病历质量监控考核试题及答案修改版

第一篇:病历质量监控考核试题及答案

病历质量监控考核试题

科室：

姓名：

得分：

一、填空题（每空2.5分）

1、非手术科室病历书写评价点有

①首次病程记录

内完成、内容齐全、有记录时间②病人入院

内有主治医师杳看

③病程记录反映、有分析判断及记录时间④转出（入）

2、非手术科室临床诊疗评价点有①诊疗计划体现

、有针对性②

支持诊断

③专科用药具有、无滥用药品现象④诊疗

3、手术科室病历书写评价点有

①大中手术术前有或授权的上级医师查房确认②患者知情告知要求明确、、有授权委托③术者在

规范完成手术记录

④麻醉师、符合规定、有记录

4、手术科室临床诊疗评价点有①择期手术术前②手术明确

③手术记录无并发症④血、尿常规化验

5、终末病历质量病案首页单项否决的项目有①未填写②传染病③血型书写

二、问答题（每题25分）

1、手术科室环节病历质量评价办法。

2、终末病历质量出院记录单项否决的项目有哪些？

病历质量监控考核试题答案

一、填空题

1、非手术科室病历书写评价点有

①首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间②病人入院48小时内有主治医师置行

③病程记录反映病程变化、有分析判断及记录时间④转出（入）有记录

2、非手术科室临床诊疗评价点有①诊疗计划体现个体化、有针对性②有辅检报告支持诊断

③专科用药具有针对性、无滥用药品现象④诊疗并发症

3、手术科室病历书写评价点有

①大中于术术演有科主任或授权的上级医师查房确认②患者知情告知要求明确、有签名、有授权委托

③术者在24小时内规范完成手术记录

④麻醉师术前、术后访视符合规定、有记录

4、手术科室临床诊疗评价点有①择期手术术的住院天数②手术适应症明确

③手术记录特殊治疗无并发症④血、尿常规化验及时

5、终末病历质量病案首页单项否决的项目有①医疗信息未填写②传染病漏报③血型书写错误

二、问答题

1、手术科室环节病历质量评价办法。

力85%的评价点为优点时，该份病历为优级：＜85%评价点为优点时，该份病历为良级：凡有一个*号

的评价点该份病历为良级；有3个*号的评价点，该份病历为劣级：有5个（含5个）以上劣点时，该份病

历为劣级，凡有#号的评价点，该份病历为劣级（也定为不合格病例）。

2、终末病历质量出院记录单项否决的项目有哪些？①缺出院（死亡）记录

②未按时完成出院（死亡）记录

③产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误

第二篇:病历质量培训试题及答案

病历书写规范测试题

姓名：科室：日期：分数：

一、单选题：

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）

A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发生发展及

预后E..文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（D）

A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作

及治疗措施

3、病历书写不正确的是（E）

A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中

C.接收记录由接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（A）

A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录•般可2-3天记录•次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊

意见应记录在病历中E.应记录各项检套结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B>A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术

中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名

6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（D）A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.

每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救次数计算

D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、舌h涂等方

法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，

语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（D）

A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时

9、问诊正确的是（D）

A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是

哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时

11.病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（B）A.主诉B.现病史C.既往史D.

个人史E.家族史

12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史

13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）

A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史

14、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程A.3天B.1天C.2天D.4天E.5天

15、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。A.每月B.两月一次

C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结

16、首次病程记录的时间要精确到（B）

A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻

17、有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后书写。A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻

18s科问会诊一般应在（B）小时内完成。

A.24B.48c.72D.10分钟19.知情同意书由（D）对患方告知并签字。A.主任、副主任医师B.主治

医师

C.住院医师D.具体实施医疗活动的医务人员20.患者因病无法签字时，应当由其（D）签字。A.父

母B.子女

C.兄弟姊妹D.授权的人员21.常规医嘱应在上午（C）点前开出。A.9:00B.10:00C.10:30D.11:00

22.开写医嘱时应在医嘱栏内（A）

A.顶格书写B.空一格书写C.空二格书写

23.临时医嘱是指有效时间在（D）小时以内的医嘱。A.8B.10仁12。.2424.重症急诊病人（B）

小时内完成医患沟通。A.1B.2C.3D.4

二、多选题

1.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、(ABCDE)。A.术中、术后可能出现的并发症B.手术

