签发工作票签发人签名：时间：年月日时分工作票会签人签名：时间：年月日时分接收工作票接收人签名：时间：年月日时分工作许可工作许可人负责的本工作票“调度或设备运维单位的安全措施”栏所述措施已经落实。工作许可人签名：工作负责人签名：许可方式：时间：年月日时分指定为专责监护人。专责监护人签名：安全交代工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。工作班人员（分组工作负责人）签名：时间：年月日时分工作间断工作间断时间工作许可人工作负责人方式工作开始时间工作许可人工作负责人方式月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分工作变更工作任务不需变更调度或设备运维单位的安全措施下增加的工作内容：工作签发人：工作负责人签名：工作许可人签名：时间：年月日时分工作负责人工作票签发人签名：原工作负责人签名：现工作负责人签名：工作许可人签名：时间：年月日时分工作班人员变更情况签发人（会签人）工作负责人变更时间月日时分月日时分月日时分工作延期有效期延长到月日时分。工作许可人签名：工作负责人签名：申请方式：时间：年月日时分工作票的终结作业终结□全部作业结束，线路（或配电设备）上工作班组自行装设的接地线（接地刀闸）共（）组和使用的个人保安线已全部拆除，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，已恢复至工作许可时状态。工作负责人签名：工作许可人签名：终结方式：时间：年月日时分许可人措施终结临时遮栏已拆除，标志牌已取下，常设遮栏已恢复。工作许可人签名：时间：年月日时分备注（配合停电线路安全措施落实情况、授权操作、安全交代补充签名等）：

H.2（规范性附录）配电第二种工作票格式盖章处（单位名称）配电第二种工作票编号：

工作负责人（监护人）：电话：单位和班组：工作负责人及工作班人员总人数共人计划工作时间自年月日时分至年月日时分是否办理分组工作派工单：□是，共张；□否工作班人员（不包括工作负责人）：工作地点及任务工作地点或设备（注明变（配）电站、线路名称、设备双重名称及起止杆号）工作任务工作设备或线路名称：调度或设备运维单位负责的安全措施应退出开关重合闸功能、自愈功能或投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）及二次回路：其他安全措施和注意事项签发工作票签发人签名：时间：年月日时分工作票会签人签名：时间：年月日时分接收工作票接收人签名：时间：年月日时分工作许可□工作许可人负责的本工作票“调度或设备运维单位负责的安全措施”栏所述措施已经落实。补充安全注意事项：工作许可人签名：工作负责人签名：许可方式：时间：年月日时分安全交代工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。工作班人员（分组工作负责人）签名：时间：年月日时分工作票的终结全部作业结束，检修临时安全措施已拆除，已恢复至工作许可时状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。□相关开关重合闸功能、自愈功能或投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）及二次回路可以投入。工作负责人签名：工作许可人签名：终结方式：时间：年月日时分备注（工作间断、变更、延期、补充措施、安全交代补充签名等）：

H.3（规范性附录）带电作业工作票格式盖章处（单位名称）带电作业工作票编号：

工作负责人（监护人）：（电话）：单位和班组：工作负责人及工作班人员总人数共人计划工作时间自年月日时分至年月日时分是否办理分组工作派工单：□是，共张；□否工作班人员（不包括工作负责人）：工作地点及任务工作地点或设备工作任务专责监护人（签名）工作设备或线路名称：调度或设备运维单位负责的安全措施应采取的安全措施（应投退的开关重合闸功能、自愈功能、开关自动化功能、继电保护功能，作业点负荷侧需要停电的设备或线路等）：其他安全措施及注意事项工作方式或工作环境□中间电位作业□地电位作业□采用带电作业措施□邻近带电设备的名称：签发工作票签发人签名：时间：年月日时分工作票会签人签名：时间：年月日时分接收收到工作票时间：年月日时分工作票接收人签名：工作许可□工作许可人负责的本工作票“调度或设备运维单位负责的安全措施”栏所述措施已经落实。其他补充安全注意事项：工作许可人签名：工作负责人签名：许可方式：时间：年月日时分安全交代工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。工作班人员签名：时间：年月日时分工作延期有效期延长到月日时分。工作负责人签名：工作许可人签名：时间：年月日时分工作票的终结全部作业结束，临时安全措施已拆除，已恢复至工作许可时状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。□相关开关重合闸功能、自愈功能、开关自动化功能、继电保护功能，作业点负荷侧需要停电的设备或线路等可以投入。工作负责人签名：工作许可人签名：终结方式：时间：年月日时分备注（工作间断、变更、补充措施等）：