风险C.患方意见并签名D.经治医师E.术者签名

2.医疗告知的形式包括(ABCD)

A.口头告知B.书面告知C.公示告知D.电话告知3.以下操作可通过口头告知的是(AB)

A.肌内注射B.周围浅表静脉穿刺C.中心静脉置管D.气管插管4.以下操作通过书面告知的是

(ABCDE)A.腹腔穿刺术B.骨髓穿刺术C.腰椎穿刺术D.胸腔穿刺术E.输血

5.病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则(ABCD)A.主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧

性情况在后。B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后。C.本科的疾病在前，他科的疾病在后。D.复杂疾

病病因在前、症状在后。6.告知的要求:(ABCD)A.如实告知，充分告知B.通俗告知，明确告知C.及时

告知，书面告知D.尽量用医学术语自知7.病情告知的内容(ABCDE)

A.患者病情B.医疗措施及其理由

C.医疗风险D.有无其他可替代的治疗方法E.相关诊疗风险

8.定期医患沟通至少包括(ABCD)

A.门诊沟通B.入院沟通C.住院期间沟通D.出院沟通

9、下列哪些内容应另立专业书写(ABCE)

A.会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结

10、下列哪些手术应具术前讨论记录(ABCD)

A.胃大部切除B.胃癌手术C.食道癌手术D.患者病情较重难度大的手术

11、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义(ABCD)A.一级护理的病人B.危重病人C.病情

可能变化的病人D.当天术后的病人E.医院内感染的病人

12、现病史内容包括(ABCD)A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经

过及结果

D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业

13、使用人体植入物或特殊物品时，应记录(ABCD)

A.名称B.型号C.使用数量D.厂家E.地址

14、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括(ABCD)A.疾病的诊断B.疾病的治疗C.死亡原因D.死

亡诊断E.死亡时间

15、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（ABCDE）

A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检杳E.医师签名并填写U期16.问病史询问咳嗽

时应当注意询问（ABCDE）

A.性质B.发生与加剧的时间C.气候变化对症状的影响D.体位改变与咳嗽、咳痰的关系E.持续的时间。

17.向病史询问腹痛时应当注意（ABCDE）

A.部位、性质B.有无节律性、周期性和放射插C.缓解因素D.疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的

关系E.发生时间18.问病史询问胸痛时应当注意（ABCDE）

A.开始发作的时间B.部位、性质、程度C.持续时间、发作次数D.放射部位E.与活动关系，引起疼痛

的诱因及缓解方法。19.非生产性中毒者应注意:（ABCDE）A.中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无

可能被毒物沾染B.是否集体发病C.有无使用某种药物，药物的剂量和用法D.中毒前后心理状况和精神状

态E.中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等20.乳房查体时应当注意：（ABCDE）A.

两侧乳房和乳头的对称度

B.肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动C.局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮

样”改变

D.有无溃疡、分泌物（其性质），乳头有无凹陷和溢液

E.腋F及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。21.损伤部位应注意：（ABCDE）

A.伤口形状、大小、深度和污染程度B.伤口裸露组织的活力

C.有无活动出血及异物存留D.伤=1周围有无淤血、水肿和皮下积气E.受伤肢体的功能和血液循环情况

22.烧伤创面的检查应注意：（ABCDE】A.部位，有无水泡，水泡的特点

B.裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管

C.创面有无异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的特点D.焦痂的完整性，其下有无积脓、积

液

E.肉芽创面，其肉芽健康状况（清洁度、颜色、水肿等）：肉芽是否平整，有无凹陷性“坏死斑”等。

23.对于外科感染应注意观察：（ABCDE）

A.感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；

B.感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何C.伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捡发

D.区域淋巴结有无肿大和压痛E.行无全身感染的临床表现

三、判断题

1.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字时，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。

（1）

2.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签

署知情同意书，并及时记录。（1）

3.同一次住院期间多次需输血时，可只在第一次输血前签署输血治疗知情同意书。（1）4.如果每

次输注的血液类型、有无输血反应等，可不记录在病程记录中。（2）

5.试用期人员书写的医嘱，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核并签名。（1）6.对患者的一

切处置不一定均需开写遗嘱。（2）

7.每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达时间，因当具体到分钟。（1）

8.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危患者需要下达口头医嘱时。护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱.（1）9.治愈是指疾病症状减轻，功能有所恢复。（2）

10.入院记录、24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内

完成。（1）

11.对具有生命危险的患者的抢救，必须有抢救记录。（1）12.超医保范围用药应签写知情同意书。（1）

13.由于专业知识限制及技术水平的局限无法开展治疗的情况下，应劝告患者转诊。（1）14.若患者

拒绝签署意见，应当将告知经过记录在病历中，必要时请见证人签字。（1）15.重整的医嘱由原来下医嘱

的医师签字。（2）16.取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。（1）17.处方要

求字迹要清楚，不得涂改（涂改处需医师签字（1）

18.药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需耍超剂量使用时，应当注

明原因并再次签名。（1）

19.处方单除特殊情况外，〜般不注明临床诊断。（2）20.开具史方后的空白处画一斜线以示处方完

毕。［1）21.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有

效期最长不得超过5天。（2）

22.病危病例指病情危急，已经出现危及生命的情况，必须立即正确干预。（1）23.疑难病例指诊

断不清或治疗效果不佳的特殊病例，继续下去可能造成多器官功能异常危及生命或出现医疗纠纷。（1）24.

所有患者术前均应术前讨论。（1）25.对疑难重大手术应邀请麻醉医师参与讨论。（1）26.不是所有

死亡病例均讨论记录。（2）

27.各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代伴他人签名。（1）28.重症病例病情严重，

如不尽早正确干预就会进行性加重，出现危及生命情况。（1）

四、填空题

L交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年

龄、入院检体、入院诊断、诊疗经过、目前检体、目前知诊断、诊疗措施、注意事项、。

2.接班记录在复习病史和有关资料的基础上，重点询问相关症状和体征，力求简明扼要，避免过多

重复，着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。

3.由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资

格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。

4.每张处方不得超过5种药品。

6.处方药品剂量和数量一律用阿拉伯数字书写。

7.一般药品处方保存1年；毒性药品、第二类精神药品处方保存2年；麻好药品和第一类精神药品保

存3年

8.手术病例讨论应在术前（3）天内讨论。

9.首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院（8）小时内完成。

8.出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后（24）小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后

（7天）内完成。

9.抢救记录在抢救结束后（6）小时完成。

10.常规会诊（48）小时内完成，急会诊（10）分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

第三篇:病历质量监控管理制度

病历质量监控管理制度

一、病历书写基本要求

各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《浙江省病历书写规

范》、“浙江省住院病历质量检查评分表（2008版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

书写基本要求详见本院医疗核心制度之病历书写基本规范。

一、住院病历质控实行三级质控二级考核制度

（一）、考核日的

为进一步规范医疗服务行为，保障医疗安全，培养临床医务人员科学的思维方式，提高专业技术水平，

全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。

（二）、考核标准

以“浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表（2008版）”和“海盐县人民医院运行病历检查评

分表”为标准。病历质量管理委员会将根据质控检查的情况调整海盐县人民医院运行病历评分表的评分内

容和分值。

（三）、三级质控二级考核方法

1.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要

求做到：住院病历须按“浙江省住院病历质量检杳评分表（2008版）”的要求进行书写、质控。各级医师耍

结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修

改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处及以上，下级

医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控

小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到90%以上，无丙级病历。并抽查

本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本

中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60分出院归档病历的质控（要求：内科

系统住院时间＞7天，外科系统II类及以上手术，非本人书写的病历），并提交病历质控报告。

2.二级质控：为院级质控，主要由医教科组织落实执行，包括：（1）由院病历质控办每月对各科室上

月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10〜20%的归档病历，其中科室病历书写质

量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例

为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：由医教科组织相关人员

每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、苜次病程录、三级央师查房记录、危重病人病情记录、

手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床

治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修

改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。（3）定向监控：由医教科对各科室新进人员、低年资住院

医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

3.三级质控：由院长或业务副院K及有经验、责任心强的高级职称的医师及主要业务管理部门负贡人

组成。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审杳。

二,病历质控奖惩办法

（-）归档病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）

住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《浙江省海盐县人民医院住院病

历质量检查评分表（2008版）》作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：298分每份奖励

200元，296分每份奖励100元，入院录书写者：经治医师：主管医师：科主任奖励比例为2.5：2.5：2.5:

2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且V90分，每份扣200元；＞80分且W85

分，每份扣400元；＞75分且W80分，每份扣600元：W75分，每份扣1000元；入院录书写者：经治医

师：主管医师：科主任扣款比例为2.5:2.5：2.5：2.5。经二级质控复查，若评分分值与科室病历书写质量

考核自查分值误差23分或扣分理由二处以上不一致，每份扣病历质控者100元；经上级病历质控检查的病

历，若评分分值与院级质控分值误差23分，每份扣院级质控医师100元。住院病历每丢失1页扣200元,

丢失整份病历扣2000元。出院病历在7个工作日内未上交，每份每超1天，扣所在科室50元。下级医师

伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室1000

元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份出院归档病历质

控报告，延期聘任中级职称。（二）运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《海盐县人民医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照

此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。

（三）门急诊病历

门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：二48分，每份奖励50元：＞42.5分

且V45.0分，每份扣50元；＞40.0分

且W42.5分，每份扣100元；＞37.5分

且W40.0分，每份扣150元：W37.5分，每份扣200元：住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记

录的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。

第四篇:病历质量监控管理规定

病历质量管理

一、病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范（试行）》、《湖南省病历书写

规范》、《电子病历基本规范（试行）》、"中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012版）”的要求，

真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须

对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带

责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；

每月科内通报质控情况：每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本

科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检杳，督促归档病

历的返修、上交、统计、门档。一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发

现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室

门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，

特别是重视对病历内涵质量的审查。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并已病历竹写质量纳入科室质量考评内

容，进行量化管理。

5.病历归档管理

6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定

1.病历书写基本要求

1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历仿写应当使用中文，通用外文缩写和无正式,中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准说，语句通顺，标点正确。

4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，

应当经过本院注册的医务人员审阅、修

改并签名：进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定

后书写病历。

5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2.电子病历管理

1）严格按照卫计委关于《电子病历基本规范（试行）》的要求执行并制定相关电子病历管理细则。

2）住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案科统一管理，归档

后的电子病历采用电了•数据方式保存.

打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。

3）电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复实验，确保电子病历数据能够及时恢复。

当电子病历系统更新、升级时，应当选

保有数据的继承和使用。

4）电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。

三、病历质量控制管理流程

1.本院在读博士研究生进行总住院培训前，新进人员第二阶段轮科培训之前，必须到医务部进行病历

质量控制管理培训至少1个月。

2.严格执行三级质量控制:

1）.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。

要求做到：住院病历须按“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012版）”的要求进行书写、

质控。

各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后

要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3处

及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病

历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到90%以上，无丙级

病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质

量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成60份出院归档病历的质

控（要求：内科系统住院时间＞7天，外科系统U类及以上手术，非本人书写的病历），并提交病历质控报

告。

2）.二级质控：为院级质控，主要由医务部组织落实执行，包括：（1）由医务部质控办每月对各科室上

月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10〜20%的归档病历，其中科室病历书写质

量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例

为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：由医务部组织相关人员

每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级芸师查房记录、危重病人病情记录、

手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床

治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用）、辅助检查结果记录分析、各级医师修

改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。（3）定向监控：由医务部对各科室新进人员、低年资住院

医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

3）.三级质控：由院长或业务副院长牵头，医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行

一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

3.各种类型病历质控办法：

1）运行病历质量监控

运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时J.解临床、医技科室的质量情况，发

现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次

实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。

监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心

制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同

意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、

纠纷病人的管理等方面。

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检杳一次，随机抽杳不低于20%运行病历进行检杳，

严格按照H生部《病历书写基本规范（试行）》《湖南省病历书写规范》、“中南大学湘雅二医院住院病历质

量检查评分表（2012版）”的要求。对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行

组织整改。

当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。

各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的

病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科

室和科主任的绩效考核。

2）归档病历质量监控

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于20%出院病历和全部死亡

病历进行检查，严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》《湖南省病历书写规范》、“中南大学湘雅二

医院住院病历质量检查评分表（2012版）”的要求。

对有单项否决缺陷的不合格病历，需进行必要重新复核，复核后再下结论，对检查中发现的问题，逐

一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。

当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总结、分析、

评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。

医务科将对问题

严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理.，必要时对当事人进行

单独教育、培训、提出限期整改，将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

四、病历质量奖惩办法

（一）归档病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历〉住院病历及运行病历］住

院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《湖南省中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012