H.4（规范性附录）紧急抢修工作票格式盖章处（单位名称）紧急抢修工作票编号：

启动抢修抢修工作负责人（监护人）：（电话）：单位和班组：负责人及工作班人员总人数共人抢修任务（抢修地点和抢修内容）：安全措施及注意事项：本项工作及主要安全事项根据抢修任务布置人安排填写抢修许可经现场勘察，核实确认或需补充调整的安全措施：工作许可人签名：工作负责人签名：许可方式：时间：年月日时分安全交代工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。工作班人员签名：时间：年月日时分抢修结束或转移工作票□抢修结束□转移工作票现场设备状况及保留安全措施：工作负责人签名：工作许可人签名：终结方式：时间：年月日时分备注：灾后抢修专责监护人：备注：抢修布置人应当由熟悉事故现场情况，具备事故紧急抢修指挥能力的单位（部门）负责人或单位批准的工作票签发人担任。

H.5（规范性附录）书面布置记录票格式盖章处（单位名称）书面布置记录票编号：工作负责人（监护人）：（电话）：单位和班组：工作负责人及工作班人员总人数共人计划工作时间自年月日时分至年月日时分是否办理分组工作派工单：□是，共张；□否工作班人员：工作任务（工作地点和工作内容）：安全措施或注意事项：工作许可工作许可人签名：工作负责人签名：许可方式：许可工作时间：年月日时分工作票的终结工作负责人签名：工作许可人签名：终结方式：工作终结时间：年月日时分备注（安全交代签名、工作间断、工作变更、工作延期等）：

H.6（规范性附录）分组工作派工单格式（单位名称）分组工作派工单对应工作票编号分组工作负责人分组编号分组人员（不包括分组工作负责人）：共人（包括分组工作负责人）分组工作是否需要时间配合：□否；□是，配合说明：分组工作内容和工作地点：除工作票已列安全措施外，分组还应采取的安全措施及注意事项：下达分组任务工作票的工作负责人签名：分组工作负责人签名：时间：年月日时分安全交代工作班人员确认分组工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。工作班人员签名：时间：年月日时分分组工作于月日时分结束，现场临时安全措施已拆除，材料、工具已清理完毕，分组工作人员已全部撤离。分组工作负责人签名：工作负责人签名：时间：年月日时分备注（工作班人员变更、补充措施、安全交代补充签名等）：

H.7（规范性附录）一级动火工作票格式盖章处（单位名称）一级动火工作票编号：

动火工作负责人对应工作票编号动火部门班组动火地点及设备名称动火工作任务（示意图）计划动火工作时间自年月日时分至年月日时分动火区域所在单位应采取的安全措施：动火作业单位应采取的安全措施：动火工作票签发人审批人签章消防部门负责人安全监管部门负责人厂（局）负责人签发人：会签人：动火工作票接收时间年月日时分动火区域所在单位应采取的安全措施已做完，动火作业单位应采取的安全措施已做完。动火工作许可人签名：动火工作负责人签名：时间：年月日时分应确认消防设施和消防措施已符合要求。可燃性、易爆气体含量或粉尘浓度测定合格。动火工作监护人签名：首次动火作业开工前见证人员动火工作负责人签名：动火执行人签名：动火部门负责人签名：消防部门负责人签名：安全监管部门负责人签名：厂（局）负责人签名：时间：自年月日时分开始动火工作于年月日时分结束。材料、工具已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全