年版）》作为评分标准，经二级以上病历质控检查，若检查得分：298分每份奖励200元，N96分每

份奖励100元，入院录书写者：经治医师：主管医师：科主任奖励比例为

2.5:2.5:2.5：2.5。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣200

元；＞80分且W85分，每份扣500元；＞75分且W80分，每份扣600元：W75分,每份扣1000元：

入院录书写者：经治医师：主管医师：科主任扣款比例为2.5：2.5：25：2.5。经二级质控复查，若评分分

值与科室病历书写质量考核自查分值误差23分或扣分理由三处以上不一致，每份扣病历质控者100元:

经上级病历质控检查的病历，若评分分值与院级质控分值误差23分，每份扣院级质控医师100元。住

院病历每丢失1页扣200元，丢失整份病历扣2000元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室500

元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室200元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次

扣所在科室1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交60份

出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。

（二）运行病历

所有运行病历的检查，亦可按《中南大学二医院运行病历检查评分表》作为评分标准，专项检查参照

此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。

（三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若检查得分：248分，每份奖励50

元：＞42.5分且V45.0分，每份扣50元：＞40.0分且W42.5分，每份扣100元：＞37.5分且W

40.0分，每份扣150元；＜37.5

分，每份扣200元：住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣100元，扣款落实

至个人。

第五篇:病历质量监控管理制度

新晃县人民医院病历质量监控管理制度

一、病历质量书写要求：

1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》耍求书与门诊或住医病

历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历

书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在

病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，

必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去

复印。

2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历

书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须

对每•份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带

责任。主治医生:首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加

强本科室病历质量管理。

3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、

药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、

医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生

或值班医生书写的第•次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上•般病人（二级护理

以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原

字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均

必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情

严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

5、护理记录由护理部另行制订。

6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

二、病历质量检查奖惩规定

1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《湖南省住院病历质量检查评分标准》（2010

版），病历量化考核＞90分为合格病历，

2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚

当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

病历书写制度

一、病历书写的一般要求：？

（-）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标

点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。?

（-）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。？

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用

中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。?

（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。？

（六）日期和时间写作要规范，例如1989.7.30.4[SX（）20[]am[SX]]或5Pme?

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、

住院号及日期。？

（A）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。？

二、门诊病历书写要求：？

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、

既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或卬象及治疔处理意见等均需记载丁病历上，由医师签全名。？

（二）初诊必须系统检查体格，E寸隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面

检杳并记录。？

（三）重要检查化验结果应记入病历。？

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上'：同上”或“同前”。两次不能确诊应

提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。？

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，耍逐项填写。年龄

要写实足年龄，不准写“成”字。？

（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不

得开诊断书。？

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记

录力求详尽。？

（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。？

三、急诊病历书写要求：？原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：？

（-）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。?

（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。？

四、住院病历（完整病历）书写要求：？

（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。？

（-）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住

址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、

病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危

重病人可冼书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程

记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。？

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。

修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

五、入院记录书写要求：？

（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点

突出，简明扼要。?

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资

料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断右关的阳性及阴性资料必须具备。？

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：？

（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次

入院病历，住院医师书写再次入院记录。？

（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式

书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。?

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详

细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略.但如有新情况，应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，井置于再次入院记录之后。?

（五）再次入院病历和再次入院记录的日写内容及格式同住院病历和入院记录。？

七、表格式病历的书与要求与格式：?

（-）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。？

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师

填写。?

（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八、病历中其它记录的书写要求：？

（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包

括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计戈I,重危病人观察病情变化的注意事

项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和

特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断

的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每I〜2天记录一次，慢性患者可3天记

录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病

程记录或另附手术记录单。？

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责

记录在病程记录内。？

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院

记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的

病情转变及治疗过程、效果，出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师廿写，并同时抄写于

门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、

死亡原因。由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及

病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。？

（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

（七）住院医师病历书写要求:

1、每年至少书写住院病历60份：甲级病历率290%：

2、病历主要内容由本人记录书写，按《病历书写规范》执行；

3、第一年未取得执业执照的，应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名：

4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历，在病房连续时间

5、本人将所写病案号登记在下发的登记本上，每月5号前上交月相关资料到医教管理处汇总。

处方评价制度

1、处方的一般项目的书写必须齐全、规范，字迹清楚，不得涂改，若有修改，必须在修改处签名及注

明修改日期。

2、处方内容的书写必须符合“新晃县人民